医疗机构校验申请书

诊所校验申请书范文

诊所校验申请书。

尊敬的领导：

我是XX诊所的一名医生，现在向您提交一份关于诊所校验的申请书。我诚挚地希望您能够审阅并批准我们的申请，让我们的诊所能够通过这次校验，为患者提供更加优质的医疗服务。

我诊所成立于XX年，经过多年的发展，我们已经成为当地一家颇具规模和声誉的医疗机构。我们拥有一支专业的医疗团队，设备先进，服务周到，受到了患者和社会的一致好评。但是，我们也清楚地意识到，医疗行业的竞争日益激烈，患者对医疗服务的要求也越来越高，因此我们需要不断提升自身的服务水平，以适应市场的需求。

为了更好地提升诊所的医疗服务水平，我们决定向有关部门申请进行一次校验。我们希望通过这次校验，能够发现诊所存在的不足之处，并加以改进，从而提升我们的服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

在此次校验中，我们将主要从以下几个方面进行自查和整改：

首先，我们将对诊所的卫生环境进行全面检查。我们将加强对医疗废物的处理和消毒工作，确保诊所的环境整洁、无菌，为患者提供一个安全、舒适的就医环境。

其次，我们将对诊所的医疗设备进行全面检查。我们将对设备的运行情况进行全面排查，确保设备的正常运转，以及及时维修和更换老化设备，保证医疗服务的质量和安全。

再次，我们将对诊所的医疗流程进行全面检查。我们将对医生的诊疗行为进行规范化管理，确保医生们严格按照诊疗规范进行诊疗，提高医疗服务的质量和效率。

最后，我们将对诊所的服务态度进行全面检查。我们将加强对医护人员的培训，提高他们的服务意识和服务质量，为患者提供更加周到、细致的医疗服务。

医疗机构校验申请书8篇

（经典版）

编制人：__________________

审核人：__________________

审批人：__________________

编制单位：__________________

编制时间：____年____月____日

序言

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医疗机构校验申请书

我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。具体情况总结如下：

一、依法行医，规范医疗执业行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理的资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用材料符合要求，无过期或劣质物品。

二、加强医院管理，提高管理水平

有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务，实行日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。

三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。

综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。

医疗机构校验申请书

1. 背景介绍

为了确保医疗机构的合法性和质量，我特此申请进行医疗机构的校验。本文档将详细介绍我所在医疗机构的基本情况，包括机构信息、人员配置、设备设施等，并提供相应的证明材料，以便进行校验。

2. 机构信息

2.1 机构名称

[机构名称]

2.2 机构类型

[机构类型]

2.3 经营范围

[经营范围]

2.4 机构地址

[机构地址]

2.5 机构联系方式

[机构联系方式]

3. 人员配置

3.1 医师

3.1.1 主治医师

•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]

3.1.2 住院医师

•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]

3.2 护士

•[护士姓名]，[护士执业证书编号]

•[护士姓名]，[护士执业证书编号]

3.3 医技人员

•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]

4. 设备与设施

4.1 诊疗设备

•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.2 实验室设备

•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.3 医用材料

•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]

5. 证明材料

请在此处提供与医疗机构校验相关的证明材料，例如： - 医疗机构执业许可证 - 人员执业证书复印件 - 设备购买发票或合同 - 材料供应商合格证明

6. 其他补充材料

请在此处提供其他与医疗机构校验相关的补充材料，例如： - 培训证明 - 病案质量评审报告 - 临床操作规范手册 - 库房管理规程

医疗机构校验申请书

申请单位：（章）

法定代表人：（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

1 / 14

填表说明

⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。

⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔〕号）的有关规定，重新编制位医疗机构代码并填写。

⒊表隶属关系、有制形式、服务对象，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

⒋表法定代表人医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

⒌表在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。

⒍表医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

⒎表只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

⒏表在每项空格中填写相应项目的人数。

⒐表职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

医疗机构校验申请书

背景

为了保障广大人民群众的健康，医疗机构的质量和安全问题备受关注。因此，为了保障医疗机构的质量和安全，国家出台了一系列相关的法律法规，要求医疗机构必须通过校验才能正式开展业务。医疗机构的校验申请是医疗机构获得开展业务资格的第一步。医疗机构必须根据相关的法律法规规定，提交申请书进行申请。

