第九届国际血液净化大会(ISFA),第七届国际暨全国肝衰竭与人工肝学术会议征文通知

肝衰竭患者的人工肝支持1背景在血液透析的一个新概念出现20年后，体外白蛋白透析（extracorpo real albumin dialysis ，ECAD）仍然是主要的人工肝支持手段。

白蛋白透析设备可以大量地移除晚期肝病患者体内的水溶性分子、白蛋白结合的分子、药物、毒素等。

在三种常用的吸收再循环系统中（MARS、百特、Dee rfield），成分血浆分离吸附系统Prometheus（Fresenius）和单通道白蛋白透析（single pass albumin dialysis）MARS是最常用的系统。

最近，血浆置换也用于肝衰竭患者。

MARS用于各种肝衰竭，包括急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、慢性肝衰竭急性发作（acute-on-chronic liver failure，ACLF）、肝移植和肝切除后的肝功能不全和肝衰竭、难治性瘙痒、药物过量和继发性肝功能不全。

采用MARS的白蛋白透析用于各个学科，包括内科ICU、外科IC U、肾病科、肝病科、移植中心等，临床实践差异也很大。

尽管有很多临床RCT和meta分析，关于ECAD对患者预后的影响，以及最佳的治疗流程等都不明确。

对于重症患者，多器官支持治疗（multiorgan support therapie s，MOST）可以同时支持衰竭的器官。

这里主要探讨终末期肝病和器官功能不全如ALF和ACLF应用白蛋白透析的适应证和模式等。

科学委员会提出了以下几个问题。

⑴肝支持治疗白蛋白透析的原理。

⑵哪些患者适宜白蛋白肝透析。

⑶白蛋白肝透析的最佳时机。

⑷白蛋白肝透析的最佳技术方案。

⑸白蛋白肝透析时安全性的监测问题。

1.肝支持治疗白蛋白透析的原理1.1白蛋白代谢白蛋白是一种水溶性67 kDa的蛋白，中性ph下带负电，仅在肝细胞合成，半衰期约20d。

白蛋白是重要的转运分子，包括各种脂肪酸、亲脂类毒素、激素、维生素、金属、代谢物质和药物等。

2024肝衰竭前期的人工肝治疗肝衰竭前期是指患者肝功能急剧恶化，存在肝衰竭的风险，但尚未达到肝衰竭诊断标准的一种疾病状态。

若能对患者肝衰竭发生风险进行早期预警并及时干预，有助于改善患者预后，减轻患者的经济负担。

在我国等亚洲国家，肝衰竭的主要病因仍以HBV感染为主，目前多数肝衰竭前期研究主要集中于HBV相关慢加急性肝衰竭(ACLF);而在西方国家主要为酒精性肝炎相关性ACLF。

近年来慢加急性肝衰竭前期(pre-ACLF)概念的提出及早期干预逐渐成为热点，本文将重点围绕pre-ACLF的研究现状及人工肝治疗进行讨论。

1、Pre-ACLF的概念及诊断标准ACLF是一类在慢性肝病及肝硬化基础上出现的急性肝功能失代偿，进展期具有多器官衰竭特征，患者的预后较差，病死率高达30%~70%。

急性肝功能失代偿的常见诱因包括HBV再激活、急性HAV/HEV感染、大量饮酒及急性细菌感染等。

在亚洲人群中，以上诱发因素均较常见，而在西方人群中，饮酒和细菌感染是常见的触发因素。

由于不同区域ACLF的基础病因、临床特征等方面存在一定差异，导致对该病的诊断在我国、亚太地区及欧美地区尚未形成统一标准。

在现有的指南和共识中，AeLF的诊断是基于临床症状及生化指标表现出肝衰竭(亚太肝病学会共识及中国标准)，或表现为肝及肝外多器官功能衰竭(欧洲肝病学会)的典型特征；无论基于何种诊断标准，晚期患者的短期病死率明显高于早期及中期患者，因此早期诊断及早期治疗对于改善肝衰竭患者的预后具有重要意义。

基于早诊早治的生存优势，及时判断肝衰竭前期的患者非常重要。

不同地区的肝病学者根据临床经验提出了各自判断pre-ACLF的标准。

《肝衰竭诊治指南（2018年版）》提出了Pre-ACLF的概念及相应的临床特征:（1）极度乏力、并有明显厌食、呕吐和腹胀等消化道症状；（2）ALT和/或AST大幅提高，黄疸进行性加深，TBil在85.5〜171μmol/L或每日上升217.1UmOI/L;（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）在40%〜50%且INR<1.5o该诊断标准强调了ALT、AST大幅升高是Pre-ACLF的标志，同时限定了TBiI升高和PTA下降幅度，与pre-ACLF的病理改变密切相关。

《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》解读由陈煜教授等25位全国肝病感染专家共同执笔、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组参与编写评审的《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》，于2022年4月8日在《临床肝胆病杂志》全网首发。

人工肝血液净化技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯定，在其他疾病的临床应用也得到了拓展。

撰写该共识的目的旨在突出人工肝血液净化技术操作与应用要点，强调规范性与临床实用性，从而有助于进一步规范人工肝血液净化技术的临床应用。

本共识中，对人工肝治疗的适应症、相对禁忌症、时机选择、人工肝血管通路的建立、人工肝常用模式的特点及操作方法、人工肝组合模式的应用要点、人工肝治疗的抗凝、人工肝治疗中常见机器报警及处理、人工肝治疗的流程及管理、人工肝治疗室的设置和布局等制定了基本规范和合理的方案。

