脑出血诊断治疗及手术指针PPT课件

脑出血诊断、治疗及 手术指针
—— 陈晟民
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脑出血cerebral hemorrhage
是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血， 占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率 为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的 病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、 血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患 者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病， 早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程 度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等 后遗症。
表现为失语和言语含糊不清。
❖ 呕吐 约一半的患者发生呕吐，常为喷射性呕吐，可能与颅
内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。
❖ 意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血
量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会 出现意识障碍。
❖ 眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；
❖ 血常规，尿常规和血糖 重症患者在急性期血常规检查可
见白细胞增高，可有尿糖与蛋白尿阳性，脑出血急性期血糖 增高由应激反应引起，血糖升高不仅直接反映机体代谢状态， 而且反映病情的严重程度，血糖越高，应激性溃疡，脑疝， 代谢性酸中毒，氮质血症等并发症发生率越高，预后越差。
❖ 血液生化、凝血功能检查 外周白细胞和尿素氮水平可暂
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治疗
8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体 征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治 疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的 神经功能，提高生活质量有益。
还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两 眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。
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实验室检查
❖ 脑脊液检查 脑脊液可呈血性或黄色，脑脊液清亮时，不能
完全排除脑出血的可能。诊断明确者，一般不做脑脊液检查， 以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰 穿仍有一定诊断价值，注意术前应给脱水剂降低颅内压，有 颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。
❖ 心电图检查 脑血管病患者因为脑-心综合征或心脏
本身就有疾病，可有心脏功能和血管功能的改变： ①传导阻滞 如P-R间期延长，结性心律或房室分离， ②心律失常 房性或室性期前收缩，③缺血性改变 S-T段延长，下降，T波改变，④其他 假性心肌梗死 的心电图改变等。
❖ 经颅多普勒超声（TCD）检查 有助判断颅内高
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治疗
治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止
继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生 命，降低死亡率、残疾率，减少复发。
1.一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压
升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意 瞳孔变化和意识改变。
2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及 时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食 24～48小时，必要时应排空胃内容物。
❖ 用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食 盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度 劳累等为诱发因素。
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临床表现
❖ 头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的
头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕 常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。
❖ 运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要
3.水、电解质平衡和营养支持，每日入液量可按尿量+500ml
计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压在5～
12mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。
每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射
液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。
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治疗
4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维 持血糖水平在6～9mmol/L之间。 5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇 静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。 6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高 峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。 脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑 出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水 肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节 7. 病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗 效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。
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病因
❖ 常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者 微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、 淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、 特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖 变异、血管炎、瘤卒中等。
❖ 血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌 感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、 酒精中毒及交感神经兴奋药物等。
高的症状。 4.查体有神经系统定位体征。 5.脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域，对直径>1.5cm
的血肿均可精确地示，可确定出血的部位，血肿大小，是否 破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到 出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。 6.腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。
呈低密度或囊性变。动态
CT检查还可评价出血的进
展情况。
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实验室检查
❖ MRI和MRA 检查对发现结构异常，对检出脑 干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程 优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。
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影像学检查
❖ 数字减影脑血管造影（DSA）可检出脑动脉瘤，
脑动静脉畸形，Moyamoya（烟雾病）病和血管炎 等。
压和脑死亡，当血肿>25ml，TCD显示颅内血流动 力学不对称改变，表示颅内压力不对称，搏动指数 较平均血流速度更能反映颅内压力的不对称性。 8
诊断
脑出血诊断主要依据：
1.大多数患者年龄在50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。 2.体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍
等症状。 3.发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增
时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血 功能障碍。
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影像学检查
❖ CT检查 可清楚显示出血部 位、出血量大小、血肿形
态、是否破入脑室以及血
肿周围有无低密度水肿带
和占位效应等。病灶多呈
圆形或卵圆形均匀高密度
区，边界清楚，脑室大量
积血时多呈高密度铸型，
脑室扩大。1周后血肿周围
有环形增强，血肿吸收后