中山远大妇科可信赖病例问诊单

妇科经典病历归纳大全诊断为卵巢肿瘤？误诊了！是副脾！【一般资料】患者，女，46岁，G4P1。

【主诉】因“闭经5月，发现盆腔包块1天”而住院。

【现病史】患者平素月经基本规则，无月经周期、经期、经量改变及痛经，无腹痛、腹胀，无尿频、排便困难，无阴道不规则出血及进行性消瘦等。

住院前5月患者自然闭经，闭经后无明显不适。

住院前1天妇科普查发现盆腔包块，并且B超提示：子宫轮廓清，宫体后位，正常大小，子宫区光点分布均匀，子宫内膜厚0.22cm。

右卵巢偏小，回声实；左卵巢内见一个6.0cm×5.9cm×5.1cm稍低回声团块，内见几个暗区，内部及周边血流均探及。

盆腔内探查：子宫后方探及液性暗区约1.7cm。

故以“左附件混合性包块，质待查，卵巢肿瘤？”收住院，拟行手术治疗。

【查体】T：36.7摄氏度，P：78次/分、R：18次/分、Bp：118/76mmHg。

患者全身状况良好，发育正常，营养中等，神志清，查体合作，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈未见异常，心肺(-)，腹部平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部触诊无不适，无明显压痛，未及肝、脾或包块，移动性浊音（-)，肠鸣音正常。

初步诊断“盆腔积液”“卵巢肿瘤”“宫颈癌”“宫外孕”【辅助检查】血常规：WBC：6.1×10^9/L，Hb：122g/L，PLT：16.4×10^9/L；血沉：60mm/h；女性生殖激素常规：LH：31.29IU/L，FSH：75.35IU/1，PRL：9.84ug/L，E2：26.03pmol/L，T：0.58nmol/L，P：3.11nmol/1；血肿瘤标志物：AFP：2.67ug/L，CEA：1.56ug/L，FER：132.62ug/L，CA153：15.4KU/L，CA125：18.5KU/L，CA50：0.6KU/L，CA199：2.39KU/L。

进一步诊断“卵巢功能减退”“甲亢”“肝硬化”“血管瘤’【治疗经过】在完善手术前相关检查后，于2007年10月23日在全麻下行剖腹探查术。

祁阳县人民医院病历记录姓名：李凤滨科室：产科住院号：317236入院记录姓名：李凤滨性别：女年龄：28岁职业：经商婚姻：已婚民族：汉住址：祁阳县白水镇籍贯：湖南永州入院时间：2014-5-29 12:30 记录时间：2014-5-29 13:00供史者：患者本人可靠度：基本可靠主诉：发现右侧附件区包块2年。

现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。

之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。

既往史：平时身体健康。

否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。

预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。

血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。

无烟酒等特殊不良嗜好。

月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，LMP：2014-5-24 经量：多，中等。

量少；色暗红，无血块，无痛经。

婚育史：24岁结婚，G1P0。

丈夫30岁，体健。

家族史：父母均健在，体健。

兄妹各一，均健康。

否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

妇科会诊记录范文
日期：[填写日期] 地点：[填写地点]
会诊医师：[填写会诊医师姓名] 主诉：[填写患者主诉]
一、患者基本信息
姓名：[填写患者姓名] 年龄：[填写患者年龄] 性别：[填写患者性别] 婚育史：[填写患者婚育史]
二、现病史
[填写患者的现病史，包括症状表现、持续时间、伴随症状等]
三、既往史
[填写患者的既往史，包括手术史、疾病史、药物过敏史等]
四、体格检查
[填写患者的体格检查结果，包括一般情况、皮肤黏膜、心肺听诊、腹部触诊、妇科检查等]
五、辅助检查
[填写患者的辅助检查结果，包括化验结果、影像学检查结果等]
六、诊断结果
[根据患者的症状表现和辅助检查结果，给出初步诊断结果]
七、讨论与建议
[讨论患者的病情，包括可能的病因、治疗方案、注意事项等]
八、随访与复诊计划
[填写患者的随访与复诊计划，包括随访时间、复查项目等]
九、处方
[根据诊断结果，给出治疗方案和处方，包括药物名称、用法用量等]
十、注意事项
[根据患者的病情和治疗方案，给出患者需要注意的事项，包括饮食、生活方
式等]
十一、患者教育
[根据患者的病情和治疗方案，给予患者相关的健康教育，包括病因预防、生
活指导等]
十二、预后评估
[根据患者的病情和治疗方案，进行预后评估，包括治愈时间、预后良好等]
以上为本次妇科会诊的记录，供参考。