DPMAS（双重血浆分子吸附系统）技术是健帆首创的人工肝治疗模式，目前在全国100O多家医院应用，临床效果得到了临床医护的肯定，本共识对DPMAS 及其组合模式进行了中肯客观的阐述。

一、DPMAS原理DPMAS是将血液引出体外经过一个血浆分离器，分离出来的血浆依次经过阴离子树脂血浆胆红素吸附柱和中性大孔树脂吸附柱，血浆中的胆红素等毒素被吸附一部分后，与血细胞等有形成分汇合回到人体。

血浆经过两个吸附柱的联合吸附，能增加对炎性介质、胆红素等毒素的清除能力。

参数设置血流速度100T50m1./min；分浆比20%-30版血浆分离速度20-45m1./min；治疗量设定下限为血浆量的1.2倍，一般单次治疗量为2~3倍血浆量。

治疗时间一般至少2h。

应用要点此模式体外循环容积较大，治疗初始时段易发生低血压，应加强监测，如发生低血压要及时给予补液扩容治疗，必要时可在完成肝素盐水预冲后再用胶体液预冲血浆分离器和吸附器，以减少低血压发生的可能。

此模式体外循环管路较复杂，吸附柱对抗凝剂也有一定吸附作用，故应注意适当加大抗凝剂剂量，治疗初始阶段尤其是半小时内的充分抗凝非常重要。

人工肝血液净化系统治疗细胞因子风暴综合征专家共识细胞因子风暴综合征是一种由感染、肿瘤和自身免疫性疾病等病因引起的免疫反应失控的临床综合征。

患者主要表现为血浆中细胞因子水平明显升高，并出现发热、全身多个系统或脏器发生炎症反应及功能损害，甚至衰竭而死亡。

人工肝血液净化系统治疗能清除炎症因子，减轻炎症反应对机体的损伤，其在重症H7N9、重型/危重型新型冠状病毒感染患者临床救治中具有重要应用价值。

专家组在《人工肝血液净化系统应用于重型、危重型新型冠状病毒肺炎治疗的专家共识》基础上，结合现有临床应用经验及国内外研究进展，针对人工肝血液净化系统治疗CSS患者的基本原理、治疗适应证、相对禁忌证、治疗模式选择、监测指标及疗效评价等进行总结，制订了本专家共识，供临床医护人员参考。

【关键词】人工肝；血液净化；细胞因子风暴；共识人工肝血液净化系统,简称人工肝，是基于肝衰竭的病理生理和代谢紊乱特点而设计的、替代肝脏部分功能的血液净化支持系统。

经过几十年的发展，现在的人工肝系统逐渐从单一功能发展为集多功能于一体的模式。

国内常用的是李氏非生物型人工肝，简称李氏人工肝,Li-ALS历经多代发展，目前为Li-ALS3.0系统，实现了合成、代谢、解毒和平衡等各种功能，能更全面地暂时替代肝脏功能，显著降低肝衰竭患者的病死率，并形成了标准化的技术操作指南。

随着对ALBPS作用机制、疗效的深入研究，并根据其能清除肝衰竭患者炎症因子的原理，ALBPS的临床应用范围得到了拓展，已超出了肝脏替代的范畴，也被应用于清除细胞因子风暴。

因其可清除炎症介质、恢复机体免疫稳态，从而减轻炎症反应对机体的损伤，而且还可以起到改善体内代谢紊乱、精准容量管理和支持肝肾功能等多方面的综合作用，Li-ALS3.0非常适用于救治由CS发展而来的综合征患者.包括由感染、脓毒症、肿瘤，以及自身免疫性疾病等各类疾病引起的细胞因子风暴综合征患者和因免疫治疗诱发的细胞因子释放综合征患者。

血浆置换治疗儿童肝衰竭专家共识解读（完整版）儿童急性肝衰竭(pediatric acute liver failure，PALF)通常指原先无肝脏损害，8周内突发严重肝功能障碍，注射维生素K1无法纠正的凝血障碍、凝血酶原时间(PT)>20 s或国际标准化比值(INR)>2.0，可无肝性脑病；或肝性脑病合并凝血障碍，PT>15 s或INR>1.5[1]。

肝衰竭病死率高，其中爆发性肝衰竭(fulminant hepatic failure，FHF)病死率可高达50%～90%。

新近美国血液净化协会(American Society for Apheresis，ASFA)第7版关于将治疗性血浆置换(therapeutic plasma exchange，TPE)应用于急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)作为2B级证据，高容量血浆置换(plasma exchange，PE)作为1A级证据加以推荐[2]。

此类技术在成人ALF抢救中获得了较多经验，但儿科少有资料可循。

因此，本次专家共识的制定难以形成高强度推荐建议，现就共识中PE治疗儿童肝衰竭部分做一简要解读。

1 PALF的病因与发生机制PALF主要病因为对乙酰氨基酚(acetaminophen N－acetyl－p－aminophenol，APAP)中毒和病毒性肝炎，其次为其他毒物/药物中毒、脓毒症、自身免疫性肝炎、布加综合征(Budd－Chiari syndrome)、遗传代谢性疾病和先天畸形等[3]。

PALF病因与成人差别很大，不同人群与不同地域病因也有差异。

欧美国家病因以APAP中毒为主，约占到近50%[4]，其次为遗传代谢性疾病和先天性肝胆畸形等；亚太地区主要是病毒性肝炎和登革热病毒感染，其次为遗传代谢性疾病、先天畸形、药物中毒等[5] 。

近年来引起重视的儿童噬血细胞综合征(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)/巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syndrome，MAS)也是PALF的常见原因[6,7]。