等级医院评审院感要求ppt课件
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医 院 等 级 评审(院感)
病房的医院感染管理达标情况
察看规章制度和工作记录 有紫外线照射登记及空气监测结果； 查看x科x病x份住院日超过1周的住院运 行病历，与医院感染监控科（办公室） 核对有无感染漏报
病房的医院感染管理达标情况
感染病人与非感染病人分开；同类感染 病人相对集中；特殊感染病人单独安置 便器应固定使用，保持清洁，定期消毒 和终末消毒 对传染病患者及用物，采取相应的消毒 隔离和处理措施
血液净化室医院感染管理
血液透析机、反渗机滤心、滤膜、管道 定期消毒，了解血液透析机定期消毒情 况 按照规范要求进行卫生学监测；查看监 测记录 一次性使用透析器、管路不重复使用。 查看透析器、管路一次性使用情况。
血液净化室医院感染管理
加强透析液制备输入过程的质量监测。 查看透析液制备输入过程的质量监测记 录 对透析中出现发热反应的病人，及时进 行血培养，查找感染源，采取控制措施， 并查看记录。
手术室医院感染管理
入手术室的平车定期消毒，车轮应每次 清洁。 手术病人所用的单子、被罩应做到一人 一用一更换。 医疗废物处理符合要求。
口腔科医院感染管理
设器械清洗室和消毒室。 工作人员操作时必须戴口罩、帽子和防 护镜。 对每位病人操作前后必须洗手或更换手 套。 重复使用器械的清洗符合要求 口腔器械一人一用一消毒或灭菌。
母婴室的医院感染管理
严格执行探视制度，探视者着清洁服装， 洗手后接触婴儿 空气清洁无异味。 母婴一方患感染性疾病时应及时隔离 患皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人 员应暂时停止与婴儿接触。
血液净化室医院感染管理
三级医院评审 PPT课件
4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
等级医院评审汇报PPT
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O科室设置
床 临 编制床位和开放床位600张
管
综合管理机构12个
技
科
业务科室51个
临床科室22个 医技科室6个
医 院 医院规模
LOGO
医院简介：医院目前占 地220余亩，建筑面积12万多 平方米，是目前国内单体规 模最大、花园式、现代化的 眼科医院。患者辐射全国30 个省市区，年门急诊量达65 万余人次，本市住院患者占 70%，外省和外地市住院患者 达30%以上，已成为晋、冀、 鲁、豫中原地带区域性眼科 医疗中心。
根据医院门诊量大、外地患者 多、车流量大的特点，按照15:1的 标准配备了45名保安并组建了应急 保安队伍
医务人员 参保率为100%， 有力保障了医 患双方的合法 权益。
医疗责 任保险
应急 保安
危险 品管
理
投诉 管理
加强毒、麻药品及危险品管理。通过 月度巡检监控，对各类危险品的采购、 入库登记、使用、分类保管等工作流 程进行了规范化管理。
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O内涵建设
2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院 工作制度 、工作职责 、完善工作流程 ，并编印成册，下发到 各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。
暴露问题；
等级评审与院感ppt课件
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
等级评审中的院感管理
建立完善的院感管理制度
制定严格的消毒灭菌制度
制定手卫生管理制度
确保医疗器械、环境、手术室等定期 进行消毒灭菌，防止交叉感染。
加强手卫生宣传教育，提高医务人员 手卫生依从性，减少交叉感染的风险。
建立医疗废物管理制度
定义
等级评审是对医疗机构进行评估 和认证的过程，旨在确保医疗机 构具备提供高质量医疗服务的能 力和条件。
目的
通过等级评审，提高医疗机构的 管理水平和服务质量，保障患者 的权益和安全，促进医疗行业的 健康发展。
等级评审的标准与流程
标准
等级评审的标准包括医疗技术、服务 质量、设施设备、管理水平等方面， 具体标准根据不同的医疗机构类型和 等级而有所不同。
详细描述
医院感染通常是指在医院接受治疗的患者发生的感染，这些感染通常是由于各种病原体引起的。医院感染的类型 多种多样，其中最常见的是内源性感染，即患者自身携带的病原体引发的感染。此外，交叉感染和环境感染也是 常见的医院感染类型。
医院感染的传播途径与预防措施
要点一
总结词
要点二
详细描述
医院感染的传播途径主要包括接触传播、飞沫传播和空气 传播等。预防医院感染的措施包括加强清洁和消毒工作、 提高手卫生依从性、加强患者管理等。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMARY
等级评审与院感ppt 课件
目录
CONTENTS
• 等级评审概述 • 医院感染概述 • 等级评审与院感的关系 • 等级评审中的院感管理 • 案例分析
等级医院评审院感要求资料
6
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进 ★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺
炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能 切实执行。 九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
14
