[三、护理记录单]
1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、 需监护的患者。
2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。
3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事 求是，不加主观分析判断。
4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。
[三、护理记录单]
5、使用医学术语，客观记录病情、护理措施及效 果，体现全程、连续、动态性。
2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确， 不主观臆断。
3、评分达到标准的，按要求进行上报及监控。
4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估， 并在病历中记录。
[五、粘贴单]
1、各类检查报告单按要求分类粘贴。 2、粘贴整齐、规范。
[六、转科交接单]
1、患者转科均应建立转科交接单。 2、转科交接单各项目书写齐全并工整，由接收 科室存档。 3、手术病人交接单由手术科室存档。
[一、体温单]
6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；呼 吸与脉搏重时，呼吸圈在脉搏外。
7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间 栏内；呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数 字，之间不连线；使用呼吸机患者的呼吸以“R”表 示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。
8、新入院患者当日应测T、P、 R、BP并记录，如为 下肢血压应当标注“L”,住院期间每周测血压一次。
[二、医嘱单]
1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下 封口，字迹清楚。
2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、 （－）记录在临时医嘱单和体温单上。
3、医嘱单完整无破损和缺页。
[二、医嘱单]
4、处理医嘱时做到先急后缓。
5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时， 在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实 补记，护士按规定签字。
