病毒性肝炎
一、概述
●多种肝炎病毒引起
●以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病
●临床表现基本相似、症状多样化（乏力、食欲减退、肝区痛、肝大、肝功异常）
●甲、戊型肝炎为急性肝炎。乙、丙、丁型主要为慢性肝炎
●重型肝炎病死率高
●目前缺乏特效治疗方法
●目前甲、乙型肝炎有特异的预防方法（疫苗接种）
二、问题
1)流行病学特点如何？
2)肝炎病毒标记物（乙肝两对半）的临床意义？
3)临床特点？
4)肝炎的诊断思路、鉴别诊断要点？
5)抗病毒治疗的目标、指征、方法？
6)重型肝炎治疗的思路？
7)病毒性肝炎的预防方法？
三、病原学
●HA V RNA
●HBV DNA
●HCV RNA
●HDV RNA
●HEV RNA
●HGV RNA 1996 USA
●TTV DNA 1997 J
四、几种肝炎病毒的共同特点
1)除HBV和TTV属DNA病毒外，其余均属RNA病毒；
2)除HBV有3个抗原抗体系统外，其余只有一个抗原抗体系统；
3)HA V和HEV在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便排出；
4)抵抗力较强，耐冷、耐干燥、一般浓度消毒剂无效。
五、【病原学】
（一）甲型肝炎病毒（HA V）
1.病毒分类：HA V属于微小RNA病毒科（picornavirus）,嗜肝RNA病毒属（heparnavirus）。
2.基因结构：单股RNA
3.抵抗力：较强。在水、泥土、贝壳类动物中存活数月。
4.抗原抗体系统：抗HAV lgM：急性感染标志，临床诊断检查
抗HA V lgG：保护性抗体，流行病学调查意义
5.分子生物学标志：HA V-RNA（血、粪）
（二）乙型肝炎病毒（HBV）
1.归类：嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科
2.形态和结构：HBV颗粒（Dane颗粒），42nM。
（1）胞膜：HBsAg在肝细胞内合成，释放到血液循环中。本身无传染性，但有抗原性。（2）核心：有HBV DNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原。
HBV感染后病毒在体内存在形式：
组织细胞内（肝细胞）游离、整合；
血清中Dane颗粒、HBsAg
3.基因结构：3.2kb，部分双链环状DNA
（1）HBV DNA：环状部分双股DNA，长的负链（L），短的正链（S）。
（2）长链（L）有4个开放读码区（S、C、P、X区）。
4个开放读码区（S、C、P、X区）均可发生异变。异变影响：感染与免疫
诊断、疫苗效果、肝炎慢性化、重型肝炎、肝细胞癌……
4.抵抗力：很强
能耐受60℃,4h；煮沸10min；一般浓度的消毒剂
血清中30℃-32℃，保存6个月；-20℃可保存15年
60℃，10h；高压蒸气消毒
5.HBV抗原抗体系统
乙肝两对半HBsAg 抗-HBs
HBeAg 抗-HBe
HBcAg 抗-HBc
(血清中测不出)
6.分子生物学标志：HBV-DNA，DNAP
（1）HBsAg 与抗-HBs
①HBsAg阳性表明HBV的现症感染
②HBsAg持续时间：急性自限性感染1-6周
慢性患者或无症状携带者
③HBsAg存在的部位：血液、各种体液和分泌物如精液、唾液、尿液等。
④抗-HBs：是一种保护性抗体，接种乙肝疫苗可产生抗-HBs
（2）核心抗原与核心抗体（抗-HBc）
①HBcAg的意义：HBcAg为HBV复制的标记物。
②抗HBclgM与抗HBclgG：
抗HBclgM只存在于急性和慢性肝炎急性发作期；