备注：本文档仅为范例，具体内容需根据患者的实际情况进行适当调整和填写。

妇产科病例8：先兆早产姓名：张爱玲性别：女年龄：27岁职业：职员主诉：停经33+2周，下腹坠胀一小时。

现病史：平素月经规则，LMP2006-12-01，EDC2007-09-08，现停经33+2周，今日工作较繁忙，自15时起时感下腹坠胀，伴少量阴道见红，无规则腹痛，无阴道流水，自觉胎动好，急诊入院待产。

停经早期经过顺利，无明显早孕反应，无高热皮疹史，无阴道流血保胎史，无放射线、有毒物质接触史，停经四月余感胎动至今，停经28+3周本院建卡，定期产检未见异常。

停经中晚期无血压升高、心慌胸闷及下肢水肿，饮食睡眠好，大小便正常。

过去史：平素体健。

无心肝肾肺疾病史，无糖尿病病史，无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

月经史：13岁6/30-37天，量中等，无痛经，白带正常。

生育史：0-0-0-0。

家族史：无家族性遗传性疾病史。

体格检查生命体征：T：37.0℃，P：80次/分，R：20次/分，BP: 120/80mmHg。

体重62kg。

一般情况：全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大。

心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，腹部膨隆，双下肢水肿阴性。

产科检查骨盆测量：髂前上棘间径23cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径8.5cm。

宫高31cm，腹围92cm，宫底剑脐之间，先露头，衔接定，胎心140次/分，胎膜未破，可扪及不规则宫缩，弱，阴道指检宫口未开，纸垫见少量暗红色血迹。

实验室检查及器械检查血常规：正常。

尿常规：正常。

大便常规：正常。

生化检查：正常。

B超：单胎，头位，双顶径8.4cm，股骨长6.2cm，羊水指数12.6cm，胎盘Ⅱ级，下缘位于胎头上方，脐带绕颈（0）可能，估计胎儿2200g左右。

胎心监护：9-10分，有不规则宫缩。

初产诊断：1.G1P0妊娠33+2周待产，左枕前12.先兆早产问题：1.简述该病人的诊断、诊断依据及鉴别诊断要点。

2.针对该病人应采用哪些治疗措施？3.何为早产临产？4.早产的常见原因。

中医问诊单感觉大家在网上问诊的时候对病情多言之不详，使判断缺乏足够的依据，以下是供大家参考的一个问诊单，最好能够按单填写。

(妇科疾病的问诊补充内容附在后面，请专门求诊妇科病的咨询者参考。

) 就算在这里得不到治疗，对读者诸君的学习也是很有帮助的( 1、一般情况(必填) : 姓名(在此处可免) *别: 年龄: 职业: 单位: : 家庭住址(省市) 婚姻情况: 身高: 体重: : : 发病经过和主要症状: (必填，越详细越好) 西医病名: 请选择下列部位身体状态(将所无状态删除)―― 脉(不知可不填) : 面:红，黄，白，黑，青眼:瞳仁色灰;白睛色青，色黄;有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑肿舌:肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有齿:齿痛，活动，耳:鸣，聋，痒，痛，流水，目:干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，口:苦，干，酸，无味，溃疡，流涎鼻:不通，流涕，不辨香臭，干，咽:干，痛，痒，吞咽困难胸:满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉裂纹，舌下筋脉曲张点，眼下色青，眼皮乳:胀，痛，增生，肿块，胁:胀，痛，热，凉，腹:胀，满，痛，硬，外阴:肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩心:烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快胃:胀，痛，满，酸，凉，热头:痛，晕，麻，木，昏，沉重手:凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，腰:酸，重，痛，胀，凉，热，腿:痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，膝:痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，足:痛，胀，麻，木，软，凉，热， 3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选)―― 饮:多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜食:多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻睡眠:多，少，失眠，多睡，多梦，易醒大便:干，湿，粘，便秘，失禁，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一日一次小便:多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少房事:有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，手淫，曾堕胎月经:先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛白带:有，无，多，少，白，黄，腥，臭经，漏泻次，一日数次，数回答身体经常有如下哪些症状―― 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕七情何者为重―― 喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸注意事项: 没有的病状的器官一定不要都照抄上放到病历中去～血压、心率。

