五官科病历模版-胆脂瘤型中耳炎-a

入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：主诉：右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。

现病史：患者半月前因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未在意，五六天前感觉疼痛加重，自行购买阿莫西林胶囊及牛黄解毒片等药口服，疗效欠佳，近2日感觉右耳部疼痛剧烈，夜间无法入睡，今日来我院就诊，门诊以‘中耳炎’收入院，入院以来患者精神不好，睡眠不好，饮食一般，大便干，小便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查体温：39.8℃呼吸：26次/分脉搏：80次/分血压：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛，听力正常。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。

颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。

呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。

心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX 病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：发现双耳听力减退X月余。

现病史：患者于X月被发现双耳听力下降，无明显耳剧痛，无脓性分泌物，无发热，无恶心、呕吐，在当地医院服用药物（具体不详）后无明显好转。

以后持续发生，性质同前，迁延未愈，逐渐加重。

不伴眩晕、口角歪斜。

现为进一步诊治遂到我院门诊，以“卡它性中耳炎”收入我科。

发病以来，精神、饮食及睡眠尚可，大、小便正常。

既往史：X年冬季开始出现经常“鼻阻、流涕”，未予重视。

否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史。

神经、消化、内分泌、血液、循环等系统回顾无特殊。

个人史:出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。

生活规律，无烟酒等不良嗜好，月经史：14岁5－6天/28－30 49，已婚，生育1女，爱人及女爱人体健。

家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。

体格检查体温36.5 ℃脉搏90次／min 呼吸20 次／min 血压13／8 kPa发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹、溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常。

耳、鼻、咽、喉见专科检查。

口唇红润，舌苔正常，无偏斜，口角无下垂，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（-），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。

耳鼻喉科病历书写范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[如教师、程序员等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

