结直肠癌术后吻合口痿的临床分析
何庆飞靳亚勋
【摘要】【摘要】目的探讨结直肠癌患者术后发生吻合口痿的临床因素与防治。方法对我院2002年7月至2014年4月275例未行造痿的结直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。分析吻合口痿的临床特点探讨其防治措施。结果本组275例术后共25例发生吻合口痿，本组吻合口痿的发生与患者TNM分期,肿瘤的分化程度，合并肠梗阻、糖尿病、低蛋白血症及是否急诊手术等因素有关。结论患者TNM分期，肿瘤的分化程度，合并肠梗阻、糖尿病、低蛋白血症及是否急诊手术是术后发生吻合口痿的主要临床因素，重视患者各临床因素并积极治疗基础疾病对吻合口痿的防治具有重要意义。
【期刊名称】中国医药指南
【年(卷),期】2014(000)020
【总页数】2
【关键词】【关键词】结直肠癌；吻合口痿
吻合口痿是结直肠癌手术后严重的并发症之一[1],—旦发生吻合口痿可造成腹腔严重感染，增加患者的痛苦与经济负担,延长住院时间，降低术后年生存率[2],本文对我院2002年7月至2014年4月普通外科275例未行造痿的结直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，筛选出术后发生吻合口痿的临床因素Z 并探讨术后吻合口痿的防治。
1资料与方法
1.1 —般资料选取我院普外科2002年7月至2014年4月进行的未行造痿的结直肠癌275
直肠癌术后吻合口漏非手术治疗的护理对策 发表时间：2014-07-10T11:26:04.297Z 来源：《中外健康文摘》2014年第1期供稿作者：陆海英朱桂凤赵浩翔[导读] 根据患者的病情制定患者的功能锻炼计划，遵循循序渐进的原则。 陆海英朱桂凤赵浩翔 （广西桂林市中西医结合医院肛肠外科广西桂林 541004） 【摘要】目的探讨直肠癌术后吻合口漏非手术治疗患者的必须采取的护理措施。方法对2006年至2012年6例非手术治疗的患者采取心理护理、给药护理、饮食护理、引流管护理、功能锻炼的指导及基础护理等护理对策。结果综合护理策略的实施保证了非手术治疗的效果，6例患者均治愈，平均住院时间为49天。结论对非手术治疗的吻合口漏的患者辅以有效的护理对策，可提高治愈率，减少患者再次手术的痛苦，降低病死率及住院时间，获得显著的疗效。 【关键词】直肠癌术后吻合口漏护理 【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）01-0187-01 吻合口漏是直肠癌术后严重的并发症之一。一旦发生吻合口漏,如果处理不当可以导致其他的并发症发生甚至死亡。而且因此而引发一系列的问题—治疗过程漫长费用昂贵，甚至危及生命，给患者带来极大的痛苦或医疗纠纷。近几年来本人对患者发生吻合口漏后非手术治疗情况下进行切实有效的护理，积极配合治疗，减少了住院时间，取得满意的效果。 1 临床资料 1.1 一般资料：2006年至2012年共发生吻合口漏8例。其中一类为一般情况较好的以引流液增多为主要表现，但炎症反应不严重者，共有6例，本文将其作为临床保守治疗护理病例。这6例中男4例，女2例，年龄40-85岁，为术后5-7天发生吻合口漏。有2例为伴随吻合口漏出现全身炎症表现较重综合症者，估计漏口较大进行手术治疗。 1.2 方法通过营养支持、控制感染、有效引流、肠道灌洗加上生长抑素的应用；通过心理干预、皮肤护理等具有针对的护理，均能提高治疗和护理的效果。 1.3 结果 6例吻合口漏保守治疗患者1-2个月均痊愈。 2 讨论 直肠术后吻合口漏发生的因素常见以下几点①解剖学因素：吻合口漏多发生于直肠中线部位，此部位存在潜在低血流灌注区域[1]②全身情况相对较差如低蛋白症、糖尿病等。③（术前）肠道准备不理想容易引起吻合口污染。④吻合技术不熟练导致吻合口存在缺陷。⑤引流不畅等等[2]。近几年来对出现吻合口漏治疗方式分两类，一类是对伴随吻合口漏出现全身盆腔炎症表现如腹痛、腹胀，腹膜炎全身炎症反应综合症者；估计漏口大，漏出液多或合并其他器官复合型漏者；患者全身情况差免疫低下者，积极采取早期造口，或者保守治疗三到五天后腹膜炎无局限趋势也行肠造口。另一类对于一般情况较好以引流液增加为主要表现，但炎症反应不严重者，这类患者临床上较多见，采用先保守治疗、短期观察的策略。保守治疗包括局部冲洗、抗炎、肠外营养等，经过治疗一般均能痊愈。 3 护理对策 3.1 病情观察注意观察患者腹痛腹胀情况，肛门有无排气排便。严密观察生命体征变化，尤其体温变化。 3.2 心理护理并发症的发生给患者带来强烈的打击。吻合口漏的患者病程长，心里负担重，临床表现为焦虑、紧张、烦躁、自卑、缺乏信心。责任护士应加强与患者沟通，耐心的倾听患者倾诉、感受，介绍成功病例，详细耐心解答有关疾病的知识，并告诉患者具体治疗的目的和作用，取得患者的信任和配合，增强护患彼此沟通和信任，鼓励患者树立战胜疾病的信心。加强巡视、主动沟通，尽量满足身心所需，使患者感受到护士的关心和重视，从而缓解心理压力。向病人家属做好解释工作，使家庭给予病人极大的支持，让病人感觉温暖。使患者在最佳的心理状态积极配合接受治疗。 3.3 用药护理遵医嘱及时准确给药。根据药敏结果按医嘱使用有效抗生素并合理安排输液,控制局部感染。禁食期间使用全胃肠外营养支持治疗，每日记录24小时出入量，维持水电解质和酸碱平衡。使用生长抑素时，确保微量泵注入通畅速度准确，抑制消化液的分泌，促进漏口愈合。出现吻合口漏后，我们应用10%葡萄糖注射液（加庆大霉素）进行肠道灌洗，以利用高糖的渗透压原理达到局部消炎作用，并可以冲洗清洁漏口且具有营养促进漏口愈合。灌洗时分次低压进行，每日2次。插管深度在吻合口上10-20cm。用石蜡油充分润滑肛管前端及肛门，插管动作轻柔，如有阻力不可强行插管，然后注入药液，肠道粪水自然流出，如此反复进行灌洗，直至引流出清亮灌洗液。灌洗过程注意询问病人感受，观察腹部体征，有无腹痛加重。记录引流液量和灌洗液是否一致。灌洗完毕清洁肛门，并给予金霉素眼膏涂搽保护肛周皮肤。 3.4 饮食护理吻合口漏发生后早期遵医嘱给予禁食，待漏出量不大或无腹膜炎体征，告知进无渣流质饮食，逐渐过度到半流食。饮食宜高蛋白、高维生素、高热量清淡营养。 3.5 引流管的护理妥善固定引流管，防止脱落、扭曲、受压，保证有效负压引流。做好患者及家属宣教工作，患者翻身、更衣、下床活动注意引流管的保护。经常巡视动态观察引流液的颜色、性质和量。