集中式供水单位卫生现场笔录及监督意见模板(仅供参考)

附表1.集中式供水单位监督检查表（一）标准编码：☐☐☐☐☐☐附表1. 集中式供水单位监督检查表（二）（仅限市政供水单位填写）附表2. 二次供水单位监督检查表标准编码：☐☐☐☐☐☐附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（一）疾病预防控制机构基本信息标准编码：☐☐☐☐☐☐单位（公章）附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（二）生活饮用水水质指标检验能力填写说明：“是否计量认证指标”：是填1，否填0。

“能否检测”：可以检测填1，不能检测填0。

不能检测的项目还需要填“不能检测的原因”，各栏中是填1，否填0，缺少相关试剂一栏请填写具体试剂名称。

“合计”：不用填写，可自动计算结果。

21 / 5422 / 5423 / 5424 / 5425 / 5426 / 5427 / 5428 / 5429 / 5430 / 5431 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（三）生活饮用水水质检验方法填写说明：“使用方法”：本实验室使用的方法填1，不使用的方法填0，不可空项。

“存在问题”：是指在检验方法使用中存在的问题。

32 / 5433 / 5434 / 5435 / 5436 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（四）饮水水质检验实验室仪器、设备填写说明：单项检测设备数量超过1台时，分别填写“购置年代”、仪器品牌和“使用状况”，详见表例49 / 5450 / 5451 / 5452 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（五）饮水水质检验检验人员53 / 54填写说明：所属专业以最终学历计。

“合计”：不用填写，可自动计算结果。

54 / 54附表4 疾病预防控制机构水性疾病监测能力调查表一、人员配置请在表中相应的空格内填写本单位不同专业人员配置人数，所有空格内均不能空缺，没有的请填“0”。

二、疾病监测实验技术55 / 5456 / 54。

生活饮用水集中式供水单位卫生规范第一章总则第一条为加强生活饮用水集中式供水单位（以下简称集中式供水单位）的卫生监督管理，保证生活饮用水符合有关卫生要求，根据《生活饮用水卫生监督管理办法》制定本规范。

第二条本规范规定了集中式供水单位的水源选择与卫生防护，生活饮用水生产和污染事件报告处理、水质检验、从业人员等方面的卫生要求。

第三条城市集中式供水单位（含自建集中式供水单位）必须遵守本规范。

农村集中式供水单位可参照本规范执行。

第四条地方各级人民政府卫生行政部门在各自的职责范围内负责监督本规范的实施。

第二章水源选择和卫生防护第五条集中式供水单位应选择水质良好、水量充沛、便于防护的水源。

取水点应设在城市和工矿企业的上游。

第六条新建、改建、扩建集中式供水工程的水源选择，应根据城市远期和近期规划、历年来的水质、水文、水文地质、环境影响评价资料、取水点及附近地区的卫生状况和地方病等因素，从卫生、环保、水资源、技术等多方面进行综合评价，并经当地卫生行政部门水源水质监测和卫生学评价合格后，方可作为供水水源。

第七条供水水源水质应符合有关国家生活饮用水水源水质的规定。

当水质不符合国家生活饮用水水源水质规定时，不宜作为生活饮用水水源。

若限于条件需加以利用时，应采用相应的净化工艺进行处理，处理后的水质应符合规定，并取得当地卫生行政部门的批准。

第八条生活饮用水水源的保护区应按国家环境保护局、卫生部、建设部、水利部和地质矿产部颁发的《生活饮用水水源保护区污染防治管理规定》的要求，由环保、卫生、公安、城建、水利、地矿等部门共同划定生活饮用水水源保护区，报当地人民政府批准公布，供水单位应在防护地带设置固定的告示牌，落实相应的水源保护工作。

第九条经有关流域、区域、城市经济和社会发展规划所确定的跨地区的生活饮用水水源保护区和有关污染防治规划，各有关单位应严格执行，各负其责。

第十条地表水水源卫生防护必须遵守下列规定：一、取水点周围半径100米的水域内，严禁捕捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任何活动。