医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率 抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
21
查阅相关科室部门资料
职能科室：多部门协同管理、督查
医务科 护理部 预防保健科 质管办
22
查阅相关科室部门资料
药剂部门
消字号消毒液的证件及登记本 证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的
8
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进 ★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺
炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能 切实执行。 九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
14
医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率 抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
21
查阅相关科室部门资料
职能科室：多部门协同管理、督查
医务科 护理部 预防保健科 质管办
22
查阅相关科室部门资料
药剂部门
消字号消毒液的证件及登记本 证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的
8
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
等级医院评审汇报 ppt课件
眼科和肿瘤科为市一级重点学科
医院主楼全景
医院平面效果图
人员构成
护士48.55% （605人）
其他23.91% （298人）
学历构成
大专304人 32.9%
研究生182人 19.69
本科438人 47.4%
医院基本设备情况
我院2 0 万元设备的拥有量（台数）
119台 120
100
80
60
40
开展了单病种与临床路径工作，规范诊疗 行为降低病人的费用。
患者安全
严格执行查对制度 加强围手术期的安全核查 规范手卫生，落实医院感染工作制度 “危急值”报告、处理、评价、反馈 防范跌倒、坠床等意外事件发生 医疗安全不良事件上报、追踪及整改
核心制度学习与落实
Байду номын сангаас
三基三严培训及考核
医疗安全不良事件上报追踪及整改治理前后的品种与品规的比较83112614820406080100120品种治理前治理后专项治理前后的比较592560761003520323492297925369348237120406080100120整治前整治后3039373750731000200030004000500060002010年2011年2012年人次20102012年第3季度住院患者细菌标本送检同期比较66012411910432849168450010001500200025002010年2011年2012年洗手液手消毒剂近三年110月份洗手液手消毒剂耗量同期比较204060801001201季度2季度3季度疝修补甲状腺切除乳腺手术2012年13季度部分1类手术切口预防使用抗菌药物比例40个病种17个专业30个科室专业覆盖率9375完成临床路径总病例数4206例至2012年10月成分输血100有效用血95有效用血95临床用血全院病房实际床位数与全院病房实际床位数与护士比护士比110404icuicu床护比12525手术室护理人员与手术室护理人员与手术间之比手术间之比3311医院新增护理人员医院新增护理人员177177人目前临床一线护士占医院目前临床一线护士占医院护士总数的护士总数的9595以上以上夯实护夯实护理基础理基础转变护转变护理理念理理念制度制度健全健全深化优质深化优质护理服务护理服务领导领导重视重视20112011年年99月实施月实施20112011年年55月实施月实施20052005年年99月月使用管理系统使用管理系统20012001年实行登记年实行登记结算医保传送微机化结算医保传送微机化20122012年实施年实施oa系统电子签名质量检查控制系统电子病历临床路径全院pacs联网全院建立hislispass全院收费药品管理门诊挂号管理门诊挂号管理门诊挂号管理门诊挂号管理医院管理系统医院管理系统hmishmis医院管理系统医院管理系统hmishmis门诊费用管理门诊费用管理门诊费用管理门诊费用管理住院费用管理住院费用管理住院费用管理住院费用管理住院入出管理住院入出管理住院入出管理住院入出管理领导查询分析领导查询分析领导查询分析领导查询分析医疗保险医疗保险新农合接口新农合接口医疗保险医疗保险新农合接口新农合接口院感传染病管理系统传染病管理系统院感传染病管理系统传染病管理系统病案管理系统病案管理系统病案
医院主楼全景
医院平面效果图
人员构成
护士48.55% （605人）
其他23.91% （298人）
学历构成
大专304人 32.9%
研究生182人 19.69
本科438人 47.4%
医院基本设备情况
我院2 0 万元设备的拥有量（台数）
119台 120
100
80
60
40
开展了单病种与临床路径工作，规范诊疗 行为降低病人的费用。
患者安全
严格执行查对制度 加强围手术期的安全核查 规范手卫生，落实医院感染工作制度 “危急值”报告、处理、评价、反馈 防范跌倒、坠床等意外事件发生 医疗安全不良事件上报、追踪及整改
核心制度学习与落实
Байду номын сангаас
三基三严培训及考核
