真菌性鼻窦炎 ppt课件

非侵袭性真菌性鼻窦炎
真菌球
变应性真菌性鼻窦炎
发生于特应性体质病人 常伴有鼻息肉病、哮喘 组织学见结晶和大量 嗜酸性粒细胞
非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球
• 足分支菌病或曲霉病， 烟曲霉为最常见。 • 一种非进展性疾病，呈 慢性非侵袭性改变,常见于 中年和老年妇女， • 经常累及单个鼻窦，多见 于上颌窦，多窦累及很少见
以血管侵袭和组织坏死，急性中性粒 细胞浸润为主为特征
银环六亚甲基四胺染色。提示毛霉菌丝 ：大片没有分隔的；曲菌：菌丝不易弯 曲，薄且有分隔。
真菌的菌丝及孢子：
曲菌
菌丝细而规则，中间有隔，45o角的Y型分支，不易弯曲 孢子：圆形，卵圆形，直径约 5～10μm
毛霉菌：广泛无横隔的直角分支菌丝
临床表现：发热，乏力，面部疼痛和视力减退，若播散到眶 内，出现复视和视力丧失，进一步侵犯到中枢神经，出现头 痛，乏力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物，鼻甲和 鼻中隔上可见深色的痂皮，甚至中隔和腭部穿孔，突眼，眼 球活动障碍，某些神经体征出现（例偏瘫，面部坏死或鼻部 畸形等）提示预后较差 ；数小时至数天内发生死亡 。
细胞是主要的炎症细胞），没有组织侵犯
Bent JP III, Kuhn FA. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580–588
非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎
◆ 内科治疗：
•皮质激素：一线用药，能防止变应性真菌性鼻 窦炎复发
• Kuhn---强的松 40mg × 4d 30mg × 4d 20mg × 1m 0.2mg/kg × 4m
筛窦受累
蝶窦受累
额窦受累
非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球
▪ 全身免疫状态正常
▪ 与鼻窦局部解剖结构 异常有关 ▪ 真菌以寄生形式存在 于鼻窦内
非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球
◆ 诊断：
临床表现
症状：不明原因的（回缩）涕中带
血，头面部疼痛，单侧多见
体征：部分患者在中鼻道可见到
上颌窦内侧壁膨隆，脓性分泌物 ；部分患者鼻内镜检查未见阳性 体征
侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性
活检:作出正确诊断根据菌 丝判断真菌种类
一旦诊断明确且有组织侵犯，必须及早 开始治疗，外科尽可能清除病变的组织 和骨质，同时给予抗真菌治疗。成人慢 性真菌性鼻窦炎使用二性霉素B治疗总 剂量超过2g
手术+抗真菌治疗效果较好，长期随访达9年未见复发。预后比 急性侵袭性要好
急性或爆发性
早期CT：鼻窦黏膜增厚，通常没有气-液 平面（与非侵袭性相似）；晚期：骨质破 坏，有时也可以在片上不显现出来。MRI 对评价重要血管（包括颈动脉、海绵窦） 的早期改变和颅内侵犯有意义
急性爆发性真菌性鼻窦炎
诊断：活检组织的培养 或病理学检查
急性或爆发性
治疗：①立即切除所有坏死及无法存活的组 织，从而减少真菌的定植（Cold well-Luc、 ESS、颅面联合进路）；②根据疾病的严重程 度和患者的耐受性静脉给二性霉素B，0.8到 1.0mg/kg/d ，对于进展迅速的患者剂量可以 增加到1.5mg/kg/d ③ 积极控制酮症酸中毒； ④ 恢复免疫功能
急性爆发性真菌性鼻窦炎
死亡率高达50～100%；早期诊断和治疗，生存率80～82%
侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性
曲菌或丛霉菌
慢性或无痛性
AIDS，糖尿病，长期皮质类固 醇激素使用者
病程进展缓慢（>12周），主要累及 筛窦和蝶窦，其它鼻窦也有发生。是 一破坏鼻窦骨壁的慢性肉芽肿感染
组织学：大量菌丝聚集，骨坏死伴 有淋巴细胞，浆细胞，中性粒细胞 ，嗜酸性粒细胞和朗格罕氏细胞浸 润
与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态
分类
侵袭性真菌性鼻窦炎 急性或爆发性 慢性或无痛性
非侵袭性真菌性鼻窦炎 真菌球 变应性真菌性鼻窦炎
侵袭性真菌性鼻窦炎-急性或爆发性
急性或爆发性
毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌 以及犁头霉等；曲霉属包括烟曲 霉、黄曲霉和稻曲菌
免疫缺陷，免疫抑制剂使用、血液系统 恶性肿瘤、器官移植后等
■ 环境因素
外界环境：
湿热气候，长期接触土壤，花盆，家禽
局部环境：