妇产科问诊模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________婚姻状况：____________________________联系方式：____________________________主诉：主要症状或不适描述：____________________________持续时间：____________________________现病史：1.1 症状首次出现时间及背景：____________________________ 1.2 症状变化情况：____________________________1.3 伴随症状：____________________________1.4 自行采取的措施及效果：____________________________既往史：2.1 重大疾病史：____________________________2.2 手术史：____________________________2.3 过敏史：____________________________2.4 药物使用情况：____________________________月经史：3.1 初潮年龄：____________________________3.2 月经周期：____________________________3.3 经期天数：____________________________3.4 月经量及颜色：____________________________3.5 有无痛经及程度：____________________________3.6 最近一次月经日期：____________________________妊娠史：4.1 总妊娠次数：____________________________4.2 分娩次数：____________________________4.3 流产次数：____________________________4.4 目前是否怀孕：____________________________4.5 上次妊娠结局（分娩/流产）及时间：____________________________4.6 妊娠期间并发症：____________________________家族史：5.1 母亲健康状况：____________________________5.2 父亲健康状况：____________________________5.3 兄弟姐妹健康状况：____________________________ 5.4 子女健康状况：____________________________5.5 家族遗传性疾病：____________________________个人生活习惯：6.1 吸烟史：____________________________6.2 饮酒史：____________________________6.3 饮食习惯：____________________________6.4 运动频率：____________________________6.5 睡眠质量：____________________________体格检查：7.1 体温：____________________________7.2 血压：____________________________7.3 心率：____________________________7.4 呼吸频率：____________________________7.5 体重：____________________________7.6 身高：____________________________7.7 一般状态（精神、面色等）：____________________________ 7.8 腹部触诊：____________________________7.9 乳房检查：____________________________7.10 外阴检查：____________________________7.11 内阴检查：____________________________7.12 宫颈检查：____________________________7.13 子宫及附件检查：____________________________辅助检查：8.1 血常规结果：____________________________8.2 尿常规结果：____________________________8.3 B超检查结果：____________________________8.4 乙肝五项检查结果：____________________________8.5 HIV筛查结果：____________________________8.6 梅毒筛查结果：____________________________8.7 血型：____________________________8.8 其他特殊检查结果：____________________________初步诊断：9.1 主要诊断：____________________________9.2 次要诊断：____________________________9.3 待排除诊断：____________________________治疗建议：10.1 药物治疗方案：____________________________ 10.2 生活方式调整建议：____________________________ 10.3 物理治疗建议：____________________________ 10.4 手术治疗建议：____________________________ 10.5 随访计划：____________________________注意事项：11.1 日常生活注意事项：____________________________ 11.2 饮食建议：____________________________11.3 用药注意事项：____________________________ 11.4 应急处理指导：____________________________11.5 下次复诊时间：____________________________患者签名：____________________________日期：____________________________。