医疗安全不良事件上报追踪及整改治理前后的品种与品规的比较83112614820406080100120品种治理前治理后专项治理前后的比较592560761003520323492297925369348237120406080100120整治前整治后3039373750731000200030004000500060002010年2011年2012年人次20102012年第3季度住院患者细菌标本送检同期比较66012411910432849168450010001500200025002010年2011年2012年洗手液手消毒剂近三年110月份洗手液手消毒剂耗量同期比较204060801001201季度2季度3季度疝修补甲状腺切除乳腺手术2012年13季度部分1类手术切口预防使用抗菌药物比例40个病种17个专业30个科室专业覆盖率9375完成临床路径总病例数4206例至2012年10月成分输血100有效用血95有效用血95临床用血全院病房实际床位数与全院病房实际床位数与护士比护士比110404icuicu床护比12525手术室护理人员与手术室护理人员与手术间之比手术间之比3311医院新增护理人员医院新增护理人员177177人目前临床一线护士占医院目前临床一线护士占医院护士总数的护士总数的9595以上以上夯实护夯实护理基础理基础转变护转变护理理念理理念制度制度健全健全深化优质深化优质护理服务护理服务领导领导重视重视20112011年年99月实施月实施20112011年年55月实施月实施20052005年年99月月使用管理系统使用管理系统20012001年实行登记年实行登记结算医保传送微机化结算医保传送微机化20122012年实施年实施oa系统电子签名质量检查控制系统电子病历临床路径全院pacs联网全院建立hislispass全院收费药品管理门诊挂号管理门诊挂号管理门诊挂号管理门诊挂号管理医院管理系统医院管理系统hmishmis医院管理系统医院管理系统hmishmis门诊费用管理门诊费用管理门诊费用管理门诊费用管理住院费用管理住院费用管理住院费用管理住院费用管理住院入出管理住院入出管理住院入出管理住院入出管理领导查询分析领导查询分析领导查询分析领导查询分析医疗保险医疗保险新农合接口新农合接口医疗保险医疗保险新农合接口新农合接口院感传染病管理系统传染病管理系统院感传染病管理系统传染病管理系统病案管理系统病案管理系统病案
医院感染诊断标准ppt课件
发生，也不处于潜伏期 的感染；
2、包括在医院内获得出院后才显示的感染；
3、不包括：入院前已开始或入院时已
存在的感染。
21
医院感染
实际包括三个方面的人群
（二）就非住院病人而言
1、在门诊、急诊或其他诊疗场所发生的与 诊疗活动有关的感染。
2、探视者、来访者、陪客等在医院内发生 感染也是医院感染。
22
医院感染
否则将对诊断和治疗带来误导，耽误病情。
35
“君子慎始，差之毫厘，谬以千里” ——《礼记》
要取得准确的、可靠的 检验结果，采集合格的、 高质量的送检标本这是第 一步，否则，再先进、再 精密的仪器也不可能得到 准确的结果
36
2、下呼吸道感染
痰液标本 如何采集？
37
2、下呼吸道感染
痰液标本 如何采集？
实际包括三个方面的人群
（三）就医务人员而言
医疗机构中工作人员职业性感染 也属医院感染。
23
以下属于医院感染吗？
⑴ 入院3天后发热，2天后行血培养，结果伤寒杆菌？ ⑵ 手术2天后手术切口表面采样，培养结果MSSE？ ⑶ 某病人在其他医院手术，出院后切口裂开流脓再到本
院就诊？ ⑷ 入院后查乙肝二对半阴性，输血后检查发现HBV二对半
1 3 5 阳性？
24
医院感染诊断原则 属于医院感染
⑴ 无明显潜伏期的感染： 规定在入院48小时后发生的感染为医院感染；
有明显潜伏期的感染， 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
⑵ 本次感染直接与上次住院有关。
⑶ 在原有感染基础上出现其他部位新的感染 （除外脓毒血症迁徙灶）， 在原感染已知病原体基础上又出新的病原体的感染。 （排除污染和原来的混合感染）
2、包括在医院内获得出院后才显示的感染；
3、不包括：入院前已开始或入院时已
存在的感染。
21
医院感染
实际包括三个方面的人群
（二）就非住院病人而言
1、在门诊、急诊或其他诊疗场所发生的与 诊疗活动有关的感染。
2、探视者、来访者、陪客等在医院内发生 感染也是医院感染。
22
医院感染
否则将对诊断和治疗带来误导，耽误病情。
35
“君子慎始，差之毫厘，谬以千里” ——《礼记》
要取得准确的、可靠的 检验结果，采集合格的、 高质量的送检标本这是第 一步，否则，再先进、再 精密的仪器也不可能得到 准确的结果
36
2、下呼吸道感染
痰液标本 如何采集？
37
2、下呼吸道感染
痰液标本 如何采集？
实际包括三个方面的人群
（三）就医务人员而言
医疗机构中工作人员职业性感染 也属医院感染。
23
以下属于医院感染吗？
⑴ 入院3天后发热，2天后行血培养，结果伤寒杆菌？ ⑵ 手术2天后手术切口表面采样，培养结果MSSE？ ⑶ 某病人在其他医院手术，出院后切口裂开流脓再到本
院就诊？ ⑷ 入院后查乙肝二对半阴性，输血后检查发现HBV二对半
1 3 5 阳性？
24
医院感染诊断原则 属于医院感染
⑴ 无明显潜伏期的感染： 规定在入院48小时后发生的感染为医院感染；
有明显潜伏期的感染， 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
⑵ 本次感染直接与上次住院有关。
⑶ 在原有感染基础上出现其他部位新的感染 （除外脓毒血症迁徙灶）， 在原感染已知病原体基础上又出新的病原体的感染。 （排除污染和原来的混合感染）
等级医院评审汇报PPT
二甲测评专家指导
二甲测评病原服务大厅专家指导
菏泽市第二人民医院现场评审结果反馈会
市第二人民医院
年以来我院医疗质量与安全的持续改进
PDCA循环
中层干部掌握一种管理方法
PDCA
处理 Action
检查 Check