农村集中式供水单位检查总结范文一、背景介绍随着我国农村经济的快速发展，人民生活水平的提高，对农村集中式供水单位的要求也日益提高。

为了保障农村居民的安全用水需求，我县对农村集中式供水单位进行了一次全面检查。

本次检查旨在发现供水单位存在的问题，为解决问题提供有效的对策，提升农村供水工作质量。

二、检查内容及方法本次检查主要内容包括供水单位的设备设施、水源水质、供水能力、运行管理等方面。

检查方法主要采用实地调研、查阅档案和与供水单位负责人进行座谈相结合的方式。

三、检查结果1.设备设施方面供水单位的设备设施普遍较为落后，供水管网老化严重，漏水现象频繁，影响了供水能力。

部分供水单位的加压泵不完善，不能正常运转，需要更换或修缮。

2.水源水质方面供水单位的水源水质存在问题。

水源地周围存在农业活动，农药残留和化肥渗漏污染了水源，必须采取有效措施解决。

3.供水能力方面供水单位的供水能力不足，供水时间短，供水压力低，不能满足农村居民的正常用水需求。

特别是在旱季，供水压力更是明显不够，居民反映强烈。

4.运行管理方面供水单位的运行管理存在问题。

供水单位缺乏科学的运行管理制度，对设备设施的维护保养不够重视。

供水人员素质不高，不具备应急处置能力，不能及时有效地处理供水异常情况。

四、问题分析1.供水单位设备设施老化和维护不到位是导致供水能力不足的主要原因。

2.水源水质存在问题，与水源地周围农业活动密切相关。

需要加强对水源地的保护和治理工作。

3.供水能力不足主要与供水单位的供水设施和供水管网老化有关。

4.运行管理不规范，缺乏有效的管理措施和人员培训，导致供水单位无法及时处理供水异常情况。

五、对策建议1.设备设施方面加大对供水单位设备设施改造和维护的投入力度，尽快更换老化的供水管网，修复或更换不完善的加压泵。

建立健全设备设施管理制度，定期进行维护和检修。

2.水源水质方面加强对水源地的监测和治理工作，建立水源地保护区，防止农药和化肥对水源的污染。

现场笔录（参照）第 1 页共 1 页被检查人：泗洪县XX水厂，法定代表人：XXX，地址：泗洪县XXX，电话：12345678 检查机关：泗洪县卫生与计划生育委员会检查时间2014 年10 月19 日9 时00 分至10 时00 分检查地点：泗洪县XX水厂卫生监督员出示证件后检查，检查记录：1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

5、没有配备水净化设施、设备。

6、没有配备消毒设备、设施。

7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

8、没有本年度水质检测报告书。

9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。

被检查人签名：卫生监督员签名年月日年月日卫生行政执法文书编号：2011-2270卫生监督意见书（参照）被监督人泗洪县XX水厂法定代表人/负责人XXX地址泗洪县XXXX 联系电话XXXXXXXXX监督意见：针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：1、建立生活饮用水卫生管理制度。

2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

4、在水源防护地带设置固定的告示牌。

5、配备水净化设施、设备。

6、配备消毒设备、设施。

7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。

8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检测报告书。

9、必须取得集中式供水卫生许可证。

以下空白。

被监督人签收：泗洪县卫生与计划生育委员会。

生活饮用水集中式供水单位卫生规范第一章总则第一条为加强生活饮用水集中式供水单位（以下简称集中式供水单位）的卫生监督管理，保证生活饮用水符合有关卫生要求，根据《生活饮用水卫生监督管理办法》制定本规范。

第二条本规范规定了集中式供水单位的水源选择与卫生防护，生活饮用水生产和污染事件报告处理、水质检验、从业人员等方面的卫生要求。

第三条城市集中式供水单位（含自建集中式供水单位）必须遵守本规范。

农村集中式供水单位可参照本规范执行。

第四条地方各级人民政府卫生行政部门在各自的职责范围内负责监督本规范的实施。

第二章水源选择和卫生防护第五条集中式供水单位应选择水质良好、水量充沛、便于防护的水源。

取水点应设在城市和工矿企业的上游。

第六条新建、改建、扩建集中式供水工程的水源选择，应根据城市远期和近期规划、历年来的水质、水文、水文地质、环境影响评价资料、取水点及附近地区的卫生状况和地方病等因素，从卫生、环保、水资源、技术等多方面进行综合评价，并经当地卫生行政部门水源水质监测和卫生学评价合格后，方可作为供水水源。

