骶管封闭同意书

腰椎后路手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

腰椎管狭窄症 ( 英∶ Lumbar spinal stenosis syndrome，简称∶ LSSS ) 腰椎管因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛，即为腰椎管狭窄症。

腰椎间盘突出症，是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘外伤、妊娠、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。

腰椎滑脱症：正常人的腰椎排列整齐,如果由于先天或后天的原因,其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移,即为腰椎滑脱。

腰椎滑脱是腰腿痛的常见病因之一，分为真性滑脱和假性滑脱两种，真性滑脱系腰椎峡部不连引起，假性滑脱因小关节退变，韧带松弛等因素，导致腰椎序列异常。

退变性脊柱侧弯表现为脊柱三维畸形,多为脊柱非对称性退变的结果,临床特点为广泛的椎间盘退变、小关节增生、黄韧带肥厚和脊柱失稳.退变性脊柱侧弯的病程长,是一个缓慢的病变过程.随着社会老年人群的快速增长,退变性脊柱侧弯发病率明显增加。

马尾综合症(CaudaequinasyndromeCES)：马尾神经损害临床较为常见,大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄,压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。

是指构成马尾的多数神经受压而引起的一组症状。

主要为腰痛，下肢功能障碍或伴有二便障碍。

如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。

腰椎后路术式需要根据术中具体情况最后确定。

常见手术包括两大步骤：其一、神经及脊髓减压：方法：腰椎全椎板、半椎板、部分椎板切除减压，椎间开窗减压，小关节切除神经根减压，椎间盘切除减压等。

其二、腰脊柱功能重建：常用：腰椎椎间融合器置入，椎弓根钉内固定，棘突间弹性内固定手术等。

手术目的：解除神经压迫，重建腰椎结构，最大限度保留或重建腰椎功能。

根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ __________患者，经医生检查诊断为______________，应作根管治疗，现将手术中及手术后可能发生的不良反应及并发症告知您。

1、治疗时可能出现麻醉药物引起晕厥，过敏及麻醉意外，注射后产生血肿及注射后耳道出血，请予以理解及配合治疗。

2、失活神经时个别人可能会产生过敏反应或出现荨麻疹等，请及时到医院就诊。

3、根管治疗是治疗牙髓及牙根病变，保留患牙最彻底有效的（或者称为最好的）治疗方法，它是通过彻底清除存留在牙根中的残余坏死牙髓组织，达到保存患牙的目4、根管治疗前常须用药物作牙髓去痛处理，在封药过程中可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛，医生需要再次封药等问题，这属于治疗中的正常反应，请患者朋友一定要给予以理解和配合。

5、作牙髓去痛处理后，还须用器械去除根管中感染物质以及用药物彻底杀灭牙根中的细菌，并作特殊材料将根管封闭起来，以免以后炎症复发，这需要分次进行，所以根管治疗需要多次就诊才能完成（平均为4次，因个人对治疗用药的反应存在差异，有少数人需要更长的时间）。

6、去除牙根内感染物质以及堵塞牙根的时候，.可能产生局部肿胀，疼痛等症状(当然这是较为少见的）。

为此，患者应有一定心理准备，如出现上述症状请及时复诊并在医生的指导下对症治疗。

7、遇到极细小或弯曲的根管，根管治疗器械可能折断在根管中（多数情况下不影响治疗效果），经根管治疗的牙，由于无牙髓组织供给营养，脆性增加，有可能在治疗期间部份或全部折裂，这时医生会根据具体情况作出相应的处理。

如上述情况，请患者表示理解和配合。

8、为确保治疗质量，常需照片3张或更多。

9、经根管治疗后的牙，由于去除了牙髓组织，失去营养来源后而脆性增加，易于出现折裂，因此完成根管治疗的牙齿，最好及时进行全冠修复(即在患牙上做金属或烤瓷冠将其冠保护起来），尽量避免牙冠折裂（全冠修复另计费)。

腰椎间盘突出症手术知情同意书病人姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿住院号＿＿＿＿.于2010年＿＿月＿＿日在你院住院，诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿．经医生研究后提出可作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的优缺点、危险性和可能发生的问题等。