计划 Plan
实施 Do
医院质量管理组织构架图
院长 医院质量与安全管理委员会
各质量管理委员会
临
床
药
路
医 疗 质 量 管 理 委 员 会
径
教
医 学 伦 理 委 员 会
与 单 病 种 质 量 控 制 管
学 与 学 术 管 理 委 员
理
会
输 血 管 理 委 员 会
病 案 管 理 委 员 会
委
事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员
护 理 质 量 管 理 委 员 会
员
会
会
医
医
院
学
感
装
染
备
管
管
理
理
医院Байду номын сангаас织构架图
人员构成
卫技人员构成
医生技术职称构成
护士技术职称构成
学历构成
医院基本设备情况
医院发展的三个重要阶段
年份
病房数
床位数
出院数
手术例数 门诊量
人均医疗收入
1971年挂牌成立
年新建3.2万平方米门 诊病房楼
科室情况 职工情况
建筑面积及床位
住院病人及 年业务收入
平均费用
抗菌药物合理使用管理制度培训
抗生素的合理使用培训
慢病暨死亡诊断证明信息上报培训
医疗设备临床应用培训
院感 ppt课件
绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感 染、败血症等无明确潜伏期
• 2. 有明确潜伏期的感染，住院日超过平均 潜伏期后发生的感染。
主要是法定传染病
• 3．本次感染直接与上次住院有关。
诊断标准（2）
4．在原感染基础上出现其它部位新感染(除 外脓毒血症迁徙灶) 或在原感染已知病原体基础上又分离出新 的病原体(排除污染和原来的混合感染)的 感染。
4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
•国家法定传染病病种
甲类（2种）
• 鼠疫 • 霍乱 • 2小时内上报
乙类（26种）
• 非典，艾滋，病毒性肝炎，脊髓灰质炎， 人感染高致病性禽流感，H7N9禽流感，麻 疹，流行性出血热，狂犬病，流行性乙型 脑炎，戈登热，炭疽，细菌性和阿米巴性 痢疾，肺结核，伤寒和副伤寒，流行性脑 脊髓膜炎，百日咳，白喉，新生儿破伤风， 猩红热，布鲁氏菌病，淋病，梅毒，钩端 螺旋体，血吸虫病，疟疾
院感 ppt课件
•空气采样
采样时间及频度：
• 消毒处理后与进行医疗活动前 • 室内消毒方法： • 1.关闭门窗，停止一切操作
2.紫外线消毒至少30分钟 • 一般情况下每季度监测一次。当医院发生
感染流行，高度怀疑或确定与环境污染有 关时，应及时进行检测。
布点方法：
• 1.室内面积≦30m2设一条对角线上取3点， 即中心一点，两端距墙1m处取一点，距离 地面1.5m。
• 按医院感染管理规范要求，100张病床以上、 100—500张病床、500张病床以上的医院， 医院感染率应分别低于7%，8%，10%；一 类切口部位感染率分别低于1%，0.5%， 0.5%。
• 医院感染漏报率应低于20%，医院对抗感 染药物的使用率力争控制在65%以下。
• 2. 有明确潜伏期的感染，住院日超过平均 潜伏期后发生的感染。
主要是法定传染病
• 3．本次感染直接与上次住院有关。
诊断标准（2）
4．在原感染基础上出现其它部位新感染(除 外脓毒血症迁徙灶) 或在原感染已知病原体基础上又分离出新 的病原体(排除污染和原来的混合感染)的 感染。
4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
•国家法定传染病病种
甲类（2种）
• 鼠疫 • 霍乱 • 2小时内上报
乙类（26种）
• 非典，艾滋，病毒性肝炎，脊髓灰质炎， 人感染高致病性禽流感，H7N9禽流感，麻 疹，流行性出血热，狂犬病，流行性乙型 脑炎，戈登热，炭疽，细菌性和阿米巴性 痢疾，肺结核，伤寒和副伤寒，流行性脑 脊髓膜炎，百日咳，白喉，新生儿破伤风， 猩红热，布鲁氏菌病，淋病，梅毒，钩端 螺旋体，血吸虫病，疟疾
院感 ppt课件
•空气采样
采样时间及频度：
• 消毒处理后与进行医疗活动前 • 室内消毒方法： • 1.关闭门窗，停止一切操作
2.紫外线消毒至少30分钟 • 一般情况下每季度监测一次。当医院发生
感染流行，高度怀疑或确定与环境污染有 关时，应及时进行检测。
布点方法：
• 1.室内面积≦30m2设一条对角线上取3点， 即中心一点，两端距墙1m处取一点，距离 地面1.5m。
• 按医院感染管理规范要求，100张病床以上、 100—500张病床、500张病床以上的医院， 医院感染率应分别低于7%，8%，10%；一 类切口部位感染率分别低于1%，0.5%， 0.5%。
• 医院感染漏报率应低于20%，医院对抗感 染药物的使用率力争控制在65%以下。
医院感染相关制度【PPT课件】
情况登记，完好防护效 ④无锐器损伤等职业暴露登记
果和发病情况的追踪记 和追踪扣2分；有登记无定期
录。
追踪扣1分； ⑤重点场所无手
③考查口腔科、内镜室、 检验科、感染性疾病科、
卫生设施，扣1分。未配备便 捷、足够的手卫生设施一处扣 0.5分。
消毒供应室等部门是否
有充足完好适用的个人
防护用品。
各项制度
上同种同源感染病例的现象。
二、疑似医院感染暴发
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相
似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染
途径的感染病例现象。
其中同种同源指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护
理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消
医院感染发病率监测和报告制度
（2011年4月13日修订）