第七条供水水源水质应符合有关国家生活饮用水水源水质的规定。

当水质不符合国家生活饮用水水源水质规定时，不宜作为生活饮用水水源。

若限于条件需加以利用时，应采用相应的净化工艺进行处理，处理后的水质应符合规定，并取得当地卫生行政部门的批准。

第八条生活饮用水水源的保护区应按国家环境保护局、卫生部、建设部、水利部和地质矿产部颁发的《生活饮用水水源保护区污染防治管理规定》的要求，由环保、卫生、公安、城建、水利、地矿等部门共同划定生活饮用水水源保护区，报当地人民政府批准公布，供水单位应在防护地带设置固定的告示牌，落实相应的水源保护工作。

第九条经有关流域、区域、城市经济和社会发展规划所确定的跨地区的生活饮用水水源保护区和有关污染防治规划，各有关单位应严格执行，各负其责。

第十条地表水水源卫生防护必须遵守下列规定：一、取水点周围半径100米的水域内，严禁捕捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任何活动。

生活饮用水集中式供水单位卫生规范第一章总则第一条为加强生活饮用水集中式供水单位(以下简称集中式供水单位)的卫生监督管理，保证生活饮用水符合有关卫生规范，根据《生活饮用水卫生监督管理办法》，制定本规范。

第二条本规范规定了集中式供水单位的水源选择与卫生防护，生活饮用水生产和污染事件报告处理、水质检验、从业人员等方面的卫生要求。

第三条城市集中式供水单位(含自建集中式供水单位)必须遵守本规范。

农村集中式供水单位可参照本规范执行。

第四条地方各级人民政府卫生行政部门在各自的职责范围内负责监督本规范的实施。

第二章水源选择和卫生防护第五条集中式供水单位应选择水质良好、水量充沛、便于防护的水源。

取水点应设在城市和工矿企业的上游。

第六条新建、改建、扩建集中式供水工程的水源选择，应根据城市远期和近期规划、历年来的水质、水文、水文地质、环境影响评价资料、取水点及附近地区的卫生状况和地方病等因素，从卫生、环保、水资源、技术等多方面进行综合评价，并经当地卫生行政部门水源水质监测和卫生学评价合格后，方可作为供水水源。

第七条供水水源水质应符合有关国家生活饮用水水源水质的规定。

当水质不符合国家生活饮用水水源水质规定时，不宜作为生活饮用水水源。

若限于条件需加以利用时，应采用相应的净化工艺进行处理，处理后的水质应符合规定，并取得当地卫生行政部门的批准。

第八条生活饮用水水源的保护区应按国家环境保护局、卫生部、建设部、水利部和地质矿产部颁发的《生活饮用水水源保护区污染防治管理规定》的要求，由环保、卫生、公安、城建、水利、地矿等部门共同划定生活饮用水水源保护区，报当地人民政府批准公布，供水单位应在防护地带设置固定的告示牌，落实相应的水源保护工作。

第九条经有关流域、区域、城市经济和社会发展规划所确定的跨地区的生活饮用水水源保护区和有关污染防治规划，各有关单位应严格执行，各负其责。

第十条地表水水源卫生防护必须遵守下列规定：一、取水点周围半径100米的水域内，严禁捕捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任何活动。

生活饮用水集中式供水单位卫生规范第一章总则第一条为加强生活饮用水集中式供水单位(以下简称集中式供水单位)的卫生监督管理，保证生活饮用水符合有关卫生规范，根据《生活饮用水卫生监督管理办法》，制定本规范。