大夫啊，我这耳朵可太遭罪了。

就感觉嗡嗡的响，像有小虫子在里面开音乐会似的，都响了好几天了。

然后鼻子呢，就跟被啥东西堵住了一样，喘气儿都费劲，还老是流鼻涕，就跟那关不住的水龙头似的。

喉咙也疼，特别是咽东西的时候，就像有个小刺在那儿扎着，可难受了，这情况大概有一个星期了吧。

三、现病史。

这耳朵响啊，刚开始的时候我没太在意，以为是没休息好呢。

可是这几天越来越严重，白天晚上都响个不停。

我自己试着掏了掏耳朵，啥也没掏出来，还差点把耳朵弄伤了，可不敢再掏了。

这鼻子堵得我啊，晚上睡觉都睡不好，只能张着嘴呼吸，结果早上起来喉咙干得就像沙漠一样，还特别疼。

流鼻涕也是，清水一样的鼻涕不停地流，用了好多卫生纸。

喉咙疼也是慢慢加重的，刚开始就是有点轻微的不舒服，现在咽口水都觉得疼，吃东西就更难受了，我都没什么胃口了。

我这几天也没着凉啊，不知道咋就突然这样了，也没吃啥特别的东西。

哦，对了，我上班的地方空调开得挺低的，不知道有没有关系。

四、既往史。

以前身体还算不错呢，就是小时候爱感冒，一感冒就容易咳嗽、流鼻涕啥的。

但是像这次耳朵响、鼻子堵、喉咙疼一起的情况还真没有过。

没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。

也没做过什么大手术，就拔过一颗智齿，那都好多年前的事儿了。

对了，我有点过敏性鼻炎，不过不严重，就偶尔发作一下，和这次感觉不太一样。

五、个人史。

我不抽烟，但是偶尔会喝点酒，也就是朋友聚会的时候喝一点。

平时工作压力有点大，经常对着电脑一坐就是好几个小时。

我也不怎么运动，下班就想躺着休息。

饮食上呢，比较爱吃辣的，无辣不欢那种，不知道这次生病和吃辣有没有关系。

睡眠质量一般般，晚上容易做梦，有时候还会失眠。

六、家族史。

家里人身体都还挺好的。

我爸妈都没有什么遗传病，就是我爷爷有高血压，不过我爸妈到现在血压都正常。

耳鼻喉科病历模板范本病历模板范本
患者姓名：性别：年龄：就诊日期：
主诉：
现病史：
既往病史：
个人史：
家族史：
过敏史：
体格检查：
辅助检查：
诊断：
治疗方案：
随访计划：
患者姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
（详细描述患者的主诉症状）
现病史：
（详细描述患者的病情发展过程、症状表现等）
既往病史：
（描述患者的既往病史，包括手术史、长期疾病史等）
个人史：
（描述患者的个人生活习惯、吸烟、饮酒等情况）
家族史：
（描述患者家族中是否有相关疾病史）
过敏史：
（描述患者对药物、食物或环境中过敏反应情况）
体格检查：
（详细描述患者的体格检查结果，包括耳鼻喉器官的状况、听力、喉咙、鼻腔等）
辅助检查：
（列出患者进行的辅助检查项目，如X光、CT、MRI等结果）
诊断：
（根据患者的症状和检查结果，给出详细的诊断）
治疗方案：
（详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
随访计划：
（描述患者的随访计划，包括复诊日期、复查项目等）
以上是耳鼻喉科病历模板范本，希望对您有所帮助。

请根据实际情况填写患者的具体信息并进行适当的修改。

祝患者早日康复！。

中耳炎门诊病历书写范文英文回答：As a doctor in the outpatient department, I often encounter patients with otitis media, also known as middle ear infection. Otitis media is a common condition, especially in children. It occurs when the middle ear becomes inflamed due to an infection. The most common symptoms include ear pain, hearing loss, and sometimes a fever. In severe cases, the eardrum may rupture, leading to drainage of pus from the ear.To diagnose otitis media, I would start by taking a detailed medical history from the patient or theirparent/guardian. This would involve asking about the symptoms, their duration, and any previous episodes of ear infections. I would also inquire about any underlying conditions that could increase the risk of developingotitis media, such as allergies or a history of recurrent upper respiratory infections.After taking the medical history, I would proceed with a physical examination. This would involve inspecting the ear using an otoscope, a specialized instrument that allows me to visualize the ear canal and eardrum. In otitis media, the eardrum is often red and bulging. There may also be fluid or pus behind the eardrum. Additionally, I would assess the patient's hearing using a tuning fork or audiometer.Based on the patient's symptoms and the findings from the physical examination, I would make a diagnosis ofotitis media. Treatment options depend on the severity of the infection and the patient's age. For mild cases, I would recommend pain relief medication, such as acetaminophen or ibuprofen, and close monitoring of symptoms. If the infection is more severe or if the patient is young, I may prescribe antibiotics to help clear the infection.In addition to medication, I would also provide the patient or their parent/guardian with instructions on howto manage the symptoms at home. This would include adviceon pain relief measures, such as applying warm compressesto the affected ear, and ensuring adequate rest and hydration. It is important to emphasize the importance of completing the full course of antibiotics, if prescribed,to prevent recurrence or complications.Regular follow-up appointments would be scheduled to monitor the patient's progress and ensure that theinfection is resolving. During these visits, I would reassess the patient's symptoms, perform a repeat physical examination, and discuss any concerns or questions they may have. It is crucial to provide ongoing support andeducation to the patient and their family to promoteoptimal recovery and prevent future episodes of otitis media.中文回答：作为门诊医生，我经常遇到患有中耳炎的患者。

中耳炎病历书写模板范文英文回答：The patient presented with symptoms of ear pain, hearing loss, and fever. After conducting a thorough examination, I diagnosed the patient with acute otitis media, commonly known as middle ear infection. This condition is characterized by inflammation and infection of the middle ear, usually caused by bacteria or viruses.The patient complained of severe pain in the affected ear, which is a common symptom of middle ear infection. The pain is often described as a sharp, stabbing sensation that worsens when lying down or chewing. Additionally, the patient reported a gradual onset of hearing loss and a feeling of fullness or pressure in the ear.Upon examination, I observed redness and swelling of the tympanic membrane, which is a clear indication of middle ear inflammation. The eardrum appeared bulging andthere was a presence of fluid behind it. These findings confirmed the diagnosis of acute otitis media.In order to manage the patient's condition, I prescribed a course of antibiotics to eliminate the infection. Antibiotics are essential in treating bacterial ear infections, as they help to kill the bacteria causing the infection. It is important for the patient to complete the full course of antibiotics as prescribed, even if symptoms improve before the medication is finished.In addition to antibiotics, I recommended over-the-counter pain relievers to alleviate the patient's ear pain. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) such as ibuprofen can help reduce inflammation and provide temporary relief from pain. It is important to follow the recommended dosage and consult a healthcare professional if the pain persists or worsens.I also advised the patient to apply warm compresses to the affected ear to help reduce pain and promote healing. A warm compress can help soothe the ear and relievediscomfort. It is important to ensure that the compress is not too hot to avoid burning the skin.Furthermore, I discussed the importance of proper hygiene and prevention measures to avoid future ear infections. This includes practicing good hand hygiene, avoiding exposure to secondhand smoke, and maintaining a clean and dry environment for the ears.中文回答：患者出现耳痛、听力下降和发烧等症状。