一、根据《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范
（试行）》（卫办应急发[2005]288号），为了更好地做好我院院内感染病例监测工作，特制定本制度。 二、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括如下： 1、在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染； 2、医院工作人员在医院内获得的感染； 3、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染； 4、有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染； 5、本次感染直接与上次住院有关； 6、在原有感染基础上出现其它部位新的感染或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染； 7、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染； 8、由于诊疗措施激活的潜在性感染。 三、各临床科室必须对每份住院病历进行监测，按医院感染诊断标准进行诊断。 四、若发现医院感染的则填写“医院感染记录本”和“医院感染病例报告卡”，填写院内感染病例报告卡时，应字
等级医院评审院感要求
等） 综合（后勤—污水、污物等）
11
院感检查涉及多个部门
12
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
等级医院评审 院感工作要求
1
等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调：体现持续质量改进
2
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成效 +提出新目标=持续改进
3
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
11
院感检查涉及多个部门
12
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
等级医院评审 院感工作要求
1
等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调：体现持续质量改进
2
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成效 +提出新目标=持续改进
3
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
爱爱医资源“二甲评审”院感知识要点课件
行。
反馈指导
及时向医院反馈评审结 果，提出改进意见和建 议，帮助医院提升感染
防控水平。
PART 03
院感知识培训与教育
培训对象与内容
培训对象
医院全体员工，包括医生、护士 、行政人员等。
培训内容
医院感染预防与控制的基本概念 、原则和方法，以及相关法律法 规和标准。
培训形式与方法
理论授课
通过讲座、案例分析等形 式，向员工传授医院感染 预防与控制的理论知识。
PART 04
院感管理实践与案例分析
院感管理实践经验分享
实践经验
分享实际操作中院感管理的成功经验，包括但不限于制度建设、人员培训、监测 与控制等方面的实践经验。
院感管理问题解析
问题解析
针对院感管理中常见的问题进行深入剖析，分析问题产生的原因，并提出相应的解决策略和预防措施 。
院感管理案例分析
2023-2026
ONE
KEEP VIEW
爱爱医资源“二甲评 审”院感知识要点课
件
REPORTING
CATALOGUE
目 录
• 医院感染概述 • 二甲医院评审标准中的院感要求 • 院感知识培训与教育 • 院感管理实践与案例分析 • 院感管理未来发展与展望
PART 01
医院感染概述
定义与分类
定义
院感管理发展趋势与方向
智能化管理
预防为主
利用大数据、人工智能等技术手段， 实现院感管理的智能化和精细化。
加强预防措施，降低院内感染的发生 率。
个性化管理
根据不同科室、病种的特点，制定个 性化的院感管理方案。
院感管理创新与实践
创新管理理念
引入新的管理理念和方法，如精 益管理、全面质量管理等。
反馈指导
及时向医院反馈评审结 果，提出改进意见和建 议，帮助医院提升感染
防控水平。
PART 03
院感知识培训与教育
培训对象与内容
培训对象
医院全体员工，包括医生、护士 、行政人员等。
培训内容
医院感染预防与控制的基本概念 、原则和方法，以及相关法律法 规和标准。
培训形式与方法
理论授课
通过讲座、案例分析等形 式，向员工传授医院感染 预防与控制的理论知识。
PART 04
院感管理实践与案例分析
院感管理实践经验分享
实践经验
分享实际操作中院感管理的成功经验，包括但不限于制度建设、人员培训、监测 与控制等方面的实践经验。
院感管理问题解析
问题解析
针对院感管理中常见的问题进行深入剖析，分析问题产生的原因，并提出相应的解决策略和预防措施 。
院感管理案例分析
2023-2026
ONE
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爱爱医资源“二甲评 审”院感知识要点课
件
REPORTING
CATALOGUE
目 录
• 医院感染概述 • 二甲医院评审标准中的院感要求 • 院感知识培训与教育 • 院感管理实践与案例分析 • 院感管理未来发展与展望
PART 01
医院感染概述
定义与分类
定义
院感管理发展趋势与方向
智能化管理
预防为主
利用大数据、人工智能等技术手段， 实现院感管理的智能化和精细化。
加强预防措施，降低院内感染的发生 率。
个性化管理