若引流浑浊带有粪渣，引流液增多均提示吻合口漏加重，应及时通知医生。发生吻合口漏后，腹壁引流管口经常有粪便及消化液流出，如护理不当很容易引起引流管口皮肤发炎或湿疹.每天用生理盐水棉球擦洗周围皮肤后擦干皮肤，用无菌纱布覆盖。如果形成瘘口并引流液较多可按照造口护理的方法贴好造口袋，在造口袋底部开一小口，放入连接管，连接负压引流器，将流出液充分吸走，一般每3-5天更换造口袋一次，保持瘘口周围皮肤清洁干燥。 3.6 基础护理保持室内空气清新，保持床单清洁干燥，随时更换污染的衣物、被服。保持皮肤清洁、干燥无异味，每日进行床上擦浴，以促进局部血运。正确使用便器，减少局部皮肤的摩擦。定时协助患者变换体位，避免局部长期受压是预防压疮的重要护理措施。指导患者半卧位休息，以利于引流和炎症局限。指导患者深呼吸，鼓励有效咳嗽，定时翻身叩背，协助排痰，预防肺部感染并发症。留置胃管期间做好口腔护理每日2次，保持口腔清洁，高热时给予物理降温或药物退热。 3.7 功能锻炼的指导根据患者的病情制定患者的功能锻炼计划，遵循循序渐进的原则。向患者或家属讲解功能锻炼的重要性及必要性，取得配合。首先指导患者床上主动及被动活动，活动时密切观察生命体征变化，如有不适立即停止活动。病情允许后有责任护士陪同下床活动，下床前妥善固定好各管道，活动结束后评估患者生命体征及各管道连接情况[3]。
低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因和防治 屈景辉 发生于距离肛缘3-6cm的直肠上皮源性恶性肿瘤位置谓之低位直肠癌［1］，我国低位直肠癌约占所有直肠癌的70%［2］。由于低位直肠癌的特殊性，吻合口瘘的发生率较其他部位明显增高。近年来，由于对直肠癌生物学行为和直肠局部解剖认识的加深，以及吻合技术的提高和围手术期治疗的强化，尤其直肠系膜全切除术的普遍实施和吻合器的广泛应用，使低位直肠癌的保肛率逐年提高。术后吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术后最主要并发症和死亡原因之一，国外文献报道直肠低位前切除术后吻合口瘘发生率为10%～20%［3］。 1.吻合口瘘临床表现 关于术后吻合口瘘发生时间，大多数发生在术后3-12d。主要表现为发热或体温下降后再度升高、下腹部压痛、肌紧张、白细胞计数增高、引流管流出稀薄脓性液体或引流量减少后再次增多且由清亮转变为脓血性甚至带有粪渣,肛门部坠胀不适。必要时行腹部B超检查可发现盆腔骶前有积液,考虑有吻合口瘘的可能时经骶前引流管注入造影剂,可发现造影剂进入吻合口内。瘘口明显者经直肠指检可了解瘘口大小及吻合口的完整程度。 2.吻合口瘘原因及预防措施 吻合口瘘发生的原因很复杂，包括局部和全身因素，而其中局部因素及术中操作为主要原因。关于吻合口瘘的原因以及预防措施有以下几点：（1）吻合口血供不足。主要指吻合口远端或近端血运障碍。术后7d左右发生吻合口瘘多由于血运障碍引起。过多过低及电凝烧灼止血可导致吻合口局部血运障碍，电凝损伤可波及周围5mm范围［4］。TME手术时直肠全系膜切除后远端肠管无血运区过大，可能发生远端肠管的血运障碍，导致吻合口瘘，因此主张直肠系膜切除4cm［5］。此外，误伤系膜血管也可造成吻合口瘘，因此一定要注意保护好左结肠动脉升支，在使用吻合器吻合前仔细检查有无近端结肠及系膜扭转。（2）吻合口张力过大。低位直肠癌切除后远端直肠缺乏浆膜层保护，对张力耐受力差，容易引起吻合口瘘。Averbach 等［6］报道，在远端直肠长度不变情况下，近端结肠切除长度增加，吻合口张力和瘘的发生率增加。术后早期（术后4-5d）吻合口瘘部分因此原因引起。因此，充分游离降结肠和结肠脾曲，保证近端结肠有足够的距离，能有效的降低吻合口张力，减少吻合口瘘的发生。我们主张对于低位结直肠吻合者，近侧结肠游离后其下端能超过耻骨联合5-8cm为宜，亦即所谓的近端结肠“坐”在直肠上。（3）吻合器操作不当：吻合器型号偏大导致肠壁菲薄或撕裂；吻合器吻合时对合过松，导致钉合不全；对合过紧过度压榨肠壁，引起肠壁组织糜烂，这也是引起术后早期吻合口瘘原因之一。吻合器吻合时，吻合器与抵钉座之间夹住肠外组织器官，
结肠癌病人的护理 一、结肠癌的病因 结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。发病率仅次于胃癌和食道癌的。好发年龄一般在50岁以上，男性比女性多，男女之比为2:1。结肠癌的发病原因尚不明确，主要有环境因素、遗传因素、癌前疾病、及其他疾病有明显的关系。 一、环境因素结肠癌的发病与生活习惯饮食有关，特别是饮食。高脂肪饮食和食物纤维不足是发病的主要原因。高脂肪饮食，特别是含有饱和脂肪酸的食物，可促进肝中胆固醇和胆酸的合成，进入肠腔内增加，结肠细菌作用使之转变成胆固醇代谢物及次胆酸，有致癌的作用。 二、遗传因素遗传因素是结肠癌的发病原因之一。家族史：一级亲属得过结直肠癌的，其下一代在一生中患此病比普通人群要多。大约1|4的新发病人有结直肠癌的家族史。 三、炎症性肠病患溃疡性结肠炎的病人比普通人得结肠癌要高得多，多见于幼年发病病变范围广病程长的患者，癌变常发生在扁平粘膜。炎症的增生性病变的发展过程中，常可伴有息肉形成，进一步发展为肠癌；克隆氏(Crohn)病时，有结肠、直肠受累者也能引起癌变。克隆氏病或溃疡性结肠炎的发病机会是常人的30倍 四、血吸虫病、血吸虫流行区和非流行区的结肠癌发病率与死亡率有明显区别，过去认为慢性血吸虫病患者，因肠壁血吸虫卵沉积与毒素刺激，导致大肠粘膜慢性溃疡，炎性息肉等，进而引起癌变。 五、息肉大部分结肠癌是从小的癌前病变发展而来的，发病的主要诱因是不良息肉。其中绒毛样腺瘤样息肉更容易发展成癌，癌变得发生率为25%左右；管状腺瘤样息肉恶变率为3%左右. 六、有关资料报道了胆囊切除术后结肠癌的发病率也在增高，有关学者认为与次级胆酸进入肠腔增加有关系。 二、结肠癌病理与分型 根据肿瘤的大体形态可区分为： 1．肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。 2．浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 3．溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型 显微镜下组织学分类较常见的为：①腺癌：占结肠癌的大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。 ③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。 三、结肠癌的转移途径\临床分期 主要有淋巴转移、血行转移和侵润与种植等方式： 1.大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 2.结肠癌的淋巴转移 3.血行转移 4.侵润与种植 临床分期 Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层