女，42岁，因月经量增多，经期延长5个月于2009年lO月2日人院。

患者平素月经规则、量中，每天用卫生巾2--4包，于5个月前出现经量增多，经期延长，每天用卫生巾6--8包，伴血块，持续10-15天干净，曾予自服“调经丸”“乌鸡百凤丸”等，无明显效果，近1个月觉有头晕，食欲差，无伴痛经，大小便正常。

既往史：平素体健。

月经史：月经13岁初潮，持续6-7天，周期28—32天。

Lmp2009-9-22，量中等，无痛经。

婚育史：28岁结婚，G3P1，人流2次，末次产12年前，上环10年。

查体：T36.5℃，P86次／分，R20次／分，BPll0／70mmHg妇科情况：外阴：经产式，发育正常阴道：畅宫颈：肥大，轻度粒状糜烂，触血。

宫体：中位，增大如3+月，稍硬，右后壁可扪及一鸡蛋大的结节状突起，无压痛。

附件：软，未及包块，无压痛辅助检查：WBC8.4×109/L，Hb6.2g/L。

讨论：（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？为需确诊该病人还需作哪些必要检查？（2）病人主要存在哪些护理问题（护理诊断）？（3）就病人现有的护理问题，应采取哪些护理措施？62岁，因绝经lO年，少量阴道流血1个月于2009年8月2日入院。

患者于lO年前绝经，近1个月出现阴道流血，量不多，每天换纸l-2次，近10天觉腰骶部疼痛，无伴阴道搔痒及阴道排液。

既往史：患“高血压病’’2年；不定期服“心痛定"、“复方降压片"治疗。

月经史：月经14岁初潮，持续5-6天，周期28—30天。

绝经10年，绝经后未用激素替代治疗。

婚育史：G6 P3，末次产于25年前，人流3次，子女健康。

家族史：否认有家族遗传性病史。

体格检查：T36．8℃，P 108次／分，R 18次／分，BPl58／102mmHg，发育正常，肥胖。

妇科情况：外阴：萎缩。

阴道：畅，粘膜萎缩宫颈：轻度糜烂，无触血、宫体：前位，稍大，质软，活动附件：未见异常讨论：（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？为需确诊该病人还需作哪些必要检查？（2）病人主要存在哪些护理问题（护理诊断）？（3）就病人现有的护理问题，应采取哪些护理措施？18岁，突发右下腹剧烈疼痛2小时于2009年11月28日入院。

问病卖药案例案例一：妇科病一年轻女性顾客面带愁容在柜台前努力的搜寻着，药师上前询问：“您好，请问需要什么？”顾客抬头，看了一眼身着白大褂的药师，目光停留在了药师的工作牌上。