第二条本规范规定了集中式供水单位的水源选择与卫生防护，生活饮用水生产和污染事件报告处理、水质检验、从业人员等方面的卫生要求。

第三条城市集中式供水单位(含自建集中式供水单位)必须遵守本规范。

农村集中式供水单位可参照本规范执行。

第四条地方各级人民政府卫生行政部门在各自的职责范围内负责监督本规范的实施。

第二章水源选择和卫生防护第五条集中式供水单位应选择水质良好、水量充沛、便于防护的水源。

取水点应设在城市和工矿企业的上游。

第六条新建、改建、扩建集中式供水工程的水源选择，应根据城市远期和近期规划、历年来的水质、水文、水文地质、环境影响评价资料、取水点及附近地区的卫生状况和地方病等因素，从卫生、环保、水资源、技术等多方面进行综合评价，并经当地卫生行政部门水源水质监测和卫生学评价合格后，方可作为供水水源。

第七条供水水源水质应符合有关国家生活饮用水水源水质的规定。

当水质不符合国家生活饮用水水源水质规定时，不宜作为生活饮用水水源。

若限于条件需加以利用时，应采用相应的净化工艺进行处理，处理后的水质应符合规定，并取得当地卫生行政部门的批准。

第八条生活饮用水水源的保护区应按国家环境保护局、卫生部、建设部、水利部和地质矿产部颁发的《生活饮用水水源保护区污染防治管理规定》的要求，由环保、卫生、公安、城建、水利、地矿等部门共同划定生活饮用水水源保护区，报当地人民政府批准公布，供水单位应在防护地带设置固定的告示牌，落实相应的水源保护工作。

第九条经有关流域、区域、城市经济和社会发展规划所确定的跨地区的生活饮用水水源保护区和有关污染防治规划，各有关单位应严格执行，各负其责。

第十条地表水水源卫生防护必须遵守下列规定：一、取水点周围半径100米的水域内，严禁捕捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任何活动。

____年农村集中式供水单位检查总结范文一、引言本次农村集中式供水单位检查是为了加强对农村供水单位的监督管理，确保农村居民的饮水安全。

通过对各农村集中式供水单位的检查，发现了一些问题，并提出了相应的整改措施，以期能够提高农村供水单位的管理水平和服务质量，确保农村居民的基本用水需求得到满足。

二、检查内容本次检查主要包括以下几个方面：1. 供水设施情况：检查供水设施的数量、规模、运行状况等，判断是否能够满足农村居民的生活用水需求。

2. 水质安全情况：对供水单位的水质进行抽检，判断水质是否符合国家标准，是否存在水质污染隐患。

3. 运行管理情况：检查供水单位的管理制度、操作规范等，评估供水单位的管理水平和运行管理能力。

4. 服务态度情况：了解供水单位的服务态度和居民对供水单位的满意度，收集居民的投诉意见和建议。

三、检查结果经过对各农村集中式供水单位的检查，我们得出了以下结论：1. 供水设施建设不完善：部分农村集中式供水单位存在供水设施建设不完善的问题，包括供水管道老化、泄漏严重、供水能力不足等情况，导致农村居民的用水困难。

2. 水质存在隐患：部分供水单位抽检水质不合格，存在水质污染问题，尤其是部分深井水源存在重金属超标情况，对居民的健康构成了一定的风险。

3. 运行管理不规范：部分供水单位的运行管理存在不规范的现象，包括管理制度不完善、操作规范不落实等，影响了供水单位的正常运行和服务质量。

4. 服务态度有待提高：部分供水单位的服务态度不够热情，对居民的问题回应不及时，居民对供水单位的满意度较低，需加强服务意识和能力提升。

四、整改措施针对以上问题，我们提出了以下整改措施：1. 提升供水设施建设水平：加大对农村供水设施的投入，加强对供水管道的维护和修复，提高供水设施的稳定性和供水能力。

2. 加强水质监控管理：建立健全水质监测体系，定期对供水单位的水源进行抽检，确保供水单位的水质达标，及时发现和处理水质污染问题。

单位集中式供水卫生制度一、生活饮用水卫生管理制度(集中式供水)1、遵守有关生活饮用水卫生管理的法律、法规、标准和规范。

做好生活饮用水的卫生管理工作。

2、按照国家规定办理饮用水卫生许可证，每年复核一次，四年有效期满前六个月向有关部门提出申请换发新证。

3、有领导专管并配有专职或兼职卫生管理人员；4、饮用水设施符合卫生标准，所用材料、涂料必须无毒、无异味，不得影响水质卫生，其材料应有涉及饮用水卫生安全产品的有效卫生许可批文。