中耳炎的病历书写范文英文回答：The medical record of a patient with otitis media:Name: John Smith.Age: 30。

Date of admission: 01/05/2021。

Date of discharge: 05/05/2021。

Chief Complaint:The patient complained of severe ear pain and decreased hearing in the right ear for the past two days.History of Present Illness:The patient reports experiencing a sudden onset of ear pain in the right ear two days ago. The pain has been constant and sharp, and it has been accompanied by a decrease in hearing. There is no history of trauma or foreign body insertion in the ear. The patient denies any recent upper respiratory tract infection or swimming activities.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. He has never been diagnosed with otitis media or any otherear-related conditions.Physical Examination:On examination, the patient appeared to be in moderate distress due to the pain. The right ear canal was erythematous and swollen. There was tenderness on palpation of the tragus. Otoscopy revealed a bulging and opaque tympanic membrane with decreased mobility. The left ear and the rest of the physical examination were unremarkable.Diagnosis:Based on the history and physical examination findings, the patient was diagnosed with acute otitis media in the right ear.Treatment:The patient was prescribed a course of oral antibiotics (amoxicillin) for ten days to treat the bacterial infection. Pain relief was achieved with the use of analgesics (ibuprofen). The patient was advised to avoid water exposure to the affected ear and to complete the fullcourse of antibiotics.Follow-up:The patient was instructed to follow up in one week to assess the response to treatment and to evaluate the resolution of symptoms.中文回答：患者姓名，约翰·史密斯。

中耳炎病历书写模板范文# 中耳炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这耳朵可把我折腾坏了。

就前几天开始，耳朵里面就像住进了个小鼓手，老是‘咚咚咚’地响，还疼得厉害呢，有时候感觉耳朵里闷闷的，像被棉花堵住了一样，听声音都有点模糊不清了。

”三、现病史。

患者大概在[X]天前，无明显诱因出现耳部疼痛，疼痛呈间歇性发作，开始时较轻，像被小蚂蚁轻轻咬了一口似的，患者未太在意。

但随后疼痛逐渐加重，就像有人在耳朵里用小锤子敲一样，尤其是在吞咽或者打哈欠的时候，疼痛就像被火上浇了油，“噌”地一下就更厉害了。

同时，患者自觉耳内有胀满感，听力也跟着下降了，听别人说话就像隔了一层玻璃似的，模模糊糊的。

耳朵里还时不时地发出嗡嗡的响声，就像有只小蜜蜂在里面飞，可耳朵里又啥都没有。

患者自行在家使用了[具体药物名称，如果有]滴耳液，滴了[X]天，但是症状并没有得到明显的改善，这才急急忙忙来咱们医院看病。

患病期间，患者没有发热、头晕、恶心、呕吐等其他不适症状，饮食、睡眠也因为这耳朵的问题受到了一定的影响，吃啥都不香，晚上也老是因为耳朵疼醒。

四、既往史。

既往身体健康，没得过啥大病。

就是小时候偶尔感冒发烧，吃点药就好了。

没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，以前用过都没啥问题。

没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了膝盖，在小诊所缝了几针，那也算是个小手术吧。

五、家族史。

家里人身体都挺健康的，没有遗传性疾病史，像什么耳聋、耳鸣之类的家族病都没有。

六、体格检查。

1. 耳部检查。

双侧耳廓外观无畸形，外耳道通畅，但是右侧外耳道皮肤稍微有点充血发红，就像害羞了似的。

鼓膜呢，右侧鼓膜明显充血、肿胀，就像个生气的红脸大汉，标志也看不太清楚了。

轻轻牵拉耳廓或者按压耳屏的时候，患者疼得直咧嘴，说疼痛明显加重。

左侧耳部检查基本正常，鼓膜完整，色泽正常，标志清晰。

中耳炎病历书写范文病历患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：8岁主诉：左耳疼痛、耳流脓液1周现病史：患者1周前出现左耳疼痛症状，伴有耳流脓液，没有发热、头痛等不适，疼痛程度逐渐加重。