药师似乎明白了什么，又问：“我能帮您什么吗？我是这里的药师。

”顾客非常不好意思的开口：“我想买些妇科药，可是不知道该买什么？”药师关切地问：“能把您的症状告诉我吗？我可以帮您判断该配什么药。

”顾客低下头为难的说：“我，我白带多，又痒……”顾客已难以表述下去。

“现在天气潮热，是妇科病的高发期，很多年轻女性因为工作忙压力大，一不小心就得了妇科病，这是难免的。

”“哦，是嘛。

”顾客似乎感觉找到了一位可以倾诉的私密朋友，长长的舒了口气，同时也抬头正视了药师。

“那你的白带成什么形状的？蛋清样？奶酪状？豆腐渣样？脓性、泡沫状？”药师认真的看着女顾客。

“好象豆腐渣一样，黄黄的，反正很多的。

”“很痒吗？有没时间段？比如在被窝里有没有特殊感觉？有没灼热感？”药师问。

“恩，在被窝里特别痒，是感觉里面热热的。

”顾客肯定的回答。

“你或者你的爱人有脚气吗？”药师进一步问。

“这和妇科病有关吗？”顾客不解的问。

“是的，有一定的相关性。

主要也是为了判断是外部感染还是体内湿气所造成？”“哦，我爱人有比较重的脚气，我也有点的。

”“这样啊，按你的症状我基本可以判断是念珠菌性阴道炎，就是大家俗称的霉菌性阴道炎。

”药师思考后回答。

“霉菌性？我怎么会得这种病？我一向很注意个人卫生的！而且又很规矩，怎么会这么严重？会不会搞错啊？”顾客激动的说。

“别紧张，听我说，这不是什么大病。

霉菌性阴道炎是一种很普通的妇科病，有很多女性朋友都经历过。

它的致病因素很多，如过长时间的滥用抗生素；过度的爱清洁，每天使用偏酸性的药水清洗；或者家里人有脚气，没有把内裤和袜子分开洗，或者混用洗脚盆和洗下身的盆子；还有内裤常没有经常在太阳底下暴晒等等；这些都可能造成霉菌性阴道炎。

只要对症下药，按疗程使用，并不难治的，所以你不用紧张哦。

妇科会诊记录范文示例谢邀会诊日期：[具体日期]会诊科室：妇科。

会诊医生：[医生姓名]患者信息：姓名：[患者姓名]年龄：[X]岁。

住院号：[住院编号]申请会诊科室：[相关科室，如内科等]申请会诊原因：患者因[主要疾病或症状，如腹痛]入院，目前怀疑与妇科疾病相关，特请妇科会诊协助诊断及治疗。

会诊情况：我到了患者的病房，看到患者躺在病床上，虽然看起来有点虚弱，但眼睛里透着那种想要赶紧好起来的劲儿。

我先跟患者打了个招呼：“姐/妹儿（根据患者年龄），我是妇科来会诊的医生，咱现在聊聊你的情况哈。

”一、现病史询问。

我就像唠家常一样开始问她：“你这个不舒服有多久啦？”患者回答说：“得有个[X]天了吧，大夫。

一开始就觉得肚子有点隐隐的疼，我也没太当回事儿，寻思可能吃坏东西了，可这几天越来越疼了。

”我接着问：“那这个疼有没有啥规律啊？比如说是不是来月经的时候更疼，还是一直就这么疼着，没个准儿呢？”她想了想告诉我：“我月经刚走没几天，跟月经好像没啥关系，就这么一直疼，有时候疼得轻点，有时候又突然加重了，就像有人在肚子里拧着劲儿似的。

”“那你最近白带咋样啊？有没有增多啊，颜色、气味有没有啥变化呢？”我继续追问。

患者有点不好意思地说：“大夫，你这么一说，我觉得白带好像是比以前多了些，有点发黄，还有点味儿，不像以前那样没味儿。

”“那你之前有没有得过妇科方面的病啊？像盆腔炎、宫颈炎啥的？”患者摇了摇头说：“没有，大夫，我身体一直还挺好的呢，很少生病，没想到这次肚子疼得这么厉害。

”二、既往史及家族史。

我又开始了解她的过去：“那你以前做过手术吗？不管是妇科的还是其他的。

”患者回答：“就小时候做过阑尾炎手术，别的就没有了。

”“那家里人有没有得妇科方面病的呢？比如说你妈妈或者姐妹啥的。

”她想了一会儿说：“我妈妈好像有点子宫肌瘤，不过她是年纪大了才查出来的，我这应该和她没关系吧？”我笑着说：“咱就是全面了解一下情况，你别担心哈。

”三、体格检查。

中国乡村医药·病例报告·子宫内膜小细胞癌1例舒莉戴蜜蜜陈琼钱益宇耿筱虹1 病历摘要患者女，49岁，因“月经紊乱6年，发热伴下腹痛一月余。

”于2018年10月10日收入我科。

患者入院前6年无诱因出现月经周期缩短，周期15～20天，经期延长至15天，伴痛经。

入院前一月余，患者因“发热伴下腹痛”至当地医院就诊，B超检查提示子宫内膜偏厚，予抗感染治疗及地屈孕酮片口服对症治疗，随后患者出现阴道流血，如月经量，持续约1周后自止。

