入院病人病情评估表-及再评估表

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住院患者病情评估表

科室床号住院号________________

住院患者病情再评估表

床号： _____

上级医师查看患者：□及时 □不及时原因 __________________________________________

执行医嘱：□及时 □不及时原因输血：□及时

□不及时原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时

□不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否原因：

会诊：□否 □是会诊科室（□院内、□院外）

转科：□否 □是 _____________________ □转科、□转院 __________________________ 住院超30天原因分析：进一步的整改措施：□无

□有

评估等级：

□ 一般

□病重 □病危

护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理

□三级护理

评估医师签名 ______________ 级医师签名 ______________ 评估时间 ______________

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收

由普通病例转变成危重症病例：□否

□是原因：

病情变

化时

评估

获，努力就一定可以获得应有的回报）

医护对新入院病人评估表

姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿民族＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿

入院方式：步行、轮椅、平车卫生处理：沐浴、更衣、未处理

曾做过手术＿＿＿过敏药物或食物＿＿＿既往病史＿＿＿

主要病情（主诉、症状）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿心率及心律：正常快/慢/早搏/房颤/传导阻滞

呼吸；正常浅/深/气促/咳嗽/咳谈

神志；清醒模糊/嗜睡/谵妄/昏迷

营养：正常禁衾/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙上牙/下牙

饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他排泄：尿；正常失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛

大便：正常失禁/便秘/腹泻次/日/假肛/黑便

皮肤：正常脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒

褥疮：部位＿＿＿＿＿＿面积＿＿＿＿＿Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度

活动：正常能坐/轮椅活动/床上活动/卧床不起/截瘫（高/低）/偏瘫（左/右）睡眠：正常失眠/多梦/梦游/时间增多/时间减少/早醒

语言沟通：清楚听不懂/不表/障碍/聋/失语

感觉：正常视力模糊左、右失明左、右听力下降左、右

疼痛：部位＿＿＿＿性质＿＿＿＿持续时间＿＿＿＿

自理；自理/需要帮助/喂饭/个人卫生/上厕所/穿衣/完全依赖

认知：对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏

情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧

家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾

医疗费用：公费、自费、劳保、能支付，有困难

护理测量：T＿℃，P＿次/min，R＿次/min，BP＿＿kPa，W＿kg

专科情况：

医师：＿年＿月＿日

新版住院病人病情评估表.pdf

住院病人病情评估表

科室：床号：住院号：

一般资料姓名性别年龄职业民族

初步诊断入院时间

入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师

联络人电话与患者关系

态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾

基本情况评估病情简介：

过敏药物或食物：□无□有：

手术外伤史：□无□有：

个人特殊嗜好：□无□有：

家庭遗传及传染病史：□无□有：

大小便：□正常□异常：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：T P R BP体重阳性体征：□无□有：

重要辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无□有：

风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其它：□无□有：

其它不良后果及预后：

患者及家属注意事项：诊疗计划：

评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

收集资料时间：提供资料者签名

评估医师签名主治医师签名科主任签名

住院病人再评估表

科室：床号：姓名：性别年龄：住院号：

病情变化时评估由普通病例转变成危重病例：□否□是原因：

患者目前情况：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查：T P R BP体重

阳性体征：□无□有：

重要的辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无□有：

观察病情：□及时□不及时原因

危急值处理：□及时□不及时原因

调整治疗方案：□正确□不正确理由

上级医师查看病人：□及时□不及时原因

住院患者病情评估表

XX医院

住院患者病情评估表

姓名：年龄：科别：住院号：床号：

入院（入科）诊断：

出院（出科）诊断：

病情评估：

（1）简明扼要、突出反映病情变化的关键症状、体征、检查指标，填写内容应与病案记录相一致。

（2）评估范围：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

（3）患者入、出院评估必需填写，阶段评估据病情决定。

入院评估单

姓名：性别：年龄：床号：住院号：

诊断：

入院方式：○步行○轮椅○平车○扶入

一、生理评估

体温℃脉搏次∕分心率次∕分呼吸次∕分血压 mmHg 意识

二、安全评估

1护理并发症：○有○无

2心理安全：危险因素（○自伤○攻击行为○心理疾病○人际关系紧张○其他

3过敏史：○无○有

过敏源□药物□皮试阳性□过敏症状

□食物：种类

4.皮肤压疮○无○有部位面积

分期：○可疑深部组织损伤○Ⅰ期（皮肤完整）○Ⅰ期（皮肤完整）○II 期（真皮层损伤）○Ⅲ期（全层皮肤损伤）○Ⅳ期（全层组织损伤）○不能分期

Braden Scale评分：分压疮高危○是○否

（跌倒∕坠床史：○无○有25；超过1个医学诊断○无○有15；静脉治疗○无○有20

辅助行走：○无需○○使用拐杖，助行器15 ○扶靠家具行走30；步态：○正常，卧床休息不能移动○双下肢乏力10 ○残疾或功能障碍20 认知：○正常，能量力而行○认知障碍15

护士签名：日期：时间：

住院病人病情评估表

医院住院病人病情评估表

科室：床号：住院号：入院时间：

填表注意事项

1、本表适用于在我院住院的所有患者，患者入院时均须进行评估。

2、首次评估时间为：患者入院2小时内。

3、病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；其它，根据病情、用药变化随时评估。

4、压疮评分标准：①中危，每1周全面评估一次。②高危，每3天全面评估一次。③极高危，每天全面评估一次。④分值>14分停止评估。

5、压疮评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长，护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发生压疮时，按照《医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。

6、坠床/跌倒评分≥4分者属于高危人群，1-3分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估1次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止坠床/跌倒不良事件的发生；当发生坠床/跌倒不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。

7、管路评分≥13分属高危患者，每周评估1-3次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止管路滑脱不良事件的发生;当发生管路滑脱不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。