根据不同科室、病种的特点，制定个 性化的院感管理方案。
院感管理创新与实践
创新管理理念
引入新的管理理念和方法，如精 益管理、全面质量管理等。
院感PPT课件
手术风险分级评估监测、手术医生感染专率等调查
每年7、8、9月份
13 2020/2/28重点环节、重点人群、高危险因素风险评估 Dr.HU Bijie每月评估
责任人
协助 人
单从国 李 娜
杨竹杏 单从国 杨竹杏 单从国
杨竹杏 单从国
李娜
杨竹杏
单从国 李 娜 单从国 李娜
杨竹杏 李娜 6
回顾性病例监测（感染发病率、漏报率、抗生素
重点部门、重点环节医院感染 预防和控制
延安大学咸阳医院 杨竹杏
2020/2/28
Dr.HU Bijie
1
内容提要
一、国家卫计委规范及标准要求 二.医院感染现状与事件回顾 三、重点部门感染控制 四、重点环节感染控制
2020/2/28
Dr.HU Bijie
2
一、卫计委规范及标准要求
• 卫生部《医院感染管理办法》中明确了 医院感染管理委员会职责： （四）研究并确定本医院的医院感染重 点部门、重点环节、重点流程、危险因 素以及采取的干预措施，明确各有关部 门、人员在预防和控制医院感染工作中 的责任；
2020/2/28
Dr.HU Bijie
3
三级综合医院医疗质量管理与控制指标 （2011年版）
• 医院感染类指标（共11个）
• （一）医院感染总发生率 • （二）与手术相关医院感染发生率 • （三）手术患者肺部感染发生率 • （四）新生儿患者医院感染发生率 • （五）手术部位感染总发生率
2020/2/28
住院患者预防使用抗生素情况检查
10
每周抽查现病历2次（周二、四）
11
目标性 监 测
各重症、新生儿室、血透室、手术切口、抗菌药物合理应 用、回顾性调查感染病例、微生物学监测等目标监测 资料收集、统计汇总
院感质控(共13张PPT)
第二页，共13页。
院感质控内容(nèiróng)
1.组织制度 ：院感质控小组、院感相关制度 2.科室布局：布局流程合理， 3.手卫生 ：洗手、卫生手、外科手正确率、依从性 4.医院感染监测：医院感染病例监测、物表、空气、手、
压力容器、清洗(qīngxǐ)后内镜、医疗用水 5.抗菌药物：预防性抗菌药物使用时机、品种选择、疗程
第十页，共13页。
每月考核(kǎohé)
1、日常考核(kǎohé)占70%； 2、培训占10%； 3、现场提问占20%（医疗、护理各占10%
）。
第十一页，共13页。
一票否决项
1、院感病例的漏报、迟报； 2、病原学送检率不达标(dá biāo)； 3、手卫生正确率及依从性不达标(dá biāo)； 4、院感质控不到位；（科主任、护士长签字
1、重点查看手卫生的正确率及手卫生的依从 性（门诊、病房）；
2、医院感染病例诊断 上报及漏报 3、病原学送检率（非限制级、限制级、特殊
级） 4、消毒隔离：消毒液、一次性耗材、多重耐
药菌病人的隔离、登记本； 5、医疗废物：分类、存放(cúnfàng)、交接 6、查看培训课件、签到、考试卷、提问
第六页，共13页。
重点(zhòngdiǎn)科室院感质控
手术室：外科手卫生；外科手术器械的管理 ；空气监测、外科手的化脓菌监测；外科 手术切口预防性用药时机；无菌操作
产科：外科手卫生；产房空气监测；产床 (chǎn chuánɡ)及物表的沙门菌监测；一次性 物品的全程管理；
血透室：透析用水、透析液的微生物监测、 内毒素监测；感染病人与非感染病人分区 透析；一次性透析器全程使用；
院感质控
院感科xxx
第一页，共13页。
院感质控标准(biāozhǔn)
院感质控内容(nèiróng)
1.组织制度 ：院感质控小组、院感相关制度 2.科室布局：布局流程合理， 3.手卫生 ：洗手、卫生手、外科手正确率、依从性 4.医院感染监测：医院感染病例监测、物表、空气、手、
压力容器、清洗(qīngxǐ)后内镜、医疗用水 5.抗菌药物：预防性抗菌药物使用时机、品种选择、疗程
第十页，共13页。
每月考核(kǎohé)
1、日常考核(kǎohé)占70%； 2、培训占10%； 3、现场提问占20%（医疗、护理各占10%
）。
第十一页，共13页。
一票否决项
1、院感病例的漏报、迟报； 2、病原学送检率不达标(dá biāo)； 3、手卫生正确率及依从性不达标(dá biāo)； 4、院感质控不到位；（科主任、护士长签字
1、重点查看手卫生的正确率及手卫生的依从 性（门诊、病房）；
2、医院感染病例诊断 上报及漏报 3、病原学送检率（非限制级、限制级、特殊
级） 4、消毒隔离：消毒液、一次性耗材、多重耐
药菌病人的隔离、登记本； 5、医疗废物：分类、存放(cúnfàng)、交接 6、查看培训课件、签到、考试卷、提问
第六页，共13页。
重点(zhòngdiǎn)科室院感质控
手术室：外科手卫生；外科手术器械的管理 ；空气监测、外科手的化脓菌监测；外科 手术切口预防性用药时机；无菌操作
产科：外科手卫生；产房空气监测；产床 (chǎn chuánɡ)及物表的沙门菌监测；一次性 物品的全程管理；
血透室：透析用水、透析液的微生物监测、 内毒素监测；感染病人与非感染病人分区 透析；一次性透析器全程使用；
院感质控
院感科xxx
第一页，共13页。
院感质控标准(biāozhǔn)
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7
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 ★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
15
感染管理科工作模式
如何让临床发挥主力作用 如何开发职能部门发挥主管作用 如何联合多个职能部门一同开展感染管理 工作 如何做好技术指导
医院感染管理绝不仅是感染管理科工作， 而是全院各部门、全体员工都必须认真做 好的工作！！