患者经抗感染治疗后体温恢复正常，下腹疼痛无好转，遂于9月25日来我院就诊。

B超检查提示“子宫增大伴肌层回声改变，子宫前位三径118mm×91mm×138mm，内膜厚约23mm”。

分段诊刮病理回报：①宫颈管少量散碎的宫颈管黏膜伴鳞状上皮化生；②宫内见平滑肌组织及部分成片圆形细胞，灶区见坏死，需行免疫组化辅助诊断。

门诊拟“腹痛待查：盆腔炎性疾病？子宫腺肌病？子宫内膜病变待排”于10月10日收住我科。

患者自发病来精神软，食欲差，大小便正常，体重减轻约5kg。

月经史：12岁初潮，月经周期25天，经期5天，经量中等。

孕3产3，顺产3胎，已绝育。

既往史：7年前因“子宫内膜息肉”行子宫内膜息肉剔除术；无其他系统内外科病史，个人史及家族史无殊。

查体：生命体征平稳，腹部隆起如孕7个月，未见胃肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张，腹部轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性。

妇科检查：外阴阴性，阴道畅，宫颈肥大，轻度柱状上皮移位，举痛阳性，子宫前位，增大如孕7个月，质硬，压痛，活动欠佳，右附件区压痛，未触及明显包块，左附件区无殊。

实验室检查：PLT计数544×109/L，D-二聚体2.28μg/ml，乳酸脱氢酶1278U/L；糖类抗原12-5 118.40U/ml，人附睾蛋白4 120.80pmol/L，鳞状细胞癌相关抗原5.40ng/ml，余基本正常。

TCT示，见较多淋巴样细胞，淋巴造血系统疾病不除外，请结合临床和病理。

姓名：罗珊性别：女出生日期：1975年10月25日家庭地址：******* 过敏史：未发现
时间：2009年11月25日
主诉：停经38天
现病史：lmp：09.10.16 停经38天自测尿液妊娠试验（+）
既往史：体健
月经史：14 4-5/28-30 量中等痛经（+）末次月经：09.10.16
婚育史：1-0-2-1 末孕药流工具避孕
家族史：无特殊
体健：外阴：已婚式
阴道：畅，分泌物量中，乳白
宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
初步诊断：早孕
处理：B超（孕80天左右）
腹痛、出血随诊
陈**
09.12.25 病史同前lmp：09.10.16 停经68天阴道瘙痒尿妊（+）
PE:外阴：（-)
阴道：畅，分泌物量少，略黄
宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
白带Rt：细35% 三度 6：4 IMP:早孕
阴道炎
R/:克霉唑阴道片栓塞qd*7
B超
腹痛、出血随诊。

妇科完整病历
患者信息：
姓名：***
性别：女
年龄：34岁
籍贯：___
住址：祁阳县三口塘
职业：务农
婚姻：已婚
入院信息：
住院号：
入院日期：2014-10-14 10:00
记录日期：2014-10-14 12:00
主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。

循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。

消化系统：无反酸、喷嚏、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。

泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。

个人史：
出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。

家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。

否认冶游史。

心脏：在视诊下，我的心前区没有局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5cm，没有异常搏动点。

在触诊下，我的心尖搏动位置、范围同上，心前区没有抬举性冲动、震颤或摩擦感。

在叩诊下，我的心脏相对浊音界没有扩大。

祁阳县人民医院病历记录姓名：刘倩科室：产科住院号：317818入院记录姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县性别：女住址：祁阳县三口塘年龄：34岁入院日期：2014-10-14 10:00婚姻：已婚记录日期：2014-10-14 12:00职业：务农病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经增多2年余,加重3个月。

现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。

2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。

一般经行5-6天干净。

曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。

由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。

自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。

既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。

否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。

循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。

消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。

泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。

神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。