结肠癌术后并发吻合口漏1例的护理 目的探讨结肠癌手术后吻合口漏的护理措施和临床经验。方法通过个案护理，针对疾病特点，在护理过程中注意观察病情变化，采取相应的护理措施，同时细致地做好患者的心理护理、营养护理、早期活动指导、引流管护理、造瘘口护理及健康指导。结果患者术后经过给予静脉补液消炎，化痰，肠外营养支持治疗及护理后，经肠道内造影证实吻合口漏均完全愈合，患者一般情况稳定。结论通过对该病例的护理，我们认识到针对疾病特点，采取相应的护理措施，患者病情得到缓解和改善。 标签：结肠癌；吻合口漏；护理 吻合口漏是结肠癌术后较常见的并发症。近年来随着生活水平的提高，结肠癌的发病率也明显增高，相应的吻合口漏的发生率也渐渐增加。因此，结肠癌术后吻合口漏的防治和护理是非常值得研究和探讨的。我院于2013年6月5日收治结肠癌患者1例，行横结肠癌根治术后有吻合口漏并发症，术中行盲肠造瘘，回肠造瘘，胃造瘘及吻合口后壁引流，术后经护理，吻合口漏均完全愈合，患者一般情况稳定。现将护理总结，为以后吻合口漏的防治和护理提供临床依据。 1 临床资料 患者女，69岁，入院前2个月无明显诱因下大便次数增多，3～4次/d，自觉左侧腹隐痛，有腹胀，近15d来反复出现便血5～6/d，来我院门诊行肠镜检查示：距肛门口60cm粘膜可见一新生物突出肠腔内，呈菜花状，大小约据肠腔3/5，肿块表面污秽，质脆，触之易出血，门诊拟”降结肠占位”收入院。患者入院后完善各项术前检查，结肠病理诊断：腺癌。患者无手术禁忌证后于2013年6月5日在全麻下行横结肠癌根治术，术后予以静脉输注消炎止血药物支持治疗，患者术后第4d恢复肛门排气而拔出胃管并开放饮食，期间患者均无特别不适主诉。术后第7d晚上患者诉上腹部饱胀感，于第2d出现呕吐，量较多，为胃内容物及胆汁样液体，嘱改为少量多餐流质饮食，一直到术后第11d，患者一直1次/d呕吐，均为胃内容物及胆汁样液体，术后第12d上午给予胃肠减压，引流出1500ml 左右胆汁样液体，行口服碘水动态消化道造影，显示曲式韧带处梗阻，考虑曲式韧带附近粘连性机械性梗阻，在征得家属同意后与2013年6月18日再次行剖腹探查术，术中确定为吻合口漏，术中行盲肠造瘘，回肠造瘘，胃造瘘及吻合口后壁引流，术后经过给予静脉补液消炎，化痰，肠外营养支持治疗及护理后，经肠道内造影证实吻合口漏均完全愈合，患者一般情况稳定。 2护理 2.1密切观察病情变化及时巡视病房观察患者生命体征是否平稳，疼痛有无减轻、呕吐及腹胀有无缓解、肛门排气与排便是否恢复，观察患者呕吐物、排出物及引流液的颜色、性质、量，观察患者水、电解质失衡纠正情况，监测体温，4次/d。
胃癌的3种手术方式： 1、根治性手术： 是以根治为目的的一种手术方式，主要用于胃癌早期肿瘤体积较小、没有出现转移的患者，但是根治性手术治疗并不能保证一定根除，胃癌术后患者需要积极的联合中医等，巩固疗效，防止复发和转移。 2、短路手术： 如果肿瘤不能切除，而有幽门梗阻，可以通过胃空肠吻合术，解除梗阻，保证患者的进食，从而改善胃癌患者的生活质量，以便于接受其他的治疗。 3、姑息性手术切除： 对于胃癌晚期出现转移的患者，而局部肿瘤较大无法完整切除的，可以通过姑息性手术局部切除，进而控制病情、改善体质、延长生存期。胃癌术后需要积极的联合放化疗和中医治疗，从整体上控制病情，保证胃癌晚期治疗的顺利进行。 胃癌切除术后的注意事项有什么： 1、胃癌术后一定时期内要禁食。若为根治性胃大部切除术后，应持续胃肠减压2—3天，禁食3—4天。全胃切除后，应禁食5-7天。 2、胃癌术后可以适量活动。应视患者的具体情况而定，一般若患者状况稳定且无并发症则多鼓励尽早下床活动，以促进患者的恢复。
3、胃癌术后没有巩固治疗。胃癌患者手术后应按医嘱用药，定期检查。还应根据情况进行其他辅助治疗如中医药治疗，放化疗及免疫治疗等，并在辅助化疗期间加强补硒，元素硒可有效的活化患者的免疫机能，提升免疫力，加快患者术后恢复以及刀口的愈合，以及抑制肿瘤细胞DNA、RNA及蛋白质的合成，有效降低复发风险。 注意胃癌患者的吸收能力有所欠缺，补硒最好是补充有机麦芽硒，这个是目前硒发展的最高阶段，吸收转化较为出色，且对肠胃道零刺激。考虑到补充麦芽硒的产品有好有坏，建议大家在选择的时候，可参考目前康复期癌症患者常应用的硒维康片即可。 4、胃癌术后要注意吻合口瘘。全胃切除术后的吻合口瘘的发生率较高。术后几天内，应密切注意观察患者的具体状况。若出现腹痛、发热或腹膜刺激症状，应考虑感染或吻合口瘘的可能。一旦发生吻合口瘘，应禁食，行手术探查并引流的同时给予广谱抗生素以控制感染。 5、胃癌术后注意倾倒症候群。常发生于次全胃与全胃切除的患者。早期表现为，进食后5-30分钟，产生头晕、冒汗、苍白、心悸、腹胀、腹泻及恶心等；晚期症状发生于进食后2至3小时，系胰岛素释放过多所致。预防其发生一般采用以下方法：可以流质类的食物与固体食物分开进食，一般应相隔半个小时到一个小时。进食时宜采取半卧姿势或进食躺下休息15分钟左右。并注意多进食一些可排空的食物如瘦肉、豆腐等高蛋白、高脂肪类食物，少食淀粉等高糖食物。
