疤痕妊娠2011-9-25

剖宫产疤痕妊娠
生秀杰
2011-9-25
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概 念
• 剖宫产疤痕妊娠（cesarean scar
pregnancy,CSP）指胚胎着床的部位是子宫下
段的前壁，原来剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入
瘢痕处生长，简称瘢痕妊娠。
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• 本病缺乏明显症状，主要靠超声诊断 • 孕早期常被误诊或在人工流产时大出血休克 • 中孕期常发生子宫自发破裂 • 剖宫产瘢痕妊娠是一种病理妊娠 • 是异位妊娠的一种特殊类型 • 是剖宫产的一个远期并发症
• 临床和超声医生对本病的认识和重视
• 其它：IUD的减少,缝合技术
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发生机制
导致CPS的机制目前还不清楚，但需具备3个条件：
• 胚胎着床位臵低，绒毛组织种植在子宫前壁下 段，原剖宫产瘢痕处 • 剖宫产瘢痕有解剖缺陷，使得绒毛组织能够从 宫腔进入肌层（创伤学说） • 伴有胎盘植入
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• 子宫下段肌层比其它部位肌层薄 • 疤痕使局部组织弹性受损，收缩能力差 • 损伤造成局部血管迂曲、充盈，易致出血
广医三院近2年20例患者均采用综合治疗方法：
14例以UAE为主的综合治疗
• • • UAE+MTX UAE+MTX+清宫术 1例UAE+MTX+清宫术+开腹疤痕局部切除（2 周后因大出血）
4例MTX+清宫术（超声下）
1例MTX+宫腔镜手术 1例MTX+开腹疤痕局部病灶切除
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紧急情况下（大出血）的处理流程：
胱破裂。
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临床症状和体征
• 妇查：子宫增大、软，或增大不明显；可能
于子宫偏一侧有突起。峡部膨大或不明显，
宫颈多无异常或着色；有阴道出血者宫颈可
膨大，或堵塞血块。
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CSP分型：
目前将其分为2种类型
• I型：绒毛种植在瘢痕处并不断向宫壁发展，在孕
早期就可能出现子宫穿孔、破裂、出血。此种类
型一旦诊断应尽快终止妊娠
生育要求。
• 保守治疗为主：无论药物治疗或是子宫动脉栓塞
后，是否行刮宫术，应依据子宫前壁瘢痕水平、
肌层的完整性等具体情况决定。
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选择治疗方式
• 妊娠物与膀胱之间的肌层菲薄，甚已达到膀胱-子
宫之间或已凸向膀胱者，刮宫则为绝对禁忌，如 可行应在超声引导或腹腔镜监视下。 • 子宫瘢痕妊娠物清除术及瘢痕修补术，是较安全 有效的方法之一，可避免再CPS； • 对无生育要求或在紧急情况下大出血，为抢救生 命方行子宫全切术。
•
• • • •
生命体征、静脉通道、血流量、休克。
子宫收缩药物 局部压迫止血 单纯钳夹宫颈（3、6、9、12点），90度旋转宫颈 双侧子宫动脉栓塞止血
•
无子宫动脉栓塞条件，开腹局部切除病灶，或子宫 切除
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• 刮宫有大出血的危险，甚至切除子宫。子宫动 脉栓塞安全有效，但需有关科室的密切配合。 药物保守治疗有效，但不肯定，并且治疗周期
• 超声：妊娠囊在宫腔下段，但周围没有丰富的血
流，峡部肌层正常，多伴宫颈口扩张。
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鉴别诊断
滋养细胞疾病
• 病史：不一定有剖宫产史
• 症状体征：可有不规则出血和腹痛
• 超声：包块位于子宫任何部位，与瘢痕无关，包
块周围血流异常丰富
• 血HCG水平异常增高
• 或其它部位见到转移灶
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处理
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选择治疗方式
Eur J Obstet Gynecol ,2011, 10.10
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宫腔镜清除病灶与MTX治疗：HCG下降，包块吸收时间
Fertility and Sterility Vol. 93, No. 6, April 2010 42
group A：(D&C) (11 patients ） group B：systemic MTX (17 patients） group C：and UAE and local MTX (38 patients）
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临床症状和体征
• 早期：无典型的临床表现。1/3无症状，1/3为阴 道出血，1/3为腹部不适或下腹隐痛。超声偶尔发
现CSP，若超声未能诊断，而行人流术，常表现为
难以控制的大出血。
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临床症状和体征
• 中期:可表现为切口瘢痕局部疼痛或轻压痛，当发 生子宫破裂时伴有突发的剧烈腹痛、晕厥、腹腔
内出血的症状体征、胎心消失。部分可表现为膀
随访应至β-HCG正常及包块消失。
• 一般情况下血β-HCG恢复正常较包块吸收快。 Seow报告为21～188天，而包块消失的时间可长至 1年。 • 治愈后做好避孕十分重要；如需生育者，应至少
间隔1～2年再妊娠。
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UAE combined with local MTX in caesarean scar pregnancy BJOG 2010;117:990–996.