5、新、改、扩建的供水工程项目必须取得经卫生行政部门预防性卫生监督____合格后开具的证明(意见)书。

新建的水处理设备、设施、管网投产前，以及设备、设施、管网修复后，严格冲洗、消毒，经水质卫生检测合格后方可正式供水。

6、供管水从业人员上岗前必须进行健康检查，取得健康合格证并经卫生知识培训才能上岗，每年进行一次健康检查，若患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎(甲肝、戊肝)、活动性肺结核、化脓性皮肤病或健康带菌者，不得从事管水、清洗等工作岗位。

7、饮用水设施周围环境及水泵房整洁，排水条件良好，设施运转正常。

水泵房外门必须上锁，由专人负责保管钥匙，保证安全性。

每天对饮用水设施进行两次巡查，有记录备查，并做好环境清洁。

8、对可能发生污染事故的环节制定安全防范措施及应急预案，若发生与生活饮用水污染有关的突发公共卫生事件，应立即采取应急措施并以最快的方式报告当地卫生、建设主管部门。

9、生产区门岗和安全保卫制度健全，禁止无闲杂人员出入生产区。

10、供水设施设备在维修、改造时，首先索要新设备的卫生许可批件，保证水质的安全卫生。

设备维修、改造后，必须清洗消毒，消毒完毕后，水质由具备法定资格的检测机构检测，符合《生活饮用水卫生规范》规定的标准方可饮用。

11、一旦发现饮用水水质有异常改变，不得隐瞒水质异常情况，应立即报告区级卫生监督部门和供水行政部门，防止介水传染的流行。

12、水处理剂和消毒剂的投加和贮存处应通风良好，防腐、防潮，备有安全防范和事故的应急处理设施，并有防止污染的措施。

卫生监督询问笔录内容
卫生监督询问笔录是指卫生监督部门对相关单位或个人进行卫
生监督检查时所记录的询问内容。

在进行卫生监督检查时，监督部
门会对相关单位或个人进行询问，以了解其在卫生管理方面的情况，以及是否存在违规行为。

询问笔录通常包括以下内容：
1. 被询问者的基本信息，包括姓名、单位（个人）名称、职务
等基本信息。

2. 询问的时间和地点，记录询问发生的具体时间和地点，以便
日后核实和查阅。

3. 询问的内容，记录具体的询问问题和被询问者的回答，包括
卫生管理制度、卫生设施设备、食品安全管理、职业卫生保护等方
面的内容。

4. 监督人员信息，记录参与询问的监督人员的姓名、职务等信息。

5. 被询问者的意见和声明，记录被询问者对相关问题的回应和
意见，以及对监督行为的态度和声明。

在记录卫生监督询问笔录时，需要做到客观、真实、准确，不得有遗漏和虚假。

同时，监督部门在询问过程中也需要遵守相关法律法规，尊重被询问者的合法权益，确保询问过程的合法性和公正性。

总之，卫生监督询问笔录是卫生监督部门在进行监督检查时的重要记录，对于保障卫生安全、规范管理具有重要意义。

希望我的回答能够帮助到你。

当事人：（地址：联系电话：法定代表人/负责人姓名：性别：民族：职务：）检查机关：XXX卫生局
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
卫生监督员出示证件后检查，检查记录：
XXX卫生局卫生监督员XX和XX（执法证件号码：XX、XX）来到XX医院，出示执法证件，说明来意，并在该院院长XX的陪同下，对该院执业情况进行现场检查，情况如下：
1.该院持有XX卫生局核发的《医疗机构执业许可证》，法定代表人：；地址：；有效期限自年月日至年月日；为非营利性医疗机构。