我们考虑以后，决定选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。

已被告知可能出现如下情况：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。

2．可能损伤邻近血管致出血性休克。

3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。

4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。

5．术中、术后生命体征异常波动。

6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。

7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。

8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。

9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。

10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。

术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。

11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。

12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。

13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。

14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。

15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。

16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。

17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。

18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。

19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

武威市第二人民医院精神疾病患者住院（封闭式）知情同意书-2病员经门诊检查初步诊断（见住院证）及监护人（或本人）提出申请后，需要住院治疗。

为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解，相互信任的医患关系。

我院特此告知病员及近亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：1.根据我国现行法律规定，医院不是病员住院期间的监护人，精神疾病患者住院期间，其法定监护人的法定监护责任并未发生转移，患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。

2.因为精神病人多不承认有病，出于治疗或安全角度有必要强制治疗或采取保护约束措施，这是正常的专科治疗过程。

3.医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案，医护人员将尽力为患者服务，努力达到最佳效果。

由于医学发展的局限性，精神药物治疗在产生作用的同时，也可能会出现一些药物副反应，由于已知或无法预见的原因无法保证结果和疗效，加之每个病员对药物的耐受性和敏感性不一，个体差异很大，在正常治疗期间，抗精神病药物及其他药物均有可能发生不良反应，有些甚至是不可预料或无法避免的严重副反应。

如：药物过敏、肌张力增高、震颤、静坐不能、粒细胞减少、体位性低血压、迟发性运动障碍或心血管、消化、泌尿、内分泌系统等不良反应，有些严重的不良反应可危及生命，在医疗常规治疗下可能出现此类问题，医院和医护人员无法完全预测，不承担由此引起的后果，监护人或有自制力的患者可向主管医生询问具体治疗方案和可能产生的不良反应。

4.患精神病的同时，病人可能同时还患有某种躯体疾病，甚至严重的躯体疾病，住院期间，躯体疾病有可能加重恶化，甚至出现意外（死亡）的风险。

5.在医护人员已尽到工作职责和合理的安全注意义务的情况下，病员仍有可能在精神症状的支配下，出现不可预料难以预防的突发性冲动、伤人、自伤、自杀、外跑、或被伤等意外事件。

6.医师根据病情需要提出陪护或转院时，监护人应配合做好患者的陪护或转院。

7.探视者不得将伤害性物品如利器、绳带、火种、塑料袋等带入病室，擅自带入而导致意外情况的发生要承担相应责任。

知情同意书
病人姓名＿＿性别＿＿年龄＿＿岁住院号＿＿床号＿＿
诊断：。

经医生研究后提出可做＿膝关节封闭治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。

我们考虑以后，决定选择此治疗。

已被告知可能出现如下情况：
１．治疗过程中出现呼吸意外。

２．血管、神经损伤的可能。

３．治疗后效果不满意的可能
４．感染。

５．治疗后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重。

以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作。

同意治疗。

对以上可能发生的问题能够谅解。

患者本人签字＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者委托人签字＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医师：
年月日。

航空工业襄阳医院
侧穹隆封闭术知情同意书
姓名：年龄：住址：
根据患者目前的病情，需进行经阴道侧穹隆穿刺封闭治疗。

本医师现针对患者病情，向患者说明该治疗的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1、可能发生下腹坠胀、疼痛、出血、感染等。

2、治疗相关药物所引起的不良反应，如头晕、恶心、呕吐、心悸等。

3、由于解剖变异或者患者耐受性差等客观原因不能完成诊疗操作。

4、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

医师签名：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），因患不孕症需行上述治疗。

医师已告知在此次治疗及后续的封闭治疗中均有可能发生以上叙述的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此治疗，本人愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出任何异议！
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：与患者关系：
年月日时分。

镇平县人民医院深静脉置管术知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：医生已告知我患有需要在麻醉下进行口临时性口长期性◊左侧◊右侧◊经颈内静脉◊经股静脉◊经锁骨下静脉导管植入术。