·论著·直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响 柯海林池畔林惠铭卢星榕黄颖徐宗斌黄胜辉陈致奋孙艳武 叶道雄王枭杰 【摘要】目的探讨直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响。方法回顾性分析２００７年１月至 ２０１１年１２月间于福建医科大学附属协和医院结直肠外科获得Ｒ０切除并经病理确诊的６５３例直 肠癌患者的临床病理资料，其中４０例患者出现了吻合口瘘（吻合口瘘组），其余６１３例未发生吻合 口瘘（非吻合口瘘组）。中位随访４７（１～９１）月，比较两组的５年无病生存率、远处转移率和局部复发 率，并分析影响长期预后的危险因素。结果非吻合口瘘组５年无病生存率、远处转移率和局部复 发率分别为７８．１％、１４．２％和４．２％，吻合口瘘组分别为７４．５％、２０．１％和８．４％，两组间的比较差异均 无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。多因素分析结果显示，术前行新辅助放化疗、ＴＮＭ分期、糖链抗原 （ＣＡ１９９）异常、术前白蛋白水平降低是Ｒ０切除直肠癌术后无病生存的独立预后因素（均Ｐ＜０．０５）， 而吻合口瘘不是术后无病生存的独立预后因素（Ｐ＝０．９１０）。进一步对术后接受辅助化疗的５０７例患 者进行多因素分析，结果亦显示，吻合口瘘并非术后无病生存的独立预后因素（Ｐ＞０．０５）。结论吻 合口瘘并不影响直肠癌患者的长期预后。 【关键词】直肠肿瘤；吻合口瘘；术后辅助化疗；预后 Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅｏｎｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒＫｅ Ｈａｉｌｉｎ，ＣｈｉＰａｎ，ＬｉｎＨｕｉｍｉｎｇ，ＬｕＸｉｎｇｒｏｎｇ，ＨｕａｎｇＹｉｎｇ，ＸｕＺｏｎｇｂｉｎ，ＨｕａｎｇＳｈｅｎｇｈｕｉ，Ｃｈｅｎ Ｚｈｉｆｅｎ，ＳｕｎＹａｎｗｕ，ＹｅＤａｏｘｉｏｎｇ，ＷａｎｇＸｉａｏｊｉｅ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＵｎｉｏｎＨｏｓｐｉｔａｌ， ＦｕｊｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｚｈｏｕ３５０００１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＣｈｉＰａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｃｐ３１６９＠１６３．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅ（ＡＬ）ｏｎｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍ ｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．ＭｅｔｈｏｄｓＣｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄａｔａｏｆ６５３ｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｃａｓｅｓ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙｐａｔｈｏｌｏｇｙａｎｄｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｉｎｏｕｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ ２００７ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１１ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅｗａｓｆｏｕｎｄｉｎ４０ｃａｓｅｓ（ＡＬ ｇｒｏｕｐ）ａｎｄｎｏｔｉｎｔｈｅｏｔｈｅｒ６１３ｃａｓｅｓ（ｎｏｎ鄄ＡＬｇｒｏｕｐ）．Ａｆｔｅｒｍｅｄｉａｎ４７（１鄄９１）ｍｏｎｔｈｓｏｆｆｏｌｌｏｗ鄄ｕｐ，５鄄 ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ，ｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓｒａｔｅａｎｄｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｐｒｏｇｎｏｓｉｓｗｅｒｅａｌｓｏａｎａｌｙｚｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅ５鄄ｙｅａｒ ｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ，５鄄ｙｅａｒｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓｒａｔｅ，ａｎｄ５鄄ｙｅａｒｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｗｅｒｅ７８．１％， １４．２％ａｎｄ４．２％ｉｎｔｈｅｎｏｎ鄄ＡＬｇｒｏｕｐ，ａｎｄ７４．５％，２０．１％ａｎｄ８．４％ｉｎｔｈｅＡＬｇｒｏｕｐｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ， ａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＝０．８０８，Ｐ＝０．９６５，Ｐ＝０．３０９）．Ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓ ｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｒａｄｉｏｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ＴＮＭｓｔａｇｉｎｇ，ａｂｎｏｒｍａｌＣＡ１９９，ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｌｏｗｌｅｖｅｌｏｆａｌｂｕｍｉｎｗｅｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ， ｗｈｉｌｅＡＬｗａｓｎｏｔａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｆａｃｔｏｒｏｆ５鄄ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ（Ｐ＝０．９１０）．