16
资料准备
17
查医院文件、人事资料
建立医院感染管理三级网络： 医院感染管理委员会-医院感染管理科-临 床科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放 床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查 岗位培训证）
行政（医院感染管理委员会、职能部门） 临床（主要重点） 医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离 等） 综合（后勤—污水、污物等）
11
院感检查涉及多个部门
12
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
章 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章
节 6 8 10 23 5 11
条 27 37 25 141 31 60
款 29 48 26 322 53 105
核心条款★ 3 3 6 13 1 7
4
标准条款的通过要求
第一章至第六章评审结果
第一章至第六章基本标准 核心条款★
项目 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级
14
医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率 抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
甲等 乙等
≥90% ≥80%
≥60% ≥50%
≥20% ≥10%
1O0% 1O0%
≥70% ≥60%
≥20% ≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
8
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
18
医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存 在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议 纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问 题的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次 医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等 医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料） 全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
6
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进 ★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺 炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能 切实执行。 九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
六、医院感染控制质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 血管导管相关血流感染率（‰） 不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）
9
等级医院评审医院感染管理的特点 评审方法： 多部门参与 追踪法 调查访谈 评审依据： 循证 注重落实
10Байду номын сангаас
医院感染管理涉及工作部门
13
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 制定规章制度及督查落实； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； 培训； 监测：目标性监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDR的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒与隔离工作； 医疗废物和污水处理； 。。。。。。
等级医院评审 院感工作要求
1
等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调：体现持续质量改进
2
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成效
+提出新目标=持续改进
3
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
20
查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 ★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
15
感染管理科工作模式
如何让临床发挥主力作用 如何开发职能部门发挥主管作用 如何联合多个职能部门一同开展感染管理 工作 如何做好技术指导
医院感染管理绝不仅是感染管理科工作， 而是全院各部门、全体员工都必须认真做 好的工作！！
16
资料准备
17
查医院文件、人事资料