血管通路是进行血液净化治疗的必要条件。

深静脉插管术基本上是安全的，但也可能发生以下和其它无法预知的情况，患者或其被委托人如同意插管，请详细阅读本协议后签字。

手术潜在风险：1）麻醉意外。

2）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。

3）血管损伤：发生出血、假性动脉瘤、静脉狭窄、动静脉痿或误穿动脉。

局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏•弓I起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治。

4）穿刺部位局部血肿，皮下气肿。

5）心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。

6）周围组织、神经损伤、声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，睑裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等。

7）空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等。

8）血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等。

9）穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等, 出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等。

10）置管后血流速度不足，需二次手术调整导管位置，或穿刺及置管失败。

11）渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命。

12）导管折叠、折断、遗留、堵塞、狭窄、滑脱等。

13）上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

医生签名：上述情况已明知，同意深静脉置管术。

患者本人签名:或代理人签名: 或单位负责人签名:职务: 与患者关系: 工作单位：。

县中医医院封闭治疗知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要进行局部封闭治疗。

封闭疗法是一种治疗疼痛疾病的方法，封闭疗法的基本操作方法是：将局麻药和激素类药物的混合液注射于患处，达到消炎、镇痛、松解粘连等目的。

治疗潜在风险和对策医生告知我如下：局部封闭治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，甚至严重的过敏性休克而危及生命。

3．我理解此治疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）晕针，可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼花、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2）在治疗中，可能因患者的重要血管神经发生解剖学变异，在术中造成局部血肿、疼痛，肢体麻木功能障碍，损伤重要脏器，针刺胸部而发生气胸等。

3）可能出现感染的机率和风险增加，如：局部感染、皮肤组织坏死。

4）可能出现局部药物刺激的作用致组织及血管痉挛、栓塞及坏死，肌腱、跟腱等腱性组织变性、断裂。

5）可能出现“封闭治疗”后，疼痛不减轻，以及以后的2-3天，局部疼痛可能略有增加。

6）可能出现局部皮肤变白，肌肉轻度萎缩等副作用。

7）可能出现向心性肥胖、体形改变、皮肤多毛、痤疮、骨质疏松及女性患者出现男性特征（长胡子等）；8）可能使人体免疫力下降，伤口愈合速度减慢；可加重消化性溃疡，诱发高血压、精神病、股骨头坏死等；如患有严重的高血压、消化性溃疡、糖尿病、精神病等病人，封闭可能加重原有病情。

9）如果年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

叶城县中医(维医)医院
局部封闭治疗知情同意书
患者性别年龄身份证号码
科室门诊号住院号
初步诊断：
拟行操作名称
根据您的病情，您需要进行上述治疗。

该治疗是一种常规有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：
1．注射部位发生感染可能；
2．药物过敏可导致头晕、心律失常、恶心呕吐、甚至心跳骤停，如抢救无效，则有生命危险；
3. 药物反应局部疼痛加重，24～48小时可自行缓解。

4. 肾上腺皮质激素类药物有可能产生的不良反应：药物长期使用并发骨质疏松、肥胖、高血压、低血压、多毛、浮肿等；注射部位可能出现滞后性皮肤发白、轻度肌萎缩；注射部位痒、发红。

5. 局部封闭可能一次不能治愈。

6. 发生其他难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况。

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项治疗。

患者或法定监护人签名/联系地址及电话
经治医师签名：
日期：年月日时分。

骶管封闭协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：_____________鉴于甲方因_____________________（疾病名称）需要进行骶管封闭治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供该项治疗服务。