家属自行给予一些常规耳药水治疗，但症状无改善。

目前症状严重影响患者的日常生活和学习。

既往史：既往无慢性病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史：患者平时注意卫生，无长期接触有传染性疾病的人群。

家族史：患者无家族中耳炎病史。

体格检查：体温：37.0°C 脉搏：80次/分钟呼吸：20次/分钟血压：110/70 mmHg一般情况：患者精神状况良好，面色正常，营养一般，体形发育正常。

头颅：颅外未见异常，头发分布均匀。

耳部：左外耳道略肿胀，可见流出黄绿色脓液，耳廓无红斑，无耳前淋巴结肿大。

双眼：眼结膜正常，无充血，无结膜水肿。

口腔：口唇粉红，舌苔薄白，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈部无包块，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

其他系统检查未见异常。

辅助检查：左耳前庭弯曲试验：阳性听力检查：左耳骨导听力正常，左耳空气传导听力下降25dB。

左耳滴虫检查：阴性左耳分泌物涂片：细菌感染左耳X射线：中耳积液初步诊断：左侧中耳炎治疗方案：1. 控制感染：口服抗生素（头孢克洛、阿奇霉素），口腔消毒漱口液漱口，外耳应用抗菌软膏。

2. 支持治疗：注意耳部清洁，定期更换敷料，保持耳部干燥，避免水进入耳道。

3. 治疗结局：随访1周，观察症状改善情况，如症状无明显好转，需考虑手术治疗。

病程观察与随访：患者按时服用口服抗生素，同时注意清洁耳部并保持耳部干燥。

随访1周后，患者症状明显好转，耳疼痛减轻，耳流脓液减少。

继续口服抗生素治疗，随访2周后，患者症状完全缓解，耳部无不适，未见任何并发症。

诊断回顾：左侧中耳炎治疗回顾：口服抗生素、局部抗菌软膏随访回顾：症状明显好转，复查无异常医生签名：日期：。

五官科病历模版-⼿术同意书模板-A五官科病历模版-⼿术同意书模板-A 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性⿐窦炎,III型3期,病～需作:⿐内窥镜下双侧⿐窦功能开放术+⿐息⾁摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:眶内并发症如眶内⾎肿、眶内感染、⿐泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤⾎、流泪、复视、视⼒下降甚⾄失明等:颅内并发症:如脑脊液⿐漏、化脓性脑膜炎 45:术后感染6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:喉癌病～需作:全⿇下⾏⽓管切开全喉切除术+⽓管造瘘⼝⽀架,记忆合⾦,植⼊术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: :⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命～术后伤⼝感染3:术后终⾝失⾳4:术后咽瘘5:术后肺部感染～全⾝衰竭6:术后如植⼊物发⽣排斥反应或造瘘⼝疤痕强烈收缩～须取出移植物～换全喉套管～终⾝带⽓管套管:术中因各种原因终⽌⼿术 78:术后复发转移病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⾷管异物病～需作:⾷管异物取出术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下::⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中上切⽛松动或脱落4:术中异物取出困难需开胸5:术中、术后⾷管穿孔并发颈部⽪下⽓肿、纵隔⽓肿、纵隔脓肿、⾷管周围炎等6:术中术后⽓管⾷管瘘导致肺部感染:术中因各种原因终⽌⼿术 7病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:声带息⾁病～需作:⽀撑喉镜下声带息⾁摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: :⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后出⾎3:术后感染3:术中损伤⽛齿,松动、脱落,～咽侧壁拉伤～颈椎⾻折～环杓关节脱位4:术后声⾳恢复不佳5:术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:先天性⽿前瘘管病～需作:⽿前瘘管摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎3:术中损伤⾯神经致⾯瘫可能4:术中损伤⽿廓软⾻或术后感染致⽿廓软⾻膜炎～引起外⽿畸形5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性扁桃体炎～需作:双侧扁桃体摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后咽部⼲燥4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:先天性⼩⽿畸形病～需作:外⽿、中⽿成形术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎危及⽣命3:术中损伤⾯神经导致⾯瘫4:术中下颌关节囊损伤～导致张⼝受限5:术后创⾯感染～植⽪不能成活～需再次⼿术可能～术后软⾻膜炎可能 6:术后听⼒⽆明显提⾼或下降～术后⽿鸣、眩晕可能7:术后外⽿道狭窄甚⾄再次闭锁可能8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:上颌窦混合瘤病～需作:⾯中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术后⿐腔狭窄、⿐腔⼲燥不适3:术中送病检～如为恶性肿瘤～需⾏上颌⾻全切甚⾄眶内容物剜出可能 4:术后⾯部严重畸形5:术后复发或恶变可能6:术中术后⼤出⾎危及⽣命7:术后伤⼝感染7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:喉梗阻病～需作:⽓管切开术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后伤⼝感染、肺部感染等4:术后终⾝带⽓管套管病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:1、⿐中隔偏曲 2、慢性⿐窦炎,I型2期,病～需作:⿐内窥镜下⿐中隔偏曲矫正+双侧⿐窦功能开放术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:眶内并发症如眶内⾎肿、眶内感染、⿐泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤⾎、流泪、复视、视⼒下降甚⾄失明等4:颅内并发症:如脑脊液⿐漏、化脓性脑膜炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术后中隔⾎肿、脓肿～导致⿐中隔穿孔7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性中⽿炎,III型3期,病～需作:中⽿乳突探查及⿎室成形术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中损伤⾯神经导致⾯瘫可能4:术后继发⿎膜穿孔可能5:术后听⼒改善不理想或听⼒下降加重、⽿鸣、眩晕可能6:术后继发中⽿感染7:术中视情况可能改⾏乳突根治术8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⽓管⽀⽓管异物病～需作:⽓管镜⽓管⽀⽓管异物取出术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中插管损伤⽛齿、咽部周围组织引起⽛齿松动、脱落～咽部疼痛 