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓｏｎ５０７ｃａｓｅｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｌｓｏｒｅｖｅａｌｅｄｔｈａｔＡＬｗａｓｎｏｔａｎ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｆａｃｔｏｒｏｆ５鄄ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ（Ｐ＞０．０５）．Ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｆｉｎｉｓｈｉｎｇ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（７９．４％ｖｓ．７６．３％， Ｐ＝０．６８１）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＡＬｉｓｎｏｔａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ． ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１鄄０２７４．２０１5．0９．０１７ 基金项目：国家临床重点专科建设资助项目［卫办医政函（２０１２）６４９号］ 作者单位：３５０００１福州，福建医科大学附属协和医院结直肠外科 通信作者：池畔，Ｅｍａｉｌ：ｃｐ３１６９＠１６３．ｃｏｍ
2019年09月08日10时18分术前讨论记录 讨论时间：2019年09月08日08时18分讨论地点：外三科医生办公室 参加人员：陈涛、林玉泽、曹志刚副主任医师，邓亮、张子豪主治医师，田昊、杨松霖医师 主持人：陈涛副主任医师。 陈涛副主任医师汇报病史：患者龙芸芳、女、61岁，因“腹痛2+月”入院，入院情况：查体：体温：36.0℃，呼吸：19次/分，脉搏：67次/分，血压：139/83mmhg，神志清楚，精神一般，消瘦，腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹及中中上腹压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。腹部及胸部增强CT提示：1、结肠肝曲肿瘤，浆膜层受侵，腹腔及腹膜后淋巴结增多、增大。2、肝多发囊肿。3、盆腔少量积液。4、腹主动脉壁及双侧髂总动脉壁钙化。5、双肺散在索条灶。6、主动脉弓壁钙化。7、甲状腺左叶低密度结节。肠镜检查提示：结肠肝区新生物性质待查，大肠多发息肉。病检报告回示：结肠腺癌。目前考虑诊断：1.结肠腺癌；2.原发性高血压病。CT未见有远处转移，有手术指征，故将手术提出讨论。 林玉泽副主任医师总结意见：患者目前诊断：1.结肠腺癌；2.原发性高血压病。患者目前病检提示结肠腺癌，相关检查未见远处转移，故手术指征明确，拟明日行结肠癌根治术，与患者及家属沟通病情及相关风险术中、术后可能出现：1) 麻醉并发症；2) 术中术后出血；3) 术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致胃肠管，血管、淋巴管、神经、腹腔其他脏器的损伤，致术后出血、胆瘘、胰瘘、胃肠瘘、淋巴漏、长期疼痛等；4) 术中情况决定具体术式：包括右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除或全结肠切术等；如肿瘤较大或侵犯周围脏器，需扩大或联合切除周围脏器如肝胆胰脾胃及泌尿生殖器官等；术中发现肿瘤病灶或肠管情况不允许保留肛门功能；术中发现肿瘤较晚无法根治行姑息手术（姑息性直肠癌切除、短路术、单纯造瘘术）、活检手术或终止手术；病人一般情况较差行Harttmann手术或终止手术；5) 术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；6) 术中不能切净病灶、肿瘤细胞脱落及目前尚不能明确检测出的微转移，致术后复发或远处转移；7) 术后病检结果与术前活检或临床诊断不相符，需作相应的会诊或更改治疗方案；8) 术后伤口渗血、出血、积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需手术清创或二次缝合，术后切口疝；9) 手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道、盆神经等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留、直肠阴道瘘等；10) 术后应激性溃疡、吻合口出血，导致消化道出血表现，严重者死亡；11) 术后瘘：残端瘘、吻合口瘘等，导致术后需长期引流、抗感染、营养支持，甚至彩超引导下穿刺置管，严重者需要再次手术；12) 术后腹腔感染，形成积液、包裹性积液、脓肿等导致腹痛，发热、腹泻等，需要术后延长抗感染时间、更改抗生素、彩超引导下穿刺置管，严重者需要再次手术引流；13) 肠造瘘口并发症：造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、肠管坏死、回缩及造瘘口旁疝等；14) 术后梗阻：吻合口梗阻、粘连性梗阻、肠扭转等；15) 术后胃肠功能障碍致腹痛、腹胀、恶心、呕吐等需长期安置胃管；16) 术后营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻、水肿；17) 术后排便习惯改变：腹泻、便秘、大便失禁等；18) 术后因前列腺增生、不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；19) 术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；20) 术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；21) 术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心
