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体检表

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附件1：

姓名年龄性别婚否民族

相片籍贯常住地址联系电话

既往病史(本

人如实填写)

五官科

裸眼

视力

右矫正

视力

右矫正

度数

右医师意见

签名

左左左

辨色力眼病

听力左耳米左耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦

面部咽喉

口腔唇腭齿

其它

外科身高公分体重公斤

医师意见

签名

淋巴脊柱

四肢关节

皮肤颈部

其它

内科

营养状况

医师意见血压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

云南省申请教师资格认定人员体检表

签名其它

签名

妇科检查

签名

胸部透视

签名

化验检查

体检结论

负责医生签字：

体检医院

意见

体检医院公章

年月日

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