核准有内科、普通外科、妇科、儿科及医学影像科等诊疗科目。

（详见《医疗机构执业许可证》复印件）
2.该院持有XX卫生局核发的《放射诊疗许可证》。

3.该院持有XX卫生局核发的《母婴保健技术服务执业许可证》。

4.现场检查该院科室挂牌设置情况：
5.现场在该院药房抽查X年X月X日至X月X日的《XX处方笺》共X份。

6.现场在该院X楼X科抽查XX（住院号：XX）等X名患者的运行病历共X 份。

在该院病案室抽查XX（住院号：）等X名患者的住院病历共X份。

7.现场从该院在岗人员、人流手术登记本、处方及病历中抽查XX等X名医师，XX等X名护士的相关执业资质，该院均能现场提供上述X名医疗卫生技术人员的执业资质证件（详见《医疗机构人员登记表》）。

8.现场复印了XX的《XX》共X份，并加盖“XX医院”印章。

9.现场使用《证据先行登记保存决定书》调取XX共X份。

（以下空白）。

生活饮用水集中式供水单位卫生规范第一章总则第一条为加强生活饮用水集中式供水单位(以下简称集中式供水单位)的卫生监督管理，确保饮用水符合有关卫生规范，根据《生活饮用水卫生监督管理办法》，制定本规范。

第二条本规范规定了集中式供水单位的水源选择与卫生防护，生活饮用水生产和污染事件处理、水质检验、从业人员等方面的卫生要求。

第三条城市集中式供水单位(含自建集中式供水单位)必须遵守本规范。

农村集中式供水参照本规范执行。

第四条地方各级人民政府卫生行政部门在各自的职责范围内负责监督本规范的实施。

第二章水源选择和卫生防护第五条集中式供水单位应选择水质良好、水量充沛、便于防护的水源。

取水点应设在城市和工矿企业的上游。

第六条新建、改建、扩建集中式供水工程的水源选择，应根据城市远期和近期规划、历年来的水质、水文、水文地质、环境影响评价资料、取水点及附近地区的卫生状况和地方病等因素，从卫生、环保、水资源、技术等多方面进行综合评价，并经当地卫生行政部门水源水质监测和卫生学评价合格后，方可作为供水水源。

第七条供水水源水质应符合有关国家生活饮用水水源水质的规定。

当水质不符合国家生活饮用水水源水质规定时，不宜作为生活饮用水水源。

若限于条件需加以利用时，应采用相应的净化工艺进行处理，处理后的水质应符合规定，并取得当地卫生行政部门的批准。

第八条生活饮用水水源的保护区应按国家环境保护局、卫生部、建设部、水利部和地质矿产部颁发的《生活饮用水水源保护区污染防治管理规定》的要求，由环保、卫生、公安、城建、水利、地矿等部门共同划定生活饮用水水源保护区，报当地人民政府批准公布，供水单位应在防护地带设置固定的告示牌、落实相应的水源保护工作。

第九条经有关流域、区域、城市经济和社会发展规划所确定的跨地区的生活饮用水水源保护区和有关污染防治规划，各有关单位应严格执行，各负其责。

第十条地表水水源卫生防护必须遵守下列规定：取水点周围半径100米的水域内，严禁捕捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任何活动。

自来水厂现场检查笔录第一篇：自来水厂现场检查笔录卫生行政执法文书现场检查笔录被检查人：地址：性别住址年龄民族职务身份证号联系电话检查机关：东河卫生监督站检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生检查员出示行政执法证（类别：卫生，编号：、）后检查，检查记录：在该自来水厂人员：陪同下，南陵县卫生局卫生检查员进行了检查：结果：1、你自来水厂以（河水、其它）为给水水源的集中式给水（）。

2、在取水点上游（）米至下游（）米的水域内（有、无）工业废水和生活污水排入河内。

3、（有、无）将取水点上游1000米以外的一定范围河段划为水源保护区。

4、（有、无）设明显的范围标志和注意事项及告示牌。

5、（有、无）建立饮用水卫生管理制度。

6、水厂（有、无）消毒设拖，消毒剂的投加量（能、不能）满足水质要求。

7、该自来水厂（有、无）水质检验室，（有、无）仪器、设备和检验人员。

8、直接从事供、管水的人员：、、。

9、从业人员（有、无）进行健康检查，（有、无）取得体检合格证明上岗工作。

10、该自来水厂（有、无）办理供水卫生许可证，期限年月日至年月日被检查人签名：卫生检查员签名年月日****年**月**日中华人民共和国卫生部制定第二篇：现场(检查)笔录现场（检查）笔录共页第页被调（检）查人姓名：年龄：职业：住址：调（检）查单位名称：地址：被询问人姓名：性别：年龄：调（检）查时间：年月日时调（检）查地点：调（检）查人员姓名：执法证件名称：记录人：执法证件名称：检查内容：调（检）查记录：被调（检）查人签名或盖章：被调查人拒签事由：调（检）查人签名或盖章：见证人签名或盖章并注明其身份。