抗HBclgG低滴度为过去感染，高滴度提示活动性复制
③窗口期：当HBsAg已消失而抗HBs未出现，只检测到抗HBc时称窗口期。
（3）e抗原
①e抗原是HBV活动性复制和有传染性的重要指标。前C区基因发生突变时，HBeAg可为阴性而HBV仍在复制。
②抗-HBe：非保护性抗体
在自限性肝炎时，在HBeAg转阴后，抗-HBe出现，表示HBV复制减少：恢复期、过去感染、传染性小。
在前C区基因发生突变时，HBeAg阴性抗-Hbe阳性：表示变异的HBV仍继续复制。
（4）HBV DNAP：具有逆转录酶活性，反映HBV复制
（5）HBV DNA：位于HBV核心，与HBeAg同时出现在血液中，称游离型HBV DNA。
检测血液中HBV DNA是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。（三）丙型肝炎病毒（HCV）
1.归类：黄病毒科丙型肝炎病毒属
2.基因结构：单链RNA基因组。
变异性：HCV有显著的异质性，影响检测、治疗、疫苗制备。
3.抗原抗体系统：HCV，非保护性抗体
抗-HCV lgM：1）急性期；2）慢性HCV活动复制期。
抗-HCV 1）有传染性；2）无保护性。
4.分子生物学标记：HCV-RNA，感染后1-2周检出，治愈后消失
1）HCV存在；2）有传染性；3）评价抗病毒药物疗效。
HCAg（丙型肝炎病毒抗原）：肝细胞中阳性
（四）丁型肝炎病毒
1.病毒性质：缺陷病毒，需HBV等存在才能成熟。
2.基因结构：由HBsAg包被，内含单股环状闭合RNA组成。
3.抗原抗体系统：只有一个抗原抗体系统
HDAg 出现在血中数日急性感染
抗-HDVlgM 30-40d 急性感染
抗-HD 慢性感染
4.分子生物学标志物：HDV RNA为病毒复制、评价抗病毒疗效的指标
5.HDV与HBV 可同时感染，也可在感染后再重叠HDV感染。
（五）戊型肝炎病毒
1.基因结构：基因组为单股正链RNA，有3个开放的读码框（ORF）
2.动物模型及细胞培养：猕猴和猕猴肝细胞经胆汁从粪中排出。
血清抗体抗HEVlgG、lgM。
3.戊型肝炎抗原抗体：抗-HEVlgM：消失较早，近期感染。
抗-HEVlgG：不超过1年，近期感染
4.血清标记：HEV RNA
(六)庚型肝炎病毒（HGV）
1.HGV的基因结构：与黄病毒属其他病毒相似，即结构区位于5‘端，
非结构区位于3’端。
GBV-C为HGV的一个分离株
2.HGV的致病性尚未明确。
（七）输血传播病毒（TTV）
1.1997年，从1例输血后肝炎病人血清中分离到一种新的DNA病毒；
2.TTV基因序列长约
3.7kb,有两个开放读码区，分别编码770与202个AA；
3.TTV的致病性尚未明确，有报道，可引起慢性肝炎、爆发型肝炎。
六、病毒性肝炎流行病学
流行特点：（1）甲肝多为散发性发病，可因水和食物污染而暴发流行。全年可见散发病例。秋冬季多见，易感和高发病率人群：以>6个月~10岁，儿童多见。
（2）戊型肝炎：我国部分地区因水污染造成流行，全国各地均有散发病例。雨季，洪水后流行、全年可见散发病例；儿童多为隐性感染；成人多为临床性感染；免疫力不持久。
（3）乙、丙型肝炎四季散发：乙肝—家庭聚集现象，经血液或体液或母婴传播。
七、国内现象
我国目前感染率发病率最高、危害最大的传染病。
●总体人群HBV流行率57.63%
●HBsAg携带率约7.18%，其中10%为慢性肝炎，3%将发展为肝炎后肝硬化。
●每年因肝病死亡约30万人，其中50%死于原发性肝癌，后者90%以上缘于病毒性肝炎。
●目前尚缺乏特效治疗方法。
●甲、乙型肝炎可用疫苗进行预防接种。
八、流行病学