结直肠癌术后吻合口瘘的预防、诊断及治疗 结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率逐年升高，手术治疗是最有效的治疗方法，而吻合口瘘依然是结直肠癌患者术后最严重、最常见的并发症，尤其在结肠和直肠间的吻合。本文通过对近期国内外相关研究进行总结，以期望降低吻合口的发生率及死亡率。 Abstract：Colorectal cancer is a common malignant tumor of the digestive tract.Its morbidity and mortality are increasing year by year. Surgical treatment is the most effective treatment，and anastomotic fistula is still the most serious and common complication in patients with colorectal cancer.Especially in the anastomosis between colon and rectum.This paper summarizes the recent researches at home and abroad in order to reduce the incidence and mortality of anastomotic stoma. Key words：Colorectal neoplasms；Anastomotic fistula；Surgery；Prophylactic fistula 结直肠癌（colorectal cancer）是消化道常见的恶性肿瘤，每年约有136万新发病例，全球每年约70万人死亡[1]。我国结直肠癌发病率和死亡率更高，发病率居我国恶性肿瘤第三位，死亡率第五位[2]。手术切除对于改善可切除结直肠癌的预后是非常必要的，尽管手术方式和吻合技术有很大改进，而术后吻合口瘘仍是最严重的并发症之一，它不仅增加住院时间，增加患者负担，更被认为是局部复发的高危因素，减少癌症特异生存时间[3]。因此，严格预防，早期诊断，及时治疗，最大限度的减少吻合口瘘的发生，对于手术安全及患者具有重要意义。笔者结合国内外相关研究，对结直肠癌术后吻合口瘘综述如下。 1吻合口瘘的预防 1.1术前结直肠癌术后吻合口瘘的危险因素较多，其中包括男性、肥胖、营养状况差、糖尿病、吸烟饮酒史、术前使用激素及非甾体类药物史、手术时间长、术前输血、美国麻醉评分高、相对晚期肿瘤阶段、低位吻合、急诊手术、术前放化疗等。这些危险因素覆盖了大多数患者，术前高危因素并不是都是可逆的，积极予以患者纠正贫血、低蛋白血症，改变生活习惯，控制糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病，改善营养状况，如有必要，予以肠外或者肠内营养支持，改善脏器功能，提高手术耐受力，减少术后并发症。 良好的术前肠道准备可清除肠内粪便，减少肠内容物对手术干扰及腹腔的感染，利于吻合口愈合。传统的“机械肠道准备”已经受到严重挑战，研究表明它可能不会降低吻合口瘘的风险，反而会延迟肠道功能恢复[4]。然而这种证据太薄弱，无法对临床产生太多影响。肠道准备是否应纳入结直肠癌术前常规准备，应需进一步调查研究。对于肠梗阻患者无法完成术前肠道准备，术中应给予肠道减压和肠道灌洗消毒，最大程度减少肠道内容物对吻合口的影响。
结肠癌病人的健康教育 1、入院时健康教育 患者入院时做入院宣教， 使患者在最短的时间内适应新环境。入院后向患者讲解结肠癌疾病的相关知识 让患者更好地了解和熟悉自己的病情。 2、术前健康教育 2.1术前心理指导根据患者的个体特点 向患者讲解疾病及手术治疗的必要性和重要性，患者保持良好的情绪，接受手术。 2.2术前准备的教育指导患者练习深呼吸、有效咳嗽、咳痰等 针对吸烟、酗酒的患者告知其危害性，其自觉戒烟戒酒。术前3 d 进无渣饮食，前 12 h 禁食，前 4 h 禁水。术前3d口服泻剂，术前晚给予清洁灌肠，术前1 d 做好术野皮肤准备 告知患者术前准备的方法、目的和意义。 3、术后健康教育 3.1 饮食指导术后禁食，胃肠减压期间由静脉补充水和电解质，让患者了解禁食及胃肠减压的意义是防止腹胀，避免吻合口瘘。肛门排气后指导患者试饮水进食流质饮食，如无不良反应，改为半流食，注意少食多餐。术后 1 周以后指导患者饮食宜进清淡、少渣饮食。注意不宜吃辛辣食物。术后 2 周指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、低渣饮食。避免太稀或粗纤维太多的食物。 3.2 活动指导患者术日平卧位，全麻清醒血压平稳后取半卧位。在病情允许下协助患者翻身、叩背。指导患者正确地咳嗽、咳痰、防止感染。术后 1~2 d 协助患者床上活动。术后 3~7 d 适当下床活动，介绍早期离床活动的意义。根据病情合理安排休息和活动量，逐渐增加活动时间和活动范围，循序渐进。 3.3 用药指导按医嘱合理用药，讲解药物的服用剂量、方法、作用、副作用及用药后注意事项。 4、出院健康教育 根据不同的个体差异，结合结肠癌患者的康复状况做好患者思想工作，指导患者出院后保持心情舒畅，生活规律，适当参加体力劳动，避免劳累，养成定时排便的习惯，保持排便通畅。指导患者以高热量、高营养、高维生素、易消化饮食为原则，少食刺激性食物，如白酒、辣椒等。告知患者定期复查，遇有特殊情况时，及时来院就诊。
结肠癌病人的术前准备---心理护理、一般护理、特殊准备与护理 适应性训练：指导正确使用便盆的方法，以适应术后床上排尿和排便；教会自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化；教会病人正确深呼吸、咳嗽、咳痰的方法并进行练习。 备皮：洗浴、剃掉阴毛 肠道：充分的肠道准备可减少或避免术中污染、术后感染，预防吻合口瘘，增加手术的成功率。1、饮食准备：1）传统饮食准备：术前3日进食少渣半流质饮食，如稀饭、蒸蛋；术前1-2日起进无渣流质。2）肠内营养：一般术前3日口服全营养素，每日4-6次，至术前12小时。既可满足机体的营养需求，又可减少肠腔粪渣形成，同时有利于肠粘膜的增生、修复，保护肠道粘膜屏障，避免术后肠源性感染并发症。2、肠道清洁：一般于术前1日进行肠道清洁。可用灌肠法及口服肠道抗生素：多采用肠道不吸收药物，如：甲硝唑、庆大霉素等。 