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8例宫腔镜，13例动脉栓塞+宫腔镜，术中出血差异明显
44 Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 18, No 1, 2011
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病灶切除术
• • • 开Байду номын сангаас行病灶切除术 经阴道病灶切除术 腹腔镜下病灶切除术
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动脉栓塞术
• 动脉栓塞+局部用药
•
动脉栓塞+清宫术
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•
• • •
盛京医院报道45例，MTX50mg/m2，单次肌注
一周后 超声检测下行清宫术 术后以Foley导尿管局部压迫，24-48小时取出 结果42例成功，3例失败后行动脉栓塞治疗
• II型：绒毛种植在疤痕处并向宫腔生长
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超声检查
• 超声检查简单方便，广泛采用，其敏感度超过85%
• CPS早期诊断非常重要，但早期诊断困难。B超是
确诊本症最直观、简捷的方法，是诊断CSP的最常
用方法，重点注意子宫前壁峡部
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超声诊断的标准
• 宫腔内和宫颈管内无妊娠囊 • 妊娠囊或混合性包块位于子宫颈狭部前壁 • 膀胱和妊娠囊之间肌层菲薄 • 妊娠囊或包块周围的子宫肌壁不连续 • 妊娠囊或包块周围有高流低阻血流
者。超声引导下抽空妊娠囊内液体，在囊内注入
MTX，直接杀胚
优点：①浓度高，作用强；②剂量小，疗程短
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联合其他药物治疗
• 10％氯化钾：囊内注射。 • 高渗糖：50%GS10～20ml囊内注射。 • 米非司酮：50～100mg，bid，每2～3天检查βHCG，根据β-HCG下降程度逐渐减少药量，直至 β-HCG恢复正常。 上述药物单独使用或联合应用、多途径使用。
呈紫蓝色，在剖宫产瘢痕处可见向外突出病灶。
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其他检查方法
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其他检查方法
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血HCG测定
• 正常升高，或较同期正常妊娠水平低，甚或很低 • 可用于判断CSP严重程度和选择治疗方案 • 治疗后疗效观察及随诊指标 • 与滋养细胞疾病进行鉴别
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病理组织学检查
瘢痕内见绒毛组织
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鉴别诊断
宫颈妊娠 • 病史：不一定有剖宫产史； • 症状体征：可有不规则出血，宫颈着色明显，宫 颈多膨大； • 超声：妊娠囊位于宫颈内口下方的颈管内，颈管 增粗、膨大，子宫下段肌层结构正常；妊娠囊周 围血流丰富；
目前，尚无规范的治疗方案
• 原则：明确诊断后及时终止妊娠，去除病因，尽
量保留生育功能，避免严重并发症的发生
• 治疗前：明确孕囊或包块的大小、位臵、与子宫 的关系，及其与膀胱之间子宫肌层的厚度，特别 是准备进行刮宫手术时
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选择治疗方式
• 依据：生命体征，血HCG水平，包块大小、血流情
况、局部肌层厚度、医疗条件、技术水平、患者
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鉴别诊断
子宫峡部妊娠
• 病史：不一定有剖宫产史；
• 症状体征：可有不规则出血或轻度腹痛；
• 超声：妊娠囊在宫内，若有剖宫产史，孕囊位于
子宫峡部后壁；无剖宫产史，但孕囊位于子宫峡
部的前壁或后壁，妊娠囊周围血流丰富。
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鉴别诊断
难免流产、不全流产
• 病史：不一定有剖宫产史；
• 症状体征：可有不规则出血和腹痛；
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手术治疗：
保留子宫的手术和切除子宫的手术
1. 单纯局部穿刺吸取囊液
2. 直接负压吸宫清宫术：绝对禁忌或适时进行
3. 超声监测下清宫术： 4. 子宫动脉栓塞后清宫术：是目前较多选用的方法 5. 宫腔镜下病灶切除术：有良好的治疗效果
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手术治疗：
6. 子宫瘢痕处病灶清除术 • 经腹：治疗效果好
•
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超声：与宫颈妊娠鉴别
• 宫颈妊娠内口紧闭，外口扩张 • 宫颈膨大，孕囊位于宫颈管内
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其他检查方法
• MRI对软组织分辨率
高，可更直观立体地
观察妊娠组织与子宫
肌层的关系及与膀胱 的距离。
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其他检查方法
• 腹腔镜及宫腔镜检查：在宫腔下段前壁可见组
织凸向宫腔，有时可看到绒毛组织。但内出血
多时观察不清。腹腔镜下可见子宫下段膨大，
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具体治疗方法
药物治疗
• 适应症：生命体征平稳，无明显子宫破裂征象CSP
• 用药方法：无规范的治疗标准，可参考输卵管妊
娠
• 药物保守治疗的应用方法：MTX全身或局部给药
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药物治疗 • MTX全身给药：MTX50mg/㎡肌注，注射后4～7天测 β-HCG，必要时重复给药
• 局部用药：适于孕龄、胎囊较大，血β-hCG较高
•
经腹腔镜：但手术技巧要求高
经阴道：手术技巧要求高
7. 子宫切除手术：对于无生育要求或在其它方法 无效、大出血抢救生命时采用的治疗方式
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清宫术（包括吸宫术）
• • 直接负压吸宫清宫术：绝对禁忌或适时进行 超声监测下清宫术
•
•
超声监测下清宫术+Foley导尿管压迫
MTX全身或局部用药后，清宫术
•
宫腔镜下病灶清除
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概况
• 剖宫产疤痕妊娠由Taefi于1970年首次报道胎盘植
入疤痕穿透膀胱造成大出血
• 国内1994年首次报道
• 2003年以后报道例数逐年增多
• 尤其在近5年报道明显增加
• CSP的发生率超过宫颈妊娠
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为什么近年来CPS发病率升高
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CPS发病率升高的原因
• 剖宫产率的升高
• 现代诊断技术的提高:超声技术、MRI
长，应有第二手治疗措施准备。病灶局部切除
治疗效果好，恢复快。
• 总之，任何治疗应向患者详细交代病情和各种
治疗措施及优缺点，取得患者理解和配合，并
应尽量保留患者子宫。
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随访及预后
• β-HCG：药物治疗期间或治疗后，即使β-HCG已
明显降低，甚至恢复正常，只要妊娠部位仍存在
包块，大出血的可能性仍然存在，因此对患者的