4:术中喉部损伤～导致声嘶或失⾳可能5:术中未见异物或异物不能⼀次完全取出～需⼆次⼿术 6,术后纵隔⽓肿、感染7:肺部感染加重8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⽿廓假性囊肿病～需作:⽿廓假性囊肿摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎3:术后感染导致化脓性软⾻膜炎4:术后外⽿畸形5:术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:外伤性听⾻链中断病～需作:⿎室探查术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中损伤⾯神经导致⾯瘫可能4:术后继发⿎膜穿孔可能5:术后听⼒改善不理想或听⼒下降加重、⽿鸣、眩晕可能 6:术后继发中⽿感染7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⿐中隔偏曲病～需作:⿐中隔偏曲矫正术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎～术后感染3:术中术后⿐中隔穿孔4:术后⿐中隔⾎肿、脓肿5:症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:甲状⾆管囊肿病～需作:甲状⾆管囊肿摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中损伤周围组织如喉上神经、⾎管等4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后术后复发7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:额窦⾻瘤病～需作:额窦⾻瘤切除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎～术后感染3:眶内并发症如眶内⾎肿、眶内感染、⿐泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤⾎、流泪、复视、视⼒下降甚⾄失明等4:颅内并发症:如脑脊液⿐漏、化脓性脑膜炎5:术后⾯部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性中⽿炎,胆脂瘤型,病～需作:乳突根治术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中损伤硬脑膜导致脑脊液⽿漏、颅内感染4:术中术后出现⾯瘫5:术后听⼒⽆提⾼或下降～出现⽿鸣或眩晕6:术后术⽿不能⼲⽿7:术后症状改善不理想或术后复发8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⿐咽新⽣物,⿐咽纤维⾎管瘤,病～需作:全⿇下⿐咽新⽣物摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中因插管损伤⽛齿、咽部组织引起⽛齿松动、脱落、咽部疼痛 4:术中咽⿎管损伤5:颅内并发症:如脑脊液⿐漏、化脓性脑膜炎6:术后⾆⿇⽊7:术后感染8:术后症状改善不理想或术后复发9:术中因各种原因终⽌⼿术10:术后新⽣物送检明确性质～可能⾏⼆次⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⾷管狭窄病～需作:⾷管狭窄扩张术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中可能出现⾷管穿孔～颈部⽪下⽓肿、纵隔⽓肿4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号: 因患:阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病～需作:腭咽成形术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性⿐⾳ 4:术后伤⼝感染5:术后局部肿胀～导致窒息～可能⾏⽓管切开6:术中⽛齿损伤,松动、脱落,5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性化脓性中⽿炎,禁⽌,病～需作:⿎膜修补术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎3:术中损伤⾯神经引起⾯瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液⽿漏 4:术后感染5:术后听⼒⽆明显提⾼或下降～出现⽿鸣或眩晕6:术后可能出现继发性⿎膜穿孔7:症状改善不理想8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:下⿐甲肥⼤病～需作:下⿐甲部分切除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下::⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后感染4:术后出现萎缩性⿐炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:青春期变⾳障碍病～需作:甲状软⾻成形术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下::⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中术后声门⽔肿或术后术区出⾎、肿胀～导致呼吸困难～需⾏⽓管切开4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:喉癌病～需作:全⿇下⾏⽓管切开全喉切除术+双侧颈廓清,X侧根治性～X 侧功能性,+⽓管造瘘⼝⽀架,记忆合⾦,植⼊术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下::⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命,术中如病变组织与颈总动脉粘连严重～分离时可能造成颈总动脉破裂～术后因颈总动脉被病变组织侵蚀～也可出现颈总动脉破裂～以上情况可导致病员⽴即死亡,～3:术后伤⼝感染4:术后终⾝失⾳5:术中损伤迷⾛神经、膈神经6:术后咽瘘7:术后肺部感染～全⾝衰竭8:术后如植⼊物发⽣排斥反应或造瘘⼝疤痕强烈收缩～须取出移植物～换全喉套管～终⾝带⽓管套管9:术中因各种原因终⽌⼿术10:术后复发转移病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:上颌物新⽣物～需作:上颌窦探察术,若术中发现恶性肿瘤～须⾏上颌⾻全截术,⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后伤⼝感染4:术中发现新⽣物侵⼊眼眶内～可能进⼀步摘除眶内容物5:若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6:术中⾏上颌⾻全截术～上颌⽛齿须切除～术后会出现发⾳改变～下⽛伸长～以后下颌⾻偏斜～咀嚼功能受限7:术后切⼝感染可能导致⾻髓炎和继发性出⾎8:术后⾯部畸形、凹陷9:⿐腔塌陷、狭窄～⽆正常⿐腔功能10:术后复发转移病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇。