• 鼻腔，鼻窦通气受阻 • 窦腔分泌物潴留，局部慢性炎症 • 同侧上列牙有病变 • 糖尿病酮症酸中毒
真菌性鼻窦炎的分型依据
根据组织受侵犯的临床表现和/或病理学特征
真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入并生长 在粘膜内、血管内或者骨壁破坏
真菌性鼻窦炎的病因（1）：
解剖因素 中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞， 黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，pH降低
--- 有利于真菌生长
真菌性鼻窦炎的病因（2）：
机体免疫力下降
糖尿病酮症酸中毒 抗肿瘤药物、放疗 长期应用激素 长期应用广谱抗生素 器官移植 HIV病人
真菌性鼻窦炎的病因（3）：
真菌性鼻窦炎
真菌的特征
孢子－－繁殖
菌丝－－生长状态
适宜环境 温热潮湿
杀灭真菌
3%碘酊 10%福尔马林 ( 8-20分
钟) 70℃高温30分钟
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎
◆ 检查
• 黏膜以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主； • 血清总IgE、周围血嗜酸性粒细胞数、血清嗜酸细胞阳
离子蛋白、血红细胞沉降率及C反应蛋白均升高； • 有报道血清中存在曲霉沉淀素，但通常为阴性
非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎
◆ 诊断
① 针对真菌的Ⅰ型变态反应 ② 常伴有鼻息肉 ③ 典型的CT表现 ④ 组织学或培养证实真菌存在 ⑤ 含有真菌成分的过敏性粘蛋白（嗜酸性粒
非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球
病理检查：在鼻窦内可 见与鼻窦黏膜分离的由灰 色包裹得很紧的菌丝组成 真菌球,泥土样外观 影像学：单窦发病，密度 不均匀钙化斑，腔内肉芽 肿，钙磷沉积，窦周粘膜 水肿增厚，窦壁硬化增厚
非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球
◆ 治疗：
• 窦口开放要充分，彻底清除鼻窦内的全部霉菌块,保证 鼻窦术后的充分引流和通气。 • 反复术腔冲洗（生理盐水，高渗盐水，碳酸氢钠液，碘 伏），以改变真菌赖以生存的环境。 • 抗生素×3天，鼻用激素（1-2月）， • 使用45°，70°镜检查术腔 • 治愈率90%以上。
• 发病机制不明确，IgE介导的变态反应是一重要因素 •男女发病比例相似
非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎
◆ 临床表现
• 长期的鼻塞，嗅觉减退或丧失，擤鼻有分泌物； • 几乎都伴有鼻息肉； • 对一种或多种真菌过敏，对非真菌过敏亦常见； • 可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受，但与过敏性支 气管肺曲霉病（ABPA）并存不常见。
① 鼻内镜手术：
清除真菌---变应性粘蛋白中的真菌抗原 清除不可逆性病理组织
建立鼻窦引流通道
② Caldwell-Luc 手术
③ 鼻内镜+ Caldwell-Luc
外科手术和内科治疗相结合能处理并发症，缓解鼻息肉引起 的症状以及延缓复发
真菌性上颌窦炎
术后上颌窦腔
真菌性筛窦炎
真霉菌性额窦炎
非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎
• 1981年Millar 等提出变应性真菌性鼻窦炎是烟曲霉的Ⅰ型
变态反应，病理类型与过敏性支气管肺曲霉病相似。故 称之为“过敏性曲霉菌鼻窦炎”
• 曲菌不是主要的病因菌，故改称为“变应性真菌性鼻窦
炎”
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
耳鼻咽喉科医院
真菌的查方法
直接镜检（涂片） 真菌培养 病理学检查
动物接种 免疫学和血清学检验 位点杂交法(ISH) 黑色素染色法(FMMS)
真菌性鼻窦炎的病原菌：
常见 曲霉菌 其他
毛霉菌 白色念株菌 孢子菌
• 鼻腔内喷雾剂
非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎
▪局部抗真菌治疗：疗效不明确，多主张局部冲洗
* 降低窦内真菌抗原数量，预防真菌复发 * 酮康唑和二性霉素B---报道最有效 * 最好有药敏试验结果
▪ 免疫治疗：减轻病理上的免疫反应 （特异性脱敏）
非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎
◆ 手术治疗 ：