高血压全科诊疗记录

全科诊疗记录
MEDICAL RECORD OF GENERAL PRACTICE
平谷区黄松峪卫生服务中心/ 黑豆峪站/医保编码
10-27
主观资料（S）：
主诉：发现血压升高20年，头晕、右侧上下肢麻木一周
现病史：患者20年前因头晕、头胀到医院就诊时（具体医院不祥）发现血压
升高，以后曾多次测量血压均高。

未进行饮食控制、无规律运动，未规律
服用药物治疗，血压控制一直不理想。

最高时达180/110mmHg 于1999
年，突然出现双侧肢体活动障碍，在平谷区医院就诊，头颅CT示：脑梗
塞（具体部位不详）曾先后两次住院80余天，给予活血、化淤治疗。

后好
转出院，间断复方降压片、卡托普利、藻酸双脂钠、肠溶阿斯品林治疗，
以后每年输入扩血管药物预防治疗（患者自己说）。

进一周来，患者右侧上
下肢麻木、无力，并有头晕、头胀。

恶心、未吐。

自己疑似脑梗塞复发前
兆，故要求前来输液治疗。

患者自发病以来，饮食、睡眠好。

大小便正
常。

既往史：高血压史20年、脑梗塞史10年，高血脂史2年。

否认食物、药物过敏史。

无手术外伤史、输血史。

家族史：父亲有高血压病史、因脑血管疾病身故。

同胞姐弟均高血压。

健在。

否认其他遗传病史及传染病史。

生活习惯：不吸烟、不饮酒。

平时活动量少。

喜欢荤食。

客观检查（O）：
身高： 158cm 体重：67Kg BMI:26.8
体温： 36℃；脉搏： 76次/分呼吸：20次/分血压：160/100mmHg 一般情况：（包括——发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情）
发育正常、营养可、神志清楚、自动体位、表情自然、自在面容
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染、苍白，无皮下瘀点瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣
淋巴结：浅表淋巴结未及肿大
头颅：
眼：结膜无充血巩膜无黄染角膜透明
瞳孔双侧等大等圆，对光反射灵敏
耳：外耳道无畸形，
鼻：外鼻无畸形无脓性分泌物
口腔：舌伸舌居中咽：无充血双侧扁桃体无肿大
颈部: 气管居中颈静脉无怒张
颈动脉搏动未见异常搏动血管杂音未闻及
甲状腺不大未闻及血管杂音
胸部：
胸廓：无畸形
乳房: 乳房对称，无包块、及压痛。

肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音
心脏：心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音
腹部：肝脾未及
肛门、直肠及外生殖器：未查
脊柱四肢：
脊柱呈生理性弯曲，四肢关节无红肿热痛，肌张力增高，右侧肢体肌力IV级。

左侧正常。

神经系统：
生理反射：存在
病理反射：未引出
脑膜刺激征: 阴性
辅助检查：暂缺如。

评价（A）：
诊断：高血压（二级极高危险组）、脑梗塞后遗症、高血脂症
鉴别诊断：病史明确，无需鉴别。

存在的健康问题及问题程度及预后等：
1.患者自发病以来，未定期复查血脂、血糖、眼底、超声心动图、心电图、及
尿常规、肾功能检查。

不能很好的确认是否存在并发症。

2.患者未坚持规律服用药物，对疾病重视程度不够，依从性差。

3.需要进一步控制血压、血脂情况，适当调换药物，减轻对靶器官的进一步损
坏。

4.存在可以改变的4个危险因素：血脂异常、肥胖BMI≥26.8kg/平方米
缺乏体力运动。

饮食不合理，每日摄入的总热量偏高。

计划（P）：
检查/辅助检查计划 1.鼓励患者每周至少自测血压2-3次并记录;2、目前需检查头颅CT、血脂、血糖、超声心动图、心电图、尿微量白蛋白、肝功、肾功、血钾、眼底检查。

3.每3个月测量BMI、腰围。

药物治疗：根据检查结果，如果为脑梗塞再发，转上级医院治疗，如果不是，我院继续治疗。

如下：
西药处方1、停用复方降压片、改为硝苯地平缓释片20mg bid，卡托普利12.5mg
bid 2. 拜阿斯匹林100mg qd 3。

舒降之20mg qd 4..扩血管药输液治疗。

中药处方：通心络胶嚢 2粒 tid 非药物指导： 1、患者的教育，增强依从性教育。

了解终生治疗的必要性。

让病
人按时按量服用降压药物，了解不规律服药的危害。

2.减少热量，膳食平衡。

减少膳食脂肪，肉类食物，每日总量控
制在三两以下，尽可能选择瘦肉。

少吃或不吃动物内脏，不吃鸡
或鸭的皮。

油类食物控制在25g以下，要选择植物油，做菜时尽量
少放油，撇去炖肉和汤中的油。

脱脂牛奶或酸奶250g，多吃新鲜
的蔬菜和水果。

不吃油炸食品。

饮食尽量清淡，少放盐，食盐量
∠6g每日。

3.增加运动。

每周运动3-5次，每次运动不少于40分钟。

4.教会自测血压的方法，并且学会记录，血压值∠140/90mmHg。

5.告诉复方降压片，不适合患者服用的原因，因为可以进一步导
致血脂紊乱。

6.保持心理平衡，减轻精神压力。

7.严格控制各种危险因素，防止靶器官损害加重及新的靶器官损害
出现。

医生建议：1. 定时按医嘱服用药物。

至少每半年进行一次肝肾功能检查。

2．坚持每周自测血压3次，并做好记录，将记录结果可以电话告知主治
医生，逐步的调整药物。

3.有不适随时就诊。

医生签字：。