耳朵感染住院病历
患者信息：
- 姓名：XXX
- 性别：男
- 年龄：XX岁
住院记录：
日期：XXXX年XX月XX日
入院原因：耳朵感染严重，且经过一段时间的治疗无效。

病情描述：
患者XX先生入院时主诉耳朵疼痛、流脓，伴有听力下降。

经过详细检查，诊断为中耳感染，并发了中耳炎。

治疗情况：
医生根据患者的病情，制定了以下治疗方案：
- 使用抗生素：XXXX（药物名），XX剂量，每天X次。

- 清洗耳道：使用生理盐水进行耳道清洁。

- 进行耳道引流：将积聚在耳内的脓液引流出来。

- 给予止痛药：XXX（药物名），XX剂量，每天X次。

治疗效果：
经过X天的治疗，患者耳朵的疼痛明显减轻，流脓现象有所缓解。

听力也有所恢复。

出院计划：
根据患者目前的情况，医生计划于XX月XX日出院。

在出院之后，患者需要继续按照医生的要求服药，进行复诊，并进行康复训练，以完全恢复健康。

总结：
本次住院治疗期间，患者的耳朵感染症状得到了有效控制，疼痛和流脓现象减轻，听力恢复。

医生会继续跟进患者的康复进程，确保病情稳定并促进患者的整体康复。

以上为患者XXX先生的耳朵感染住院病历，仅供参考。

中耳炎病历书写范文
病历
姓名：王小明性别：男年龄：8岁
主诉：耳痛、听力下降2天
现病史：患儿于2天前开始出现右耳疼痛，伴随有耳鸣、听力下降等症状，疼痛为钝痛，无放射痛及刺痛感。