合并心脏病的病人术前应注意：1、长期低盐饮食和服用利尿药物导致病人水、电解质平衡失调者，术前需纠正；2、急性心肌梗死病人发病后6个月内不宜择期手术，6个月以上无心绞痛发作者，可在良好监护下施行手术；3、心力衰竭病人，在心力衰竭3-4周后再施行手术。4、有心率失常者，偶发的室性期前收缩一般不需特殊处理；如有心房纤颤伴心室率≧100次/分以上者，遵医嘱用西地兰或口服心得安，尽可能将心率控制在正常范围；老年冠心病病人，若出现心动过缓，心室率≦50次/分，术前遵医嘱用阿托品0.5-1mg，必要时放置临时起搏器。 合并呼吸功能障碍的病人术前应注意：1、术前2周停止吸烟；2、伴有阻塞性肺功能不全的病人，遵医嘱行雾化吸入治疗，改善通气功能，增加肺活量；3、哮喘病人，可口服地塞米松等药物，减轻支气管粘膜水肿；4、痰液粘稠病人，可采用雾化吸入，或服用药物使痰液稀薄，利于咳出。经常咳浓痰的病人，术前3-5日使用抗生素，若病情允许，指导病人行体位引流，促使脓性分泌物排出；5、急性呼吸系统感染病人，若为择期手术应推迟至治愈后1-2周再行手术；若为急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉；6、重症肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善其肺功能、待感染控制再施行手术。 结肠癌病人留置胃管、胃肠减压的目的 结肠癌术后的饮食护理：术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质。术后48-72小时肛门排气或结肠造口开放后，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，即可拔除胃管，经口进流质饮食，但早期切忌进易引起胀气的食物；术后1周进少渣半流质饮食，2周左右可进食普食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品，如豆制品、蛋、鱼类等。 结肠癌腹腔引流管的护理及拔管：保持腹腔引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，观察并记录引流液的色、质、量。根据需要接负压引流装置，并根据引流液的性状调整压力大小，防止压力过大损伤局部组织，或负压过小导致渗血、渗液积留。5-7日后，待引流液量少、色转清即可拔除引流管。保持引流管口周围皮肤清洁、干燥，定时更换敷料。 结肠癌术后吻合口瘘的表现：术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、术前肠道准备不充分、病人营养状况不良、术后护理不当等都可导致吻合口瘘。为避免刺激手术伤口，影响愈合，术后7-10日内切忌灌肠。术后严密观察病人有无吻合口瘘的表现，如突起腹痛或腹痛加重、部分病人可有明显腹膜炎体征，甚至能触及腹部包块，若留置有吻合口引流管者可观到引流出略混浊液体。一旦发生，应禁食、胃肠减压，行盆腔持续滴注、负压吸引，同时予肠外营养支持。必要时做好急诊手术的准备。
结直肠癌术后常见并发症病因及防治分析 摘要：目的：探讨结直肠癌术后常见并发症发生的原因及其防治措施。方法：回顾性分析我院2008年2月-2010年2月进行结直肠癌手术的48例患者的临床资料。结果：术后发生并发症31例，包括肺部感染3例，切口感染8例，吻合口瘘4例，肠梗阻8例，尿潴留4例，骶前出血2例，全组无因手术并发症而死亡者。结论：结直肠癌手术应注重术前预防、术后处理对减少并发症发生的作用，针对并发症发生的原因形成一套有效方案，从而减少并发症的发生。 关键词：结直肠癌；手术；并发症；防治 The Etiological Factor Analysis About The Causes of The Postoperative Complication From The Colorectal Cancer After Operation And How to Avoid Them ABSTRACT：AIM：Objective To discuss the causes, measures of treating and preventing of complication after operation for Colorectal Cancer.METHODS：:Retrospective analyisi of 48 patients(from Feb2008toFeb2010 who suffered from the complication after the operation. RESULTS：In all of the patients.There are 48 cases of complications.6 patients with pulmonary infection,8 patients with infection of incisional wound,4 patients with stoma fistula,8 patients with bowel obstruction,4 got retention of urine,2 patients with venous plexus of presacral bleeding. All patients had an eventful postoperative process because complicatio n .CONCLUSION：The operation of colorectal cancer should emphasizing the role of have Active preparation before operation and the Treatment of decrease complication after operation, on the basis of the causes of these complications are building into effective solutions；reduce complications KEYWORD：colorectal cancer；operation；complication；prevention and cure 结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，治疗是以手术为主的综合治疗，但术后易出现各种并发症，严重影响患者的生存质量手术效果。为了最大可能的减低手术死亡率和术后并发症的发生，本院于2008年2月-2010年2月行结直肠癌手术48例，现将术后发生的常见并发症的病因及其防治措施报道如下： 1资料与方法 1.1 一般资料