建立医院感染管理三级网络： 医院感染管理委员会-医院感染管理科-临 床科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放 床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查 岗位培训证）
行政（医院感染管理委员会、职能部门） 临床（主要重点） 医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离 等） 综合（后勤—污水、污物等）
11
院感检查涉及多个部门
12
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
章 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章
节 6 8 10 23 5 11
条 27 37 25 141 31 60
款 29 48 26 322 53 105
核心条款★ 3 3 6 13 1 7
4
标准条款的通过要求
第一章至第六章评审结果
第一章至第六章基本标准 核心条款★
项目 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级
14
医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率 抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
甲等 乙等
≥90% ≥80%
≥60% ≥50%
≥20% ≥10%
1O0% 1O0%
≥70% ≥60%
≥20% ≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
8
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
18
医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存 在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议 纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问 题的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次 医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等 医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料） 全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
6
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进 ★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺 炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能 切实执行。 九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
六、医院感染控制质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 血管导管相关血流感染率（‰） 不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）
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等级医院评审医院感染管理的特点 评审方法： 多部门参与 追踪法 调查访谈 评审依据： 循证 注重落实
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医院感染管理涉及工作部门
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院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 制定规章制度及督查落实； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； 培训； 监测：目标性监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDR的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒与隔离工作； 医疗废物和污水处理； 。。。。。。
等级医院评审 院感工作要求
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等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调：体现持续质量改进
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质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成效
+提出新目标=持续改进
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二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
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查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进