伴随有轻度头痛、食欲不振等症状。

家长自行给予对称双耳滴鼻液治疗，症状未见好转，故来就诊。

既往史：无特殊过敏史及病史。

家族史：无相关遗传疾病史。

个人史：患儿身高体重正常，平时饮食、睡眠情况良好，未曾接受过耳部手术或其他治疗。

体格检查：查体发现患儿神志清醒，颜面色正常，耳廓无红肿、疖痕、结节等异常发现，耳道内见有少许分泌物，未见明显充血、肿胀。

右侧鼓膜隆起、颜色暗红，无明显穿孔、缺损及资料，左侧鼓膜无异常
发现。

咽部无充血、咽部分泌物，扁桃体无明显肿大。

诊断：中耳炎
处理：给予口服抗生素及消炎镇痛口服液配合治疗，禁忌食辛辣刺激性食物及饮酒，注意休息，定期复查。

病历书写- 耳鼻喉科病历耳鼻喉科病历1( 现病史1) 耳部病史(1) 耳痛: 部位、性质、程度。

(2) 耳鸣: 时间(持续性、间歇性) ，强度(比喻某种声音)。

(3) 耳聋: 突发性、进行性，程度。

(4) 眩晕: 频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

(5) 分泌物: 时间(持续性、间歇性) ，性质(脓性、血性、粘液性) ，量，气味等。

2) 鼻部病史(1) 鼻塞: 持续性、间歇性、交替性。

(2) 分泌物: 性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂) ，程度(少、中、多)，与体位的关系。

(3) 嗅觉: 减退、丧失、异常。

(4) 鼻出血: 频发、偶发，每次出血量。

(5) 有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

3) 咽喉部病史(1) 有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。

(2) 有无声音嘶哑、发音障碍。

2( 专科检查1) 耳(1) 耳廓: 有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。

(2) 外耳道: 有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

(3) 鼓膜: 鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位) ，脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

(4) 乳突: 有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

( 注: 耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。

)2) 鼻(1) 外鼻: 有无畸形、压痛、红肿。

(2) 鼻前庭: 鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

(3) 鼻甲: 有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

(4) 鼻道: 有无脓液( 体位引流情况) 、粘液、痂皮、息肉、新生物。

(5) 鼻中隔: 有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

3) 咽(1) 鼻咽部: 粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。

(2) 口咽部:软腭: 有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

（中耳组织）送检直径0.6cm碎组织一堆，全埋制片。

镜下：慢性化脓性中耳炎，骨疡型。

慢性化脓性中耳炎，胆脂瘤型。

纤维结缔组织伴散在炎症细胞浸润，符合慢性中耳炎改变。

送检纤维组织可见散在炎症细胞浸润伴骨化、钙化，符合慢性化脓性中耳炎改变。

（右上颌窦内肿物）送检直径1cm碎组织一堆，全埋制片。

镜下：真菌菌团。

（双侧鼻腔）送检直径0.8cm碎组织一堆，全埋制片。

镜下：送检组织内见大片坏死，其中一块组织内见异型淋巴样细胞弥漫分布，高度疑为淋巴瘤，建议来我科联系加做免疫组化（CK，CD3，UCHL－1，L26，CD79a，CD56，Granzyme B，TIA－1）及EBER原位杂交协助诊断。

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－20 ――免疫组化：肿瘤细胞UCHL－1（+），Granzyme（+），TIA－1弱（+），CK、L26、CD79a、CD56、CD3均（－）。

原位杂交：EBER（+）。

结合HE形态、免疫组化及原位杂交结果，病变符合（鼻腔）NK/T细胞淋巴瘤。

（左鼻咽肿物）送检直径0.3cm组织一个，全埋制片。

镜下：鼻咽未分化型非角化性癌。

镜下：鼻咽粘膜慢性炎伴淋巴组织反应性增生。

（双侧鼻腔）送检直径2cm碎组织一堆，全埋制片。

镜下：慢性鼻窦炎，鼻息肉。

镜下：符合鼻息肉，伴潴留囊肿形成。

（血管瘤）送检2×1×1cm组织一块。

镜下：鼻腔纤维血管瘤。

（下前牙槽骨）送检直径0.3cm组织二块，全埋制片。

镜下：牙龈粘膜组织及骨组织。

结合临床，可符合牙槽骨增生。

（下颌骨）送检长2cm组织一块，全埋制片。

镜下：纤维性囊壁内衬上皮不清，壁内大量淋巴细胞和泡沫细胞浸润。

边缘可见少许骨质，符合根尖囊肿慢性炎。

1（右侧扁桃体）送检2×1.5×1cm组织一块。

镜下：慢性扁桃体炎。

2（腺样体）送检直径0.3cm组织一块，全埋制片。

镜下：腺样增殖体。

（声门下前方）镜下：喉粘膜慢性炎，局部小灶鳞状上皮中－重度不典型增生，并见大量细菌团，若喉镜可见肿物，建议再取组织送检。