胃癌术后吻合口瘘的研究进展 胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，病例确诊时已为进展期[1]，手术切除是治愈胃癌的唯一有效方法[2]，成功的胃肠道肿瘤手术由：完整的病灶切除和彻底的淋巴结清扫及安全有效的消化道重建构成。关系到肿瘤根治的效果，及患者能否在术后平稳恢复和良好的生活质量[3]，吻合口瘘则是威胁消化道重建安全乃至患者生命的重要因素，死亡率高达50%[4]。发生吻合口瘘的原因是多方面的，现就病因、诊断治疗及预防等方面予以综述。 1 胃癌术后吻合口瘘的病因 1.1 一般情况老年胃癌患者术前均伴有不同程度的营养不良与免疫力下降，且大多数合并糖尿病、高血压等慢性基础病，生理储备能力及应激能力下降，术后禁食进一步加重了体内负氮平衡，易造成贫血低蛋白血症营养不良，将影响吻合口愈合，导致吻合口瘘发生[5]。梁国栋等[6] 研究60岁以上胃癌患者197例，行胃癌根治术后，吻合口瘘的发生率为13.2%（26例）同时认为老年胃癌患者手术中切除脾脏或者胰腺，增加了术后吻合口瘘的发生率，其机制尚不明确。 1.2 术前情况 1.2.1 术前放化疗20余年来，新辅助化疗被越来越多临床医生所接受，2009版《NCCN胃癌臨床实践指南》已将其纳入对T2及更高分期胃癌的治疗建议中。新辅助化疗有以下优点：防止术后肿瘤血供改变影响化疗效果；防止切除原发肿瘤刺激剩余肿瘤生长；使肿瘤降期；提高手术切除率；减少术中播散，消除潜在的微转移灶，减少术后转移、复发；化疗敏感性试验，了解肿瘤对化疗药物的敏感性，合理选择敏感药物；剔除不宜手术患者[7，8]。但是化疗药物影响细胞增殖及胶原纤维形成，对吻合口的愈合具有明显的抑制作用[9]，同时导致吻合处组织水肿，血运异常，组织愈合能力差对吻合口愈合不利，增加吻合口瘘的发生风险。 1.2.2 术前营养状况我国胃癌患者明确诊断时大多已为进展期胃癌，消瘦、营养状况较差较为明显，因此绝大多数患者需要术前营养支持，但是因经济或者其他因素，营养情况略有改善便进行手术，加上手术的应激，术后禁食等，营养状况进一步恶化，大大增加吻合口瘘的发生。 1.3 术中情况 1.3.1 血管的损伤由于术中解剖关系不清楚，误损伤吻合口血管，或游离范围过大，致吻合口供血不足，而又未及时发现，导致术后吻合口瘘的发生。 1.3.2 组织的损伤手术解剖中未正确使用组织钳及能量工具，造成吻合口周围组织损伤甚至局部坏死，影响吻合后组织的生长，造成吻合口瘘。
胃癌手术后吻合口瘘 胃癌术后发生吻合口瘘如处理不当后果严重，★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告胃癌根治术495例中吻合口瘘15例(3%)，其中4例死亡(0.8%)。98例全胃切除患者中5例（约5%）缝合不全，1例死亡。应引起临床重视。 1.原因 远端胃大部切除吻合口瘘常见于以下几种原因：胃肠吻合操作技术上的缺陷或胃十二指肠吻合术吻合口张力过大；吻合口血肿继发感染或吻合口脓肿形成后发生穿破；严重的贫血和低蛋白血症致吻合口愈合不良；胃下部癌根部结扎胃左动脉，若同时切断全部胃短动脉或做脾切除术，胃血供应全靠膈下动脉，一旦此膈下动脉出自胃左动脉，余胃就有坏死而致吻合口瘘的危险。在近端胃大部切除或全胃切除术中，吻合口瘘发生的原因除前述有关因素以外，由于消化道重建均需要与食管的吻合，食管本身浆膜层的缺乏也是导致容易发生吻合口瘘的原因之一；吻合器的出现给手术提供了极大的便利条件，但是机械吻合技术不熟悉或适应证选择欠妥也会造成吻合口瘘。 2.临床表现 吻合口瘘发生后对人体的干扰可因瘘口大小、发生瘘的时间早晚而有不同。出现比较晚、小的外瘘，消化液丢失不多，如患者全身情况良好有可能自愈。但大多数吻合口瘘的病情严重，胃肠内容物进入腹腔后，即造成弥漫性或限局性腹膜炎，消化液的大量丢失迅速出现水电解质紊乱及营养障碍，处理不当，死亡率较高。吻合口瘘发生的时间多于术后5~8天。常表现为突然出现的上腹部剧烈疼痛，并有急性腹膜炎的临床表现，部分患者表现为术后体温持续不退或逐渐升高，切口周围压痛或红肿，拆除缝线或膈下脓肿引流发现有胃肠内容物始才诊断。经胃管将稀释的美蓝溶液注入胃中若见从引流管流出，也可帮助诊断。腹部X线检查有时可见膈下液平或造影剂外溢也有诊断意义。 3.处理原则 重在预防。术前全面、细致、有效的准备工作，合理改善营养，纠正贫血，控制糖尿病对保证吻合口愈合很有帮助。手术操作应注意以下四点： ①吻合口两端消化道血运状态良好； ②保证吻合口无张力； ③减少吻合口附近组织的损伤； ④吻合后吻合口的充气检验。 此外在使用吻合器吻合时应注意正确操作：首先应选择合适型号；切断食管下端前，先用丝线距荷包缝线近端3cm的两侧贯穿肌层缝吊2针，作为牵引线，以防切断食管断端回缩，影响吻合。吻合后在对应牵引线的胃侧（或肠侧）再缝合2针，并与食道牵引线打结，可明显降低吻合口张力；吻合口两侧2cm消化道要保证脂肪组织切除干净（包括系膜），避免过多组织嵌入而致吻合不全；做荷包缝合时应保证缝线将食管全层紧扎于中心杆上，保留组织过多或过少均会导致吻合不全；吻合器击发前保险应始终关闭，避免缝钉丢失而致吻合不全；退出吻合器应轻柔，不可强行硬拉造成吻合失败；仔细检查吻合两端切除的组织圈是否完整，如不完整必须复查吻合口是否有缺损，并用缝线修补加固；吻合后手术野灌注生理盐水，淹没吻合口。经胃管注入空气观察吻合口周围有无气泡溢出，确认吻合是否严密；近年来，医用生物胶喷洒吻合口也被证实对降低吻合口瘘有一定的帮助作用；正确放置引流管并保证引流通畅也是不容忽视的问题。吻合口瘘发生后的治疗应根据瘘口大小和患者全身情况而定，时间较长且瘘较小或已成为瘘管的患者，可行保守治疗，有自愈的可能。除此以外，有急性腹膜炎表现者均应立即手术，手术目的以建立良好有效的引流为主，原则上不要试图早期修补瘘口，因此时局部炎症水肿严重，组织不易愈合，临床已证实此种修复劳而无功。无论何种吻合口瘘，放置空肠营养管作为术后肠内营养支持的通道非常重要。术后持续的胃