兰州市药品经营许可证变更审批表 (2)

《药品经营许可证》（批发）变更申请审批表编号：企业名称 许可证号 主要负责人 联系电话 变更联系人联系电话联系地址变更事项原核准内容变更后内容变更原因设区市局 意见省局食品药品监管部门审批意见审核意见行政服务中心主任审批意见个人简历表申请企业：（盖章）填报日期：年月日个人基本情况姓名性别民族出生日期学历学位专业职务专业技术职称分管工作身份证号码执业资格资格证书编号健康状联系电话况是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形专业学习及工作经历毕（结、肄）业或职起止年月院校及系、专业或工作单位务备注：本人对本表信息确认，并签名：注：申请人对所提交材料的真实性负法律责任。

药品批发企业异地设置仓库申请表企业名称经营范围许可证号GSP认证证书号主要负责人联系电话联系人联系电话联系地址拟设置仓库地址面积拟设置仓库基本情况备注：应对拟设置仓库地址、各功能库区面积，周边环境，设施设备的配置及验证，人员配备，计算机系统，质量管理体系文件的修订等情况进行综述药品批发企业异地设置仓库设施设备情况表填报单位：（盖章）填报日期: 年月日辅助办公用房辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库（平方米）仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积运输用车辆和设备运输用车辆仓库空调配置情况温湿度自动监测设备情况普通运输车（辆）冷链车（辆）1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

药品批发企业异地设置仓库人员情况表填报单位：填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业资格技术职称备注注：填报仓库负责人，质量管理人员、收货、验收、养护人员。

药品经营许可证变更许可登记事项申请表
许可事项：经营方式增加经营范围地址仓储地址企业法定代表人负责人
消减经营范围
登记事项：企业名称经济性质
药品经营企业变更质量负责人所需提交材料：
1、质量负责人任命书
2、质量负责人相关资质证明复印件（身份证、学历证、执业药师证、不再岗证明、劳动合同）
3、所有页面需加盖企业公章，办理人签字和手印，所有复印件须注明此件与原件一致。

变更企业负责人所需提交材料：
1、企业负责人任命书
2、负责人相关证件复印件(身份证、学历证、劳动合同) 4、所有页面需加盖企业公章，办理人签字和手印，所有复印件须注明此件与原件一致。

连锁总部、连锁门店的法人必须是同一个人，必须是执业药师，对已经开办的连锁门店的法人不是执业药师的话可以承诺，但暂不开办法人不是执业药师的连锁门店。

《药品经营许可证变更申请表》
注：1、只填登记事项变更项目，登记事项未变更的不填 2、有关项目填写空间不够，可另加加盖公章的附页
企业名称
原登记内容
申请变更内容 注册地址
原登记内容
申请变更内容 法定代表人
原登记内容
申请变更内容 企业负责人
原登记内容
申请变更内容 质量负责人
原登记内容
申请变更内容 经营范围
原登记内容
申请变更内容
仓库地址
原登记内容
申请变更内容
改变
新增
审批意见
经办人
年 月 日
零售企业盖章
年 月 日
处室负责人
年 月 日
变更申请提交文件、资料目录
序号文件资料页数备注。

换发药品经营许可证申请审查表
申请单位名称（公章）：
经营方式：
原《药品经营许可证》证号：
填报日期：年月日
***食品药品监督管理局制
填报说明
一、申请人申请前应当阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

二、申请人应在提出换证申请时，填写本表报所在辖区食品药品监管部门核查。

三、内容填写应准确、完整，不得涂改。

四、申请人应对其填报内容、提供文件（证件）的真实性承担责任。

五、申请人提交的文件、证件等资料复印件应当使用A4纸。

六、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。

七、本表可直接到远程监管GSP管理系统的公告中下载后填报。

表1：
药品零售（连锁）企业基本情况
表2：药品零售（连锁）企业现场审查报告
表3：
审批意见
附件4：
药品经营企业换证情况汇总表
8
9。

《药品经营许可证事项变更》经营范围变更提供
（正面1）
受理编号：号变更《药品经营许可证》现场评审表
企业名称：
填报日期：2011年月日
受理部门：
受理日期：2011年月日
（反面1）
填报讲明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情形填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。

2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督治理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督治理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督治理局备案。

3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督治理局各一份。

4、本表中有*号的项为换证企业填写。

5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

表一
更
后
企
业
差
不
多
情
形
（
反
面
2）
续
表
一
（正面3）
表二
现场审查情形
新（增、减）设施、设备名目
声明
***食品药品监督治理局：
本人在申请办理事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：
1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；
2、所提供的资料完全与实际相符合；
3、若有提供虚假文件、数据或其他欺诈行为，愿承担相应的法律责任。

年月日。

药品经营许可证（GSP认证证书）变更申请表本单位申请变更:□药品经营许可证（编号：______________________ ）（盖章）HSP认证证书（编号：____________________________ ）填表说明：在需申请变更证书前□内打“V”，申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”;申受理编号：《药品经营许可证》换证申请表②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。

申请人签名：_________________ 日期：____________企业名称：_____________________________________________________________ 注册地址：_____________________________________________________________ 联系人：________________________________ 联系电话：____________________ 联系地址：______________________________ 办公电话：____________________ 邮政编码：______________________________ 填表时间: _____________________广东省阳东县食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况法定代表人（企业负责人）签字：年月日药品零售企业换证审核意见《药品经营许可证》、《GSP认证证书》补发申请表填表说明:1、在需申请补发证照前的“□”内打; 2、证书编号应填写准确、完整；3、企业法人的非法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GSP认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。