为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议。

第一条治疗内容1.1 乙方将为甲方提供骶管封闭治疗服务，包括但不限于药物注射、封闭操作及相关医疗操作。

1.2 乙方保证使用的药物和医疗设备符合国家相关法律法规的规定，且为甲方提供安全、有效的治疗。

第二条甲方权利与义务2.1 甲方有权了解治疗的详细信息，包括治疗方法、可能的风险及预期效果。

2.2 甲方应如实向乙方提供个人健康状况及既往病史，以确保治疗的安全性和有效性。

2.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成治疗，并按时支付相关费用。

第三条乙方权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况和治疗需要，调整治疗方案。

3.2 乙方应向甲方提供详细的治疗计划，并在治疗前充分告知甲方治疗可能带来的风险和不适。

3.3 乙方应确保治疗过程中严格遵守医疗操作规程，保障甲方的人身安全。

第四条风险与责任4.1 双方确认，任何医疗行为均存在一定的风险，乙方已向甲方充分说明治疗可能带来的风险。

4.2 甲方在接受治疗前，已充分了解并同意承担治疗过程中可能出现的风险。

4.3 若因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。

第五条保密条款5.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

5.2 甲方亦应保守在治疗过程中知悉的乙方的商业秘密和技术秘密。

第六条协议的变更与解除6.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

6.2 如遇不可抗力或其他不可归责于双方的原因导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。

术前诊断:先天性肛门闭锁拟行手术名称:肛门成形术患者因患者先天性肛门狭窄疾病,需行手术治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：_____________日期: 年月日时分手术谈话内容手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、手术中、手术后可能发生隐性疾患突发；2、可能发生大出血；3、因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官；4、可能无法一次性肛门成形术，需先行结肠造瘘，后需多次手术；5、术后肛门狭窄，大便失禁6、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，吻合口漏等；7、因以上原因等可能需要再次手术；8、各专科手术特有的并发症及不良后果等；___________________________________________________________________ 本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患先天性肛门狭窄疾病,在贵院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。

我选择手术治疗,且承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。

（签署意见:）患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分。

腰椎后路手术知情同意书(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--××医院腰椎后路手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

替代方案：①非手术疗法：优点：无创伤；缺点：病情易复发。

②单纯髓核摘除术：优点：创伤较小。

缺点：术后病情复发，腰痛难缓解。

③微创手术：优点：创伤小。

缺点：对椎体不稳难以处理，术后易复发等。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，（如手术前出现马尾综合症临床表现，手术后二便功能很难恢复），术后腰腿痛和麻木不能恢复或恢复不良。

术后下肢功能恢复不良（例如感觉、运动功能）至死亡。

2)手术后引流不畅或肌肉渗血，手术区域血肿形成，导致神经脊髓受压，出现相关神经症状，需要二期行血肿清除手术。

3)应用内固定器械时可能出现：①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出；④存在骨性融合后取出内固物可能。

4)如行椎弓根钉内固定，椎弓根螺钉位置不满意，出现神经根及马尾、脊髓症状；如单纯神经减压手术，而致复发、腰痛，需要二次手术；如实施棘突间弹性内固定，出现移位，棘突断裂、内固定失败等相关并发症；如行椎间融合器置入手术，椎间融合器移位、松动、脱出、融合失败出现相应后果。

5)进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、出现畸形或（和）椎间盘退变。

胃肠减压术知情同意书
注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

化疗知情同意书
腹腔穿刺术知情同意书
注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
气管插管、呼吸机辅助呼吸使用知情同意书
注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

放置胃肠管知情同意书
注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

有创检查/治疗知情同意书
2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

自行鼻饲告知书。

阿合奇县人民医院
使用保护性约束具知情同意书
尊敬的病员及家属您好：
您或您的家属正在住院接受治疗。

1、因病躁动不安；2、年龄较小者；3、年龄较大者；4、神志不清者；5、不能配合治疗和护理者；6、出现抽风或惊厥者；会给患者带来坠床、随意拔除各种管路的危险，严重者会影响患者的生命安全，给治疗和护理带来极大的困难。

为了避免意外事件的发生，得到及时有效的治疗和护理，我们从专业的角度出发，用柔软、宽度、松紧度合适的约束带给与保护性约束，以防止患者发生坠床，创伤，抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。

在使用约束具期间，护士经常观察约束部位的皮肤颜色，必要时会进行局部按摩，促进血液循环。

护士会将肢体处于功能位置，并保护患者安全和舒适。

但因病人躁动，会出现受约束部位皮肤发红、淤血、表皮擦伤等，请您或亲属理解和支持！当患者病情恢复，能配合治疗和护理时，我们会及时解除约束。

如果您有疑问，请找护士或护士长咨询。

责任护士签名
患者家属或监护人签名与患者关系
年月日
2014年4月修订
2014年4月执行
护理质量管理委员会。