职务：分至时分执法证件号：执法证件号：年（可续页）月日说明：现场检查和制作现场检查笔录的要求：现场检查笔录的正文部分，除按照常规的要求制作外，对下列关系量罚的事项应当做到：（1）对当事人的资格、身份（如是否有法定的许可证、营业执照）要进行记录。

（2）对正在现场进行作业的人数或者涉及的人员（如使用的未成年人），要进行清点，并询问、记录有关情况。

附表1临沂市农村生活饮用水集中式供水单位卫生监督检查表供水单位名称：供水单位地址：法人（负责人）：经营管理负责人：联系电话：传真：单位性质：集体供水类型（单选）：☐镇级公共供水单位√☐村级公共供水单位一、单位基本情况1．水源类型：2. 从业人员总数：3．直接供管水人员数（应持健康合格证明人数）其中，制水人员数：检验人员数：4．日供水量（立方米/日）：供水范围（km2）：供水人口（万人）：5．水处理工艺流程简图：二、卫生管理措施（在所选项前面的☐处打Ö）1．是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作：☐√有☐无2．是否建立生活饮用水卫生管理制度：☐√是☐否3．取水点周围水源卫生防护措施：√☐有，主要措施有：防护栏和警示牌☐无4．取水点防护范围内污染源：☐有，主要污染源有：√☐无5．生产区和单独设立的泵站、沉淀池及清水池的外围是否保持良好的卫生状况：☐√是☐否6．直接供管水人员健康合格证明：实际持有效健康证明 1 人。

7．直接供管水人员卫生知识培训情况：实际培训合格 1 人。

8. 健康相关产品卫生许可批件情况：输配水设备使用 1 种，其中，索取有效批件的有 1 种；饮用水消毒设备使用1种，其中，索取有效批件的有 1 种；水化学处理剂使用 1 种，其中，饮用水消毒剂 1 种。

索取有效批件的水化学处理剂有种，其中，饮用水消毒剂有 1 种。

9．是否配备了满足净水工艺要求的水净化设备、设施：☐√是，净化设施、设备：☐√正常使用或运转☐未使用或不能正常运转水净化工艺（可多选）：☐混凝沉淀☐√过滤☐其他（请注明）☐否10．是否具有消毒措施：☐√有，实施情况：☐√正常使用或运转☐未使用或不能正常运转消毒方式：☐消毒设备自动投加☐√人工投加☐设备+人工投加投加消毒剂：☐液氯☐√漂白粉☐二氧化氯☐臭氧☐氯胺☐次氯酸钠☐其他（请注明）☐无11．是否建立消毒卫生管理制度及操作规程：☐√是☐否12．是否建立健全水质检验制度，定期对水源水、出厂水进行水质检验：☐是☐√否13. 是否设立水质检验室：☐是，检验室建设情况：☐有专业检验人员，人☐有仪器设备，能做哪些项目的检验：日常自检开展哪些项目：☐√否14．单位无检验能力或不能自检的项目是否委托有资质的检验机构定期进行水质日常检验：☐√是☐否15.水质检验项目和频率：☐√符合《村镇供水单位资质标准》（SL 308-2004）要求☐不符合《村镇供水单位资质标准》（SL 308-2004）要求，请说明：三．生活饮用水水质情况1. 生活饮用水是否符合国家生活饮用水卫生标准（部分指标可按标准中表4执行）（本年度水质检测结果）：☐√是☐否，不合格指标有：四、检查结果（在所选项前面打Ö，可多选）：1 √.下达卫生监督意见书2.给予卫生行政处罚五、卫生许可1．是否达到准予卫生许可的条件：☐√是☐否检查者：检查日期：审核人：。