药品经营许可证》、《GSP 认证证书》注销申请表填表说明:1、在需申请注销证照前的“□”内打“/;2、证书编号应填写准确、完整;企业法定代表人简历表企业负责人简历表企业质量负责人简历表受理编号:企业处方审核人员简历表药品零售企业筹建申请表申请人签名（盖章）：日期：拟办企业名称：_________________________________________________________ 联系人：__________________________________ 联系电话：__________________ 联系地址：________________________________ 办公电话：__________________ 邮政编码：_________________________________ 填表时间: __________________广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况药品零售企业筹建审核意见受理编号:药品零售企业验收申请表拟办企业名称：拟注册地址：联系人：联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业验收申请基本情况药品零售企业验收审核意见营业场所（仓库）设施设备一览表阳东县保健食品经营企业卫生许可证申请表申报单位_________________________________ 申请事项：□新证□换证□复核阳东县食品药品监督管理局制申请单位保证书本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。

药品经营许可证变更许可登记事项申请表
许可事项：经营方式增加经营范围地址仓储地址企业法定代表人负责人
消减经营范围
登记事项：企业名称经济性质
药品经营企业变更质量负责人所需提交材料：
1、质量负责人任命书
2、质量负责人相关资质证明复印件（身份证、学历证、执业药师证、不再岗证明、劳动合同）
3、所有页面需加盖企业公章，办理人签字和手印，所有复印件须注明此件与原件一致。

变更企业负责人所需提交材料：
1、企业负责人任命书
2、负责人相关证件复印件(身份证、学历证、劳动合同) 4、所有页面需加盖企业公章，办理人签字和手印，所有复印件须注明此件与原件一致。

连锁总部、连锁门店的法人必须是同一个人，必须是执业药师，对已经开办的连锁门店的法人不是执业药师的话可以承诺，但暂不开办法人不是执业药师的连锁门店。

药品经营许可证变更
申请表
填表单位: (盖章) 填表日期: 年月日
填表说明
一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；
四、变更所附材料名称分别按照要求填写，缺一不可；
五、本表一式二份（所附材料一份）。

市食品药品监督管理局一份、申请企业一份；
六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。

《药品经营许可证》（零售）变更申请表填报企业：（盖章）填表说明：“企业盖章、签字”一栏，由企业加盖公章；企业为公司、非公司企业法人、非公司外资企业、农民专业合作社由法定代表人签字，合伙企业由执行事务合伙人（含委派代表）签字，个人独资企业由投资人签字；若为分支机构的，则由其隶属企业盖章，隶属企业的签字人同上。

药品经营许可证变更（零售）提交材料规范【1】变更名称的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；4、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

【2】变更经营方式的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录（若为连锁总部分支机构申请的，需由连锁总部法定代表人签署意见并加盖总部公章）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

【3】变更经营范围的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录；4、依法经过资格认定的药学专业技术人员的执业资格或职称证明、聘书、药师备案凭证或执业药师注册证的复印件；5、企业仓储设施、设备目录；6、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；7、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

【4】变更注册地址的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、变更后的注册地址的平面布局图及房屋产权或使用权证明（营业场所产权或者使用权证明：经营场所为自有的，提交房屋产权证明；经营场地为租赁的，提交出租方房屋产权证明和房屋租赁合同；无法提交有效产权证明的场所，经营者可凭各区人民政府、街道办事处、居委会、社区工作站、园区管委会（工业园区、科技园区）、市场开办管理单位、物业管理公司等单位或部门出具同意在该场所从事经营活动的《场所使用证明》）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

药房许可证项目变更资料目录
（正面1）
受理编号：号变更《药品经营许可证》现场评审表
企业名称：
申请人：
填报日期：2011年月日
受理部门：
受理日期：2011年月日
（反面1）
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。

2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。

3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督管理局各一份。

4、本表中有*号的项为换证企业填写。

5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

表一
变更后企业基本情况（反面2）
续表一
（正面3）
表二
现场审查情况
新（增、减）设施、设备目录
声明
***食品药品监督管理局：
本人在申请办理事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：
1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；
2、所提供的资料完全与实际相符合；
3、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应
的法律责任。

声明人：（签字）
年月日。

《药品经营许可证》换证审批表
XX大药店换证材料初审转呈单
注：1.此表由区县局使用微机制作、填写（签字、盖章除外），对照标准进行审查，符合标准的，在审查结果栏中注明“符合要求”，根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容，但要符合许可标准要求。

2.此表应置于换证材料第二页。

受理编号：鲁（淄）号换发药品零售许可证
申
请
表
企业名称：（盖章）
填报日期：年月日
淄博市食品药品监督管理局制
填报说明
1、申请单位填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、填写内容应准确、完整，不得涂改。

3、人员明细填写不下可另加附页。

4、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况
（须注明“与原件相同”）、微机打印件应加盖企业公章。

企业负责人员和质量管理人员情况表
企业验收养护人员情况表
注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

申报材料真实性保证声明
受理情况表
注：此表由审查人使用微机制作、填写（签字、盖章除外），根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容。

药品零售企业换证检查评定表
单位名称：
注：此表由现场检查组负责填写。