申请内容

医疗机构的校验申请书一般由以下几部分组成：

1. 申请人信息

医疗机构校验申请书首先需要填写的是申请人信息。申请人应填写真实姓名、身份证号、联系电话、通信地址等基本信息。

2. 医疗机构基本信息

其次，应填写医疗机构的基本信息，包括医疗机构名称、地址、经营范围、法定代表人、医疗机构负责人等。对于不同类型的医疗机构，需要填写不同的法定代表人或负责人信息。

3. 校验项目及标准

校验项目及标准是医疗机构校验申请书最重要的内容之一。校验

项目是指医疗机构校验时，需要被检查的项目，如医疗机构的设备设施、人员素质、医患关系等方面，应列明具体的项目。标准是指校验时，所遵守的相关法律法规、行业标准、技术标准等，应列明相关的

标准。

4. 相关材料

除了以上的内容外，医疗机构校验申请书还需要提交相关的材料，包括医疗机构的营业执照、医疗机构负责人的聘书、医疗机构的章程等。

申请流程

医疗机构校验申请流程主要包括以下几个步骤：

1. 准备材料

准备各项申请材料，包括医疗机构校验申请书和相关材料。

2. 递交申请

将申请书及相关材料递交至所在地的卫生健康委员会或者卫生健

康行政部门，由其进行初审。

3. 安排现场检查

初审通过后，由卫生健康委员会或卫生健康行政部门安排现场检查，对医疗机构进行全面的检查。

医疗机构校验申请书

尊敬的卫生行政部门：

我代表我所在的医疗机构，向贵部门提交医疗机构校验申请。根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》的相关规定，我们特此申请以下事项，以确保我院的合法性和合规性。

一、机构基本情况

我院的名称、法定代表人、主要业务范围等基本信息均符合《医疗机构管理条例》的相关规定。在过去的几年中，我院一直致力于提高医疗服务质量，加强内部管理，积极配合卫生行政部门的各项管理工作。

二、校验申请事项

根据《医疗机构校验管理办法》，我院需要接受卫生行政部门的校验管理。现提出以下事项：

1、申请进行年度校验：根据我院的实际运营情况，我们申请进行X 年度的校验。

2、申请变更部分事项：我院计划变更部分事项，包括变更部分科室名称、调整部分诊疗科目等。特此申请进行变更登记。

3、申请延续部分事项：我院的部分诊疗科目即将到期，需要申请延续登记。

4、申请进行整改：我院在近期内接受了贵部门的日常监督检查，对于检查中发现的问题，我们已经制定了整改措施，现申请进行整改登记。

三、承诺与保证

我院承诺将严格遵守《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等相关规定，保证提交的所有资料真实、准确、完整。同时，我们将积极配合贵部门的校验工作，做好相关资料的准备和现场勘查等工作。

四、方式

如有任何问题或需要进一步了解情况，请我院法定代表人或主要负责人。以下是相关方式：

：xxx-xxxx-xxxx

邮箱：

：xxxxxxxxx

五、附上材料清单

1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。

2、医疗机构年度校验申请表。

3、变更事项的相关证明材料。

医疗机构校验申请书范本

尊敬的医疗机构校验部门：

您好！我代表XX医疗机构向您提交我们的校验申请书。在此，我们真诚地希望能

够得到您的支持和帮助，以确保我们的医疗机构能够持续提供高质量的医疗服务。

首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构。XX医疗机构成立于XX年，是一家

集医疗、教学、科研为一体的综合性医疗机构。我们位于XX市XX区XX路XX号，占地面积XX平方米，拥有先进的医疗设备和优秀的医疗团队。我们提供包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等在内的全方位医疗服务。

在过去的几年里，我们一直致力于提供高质量的医疗服务，并取得了良好的业绩。我们严格遵守国家有关法律法规，严格执行医疗技术规范，确保医疗行为合法、安全、有效。我们始终将患者的健康和生命安全放在首位，不断提高医疗服务水平，努力改善医患关系。

然而，随着医疗行业的发展和竞争的加剧，我们意识到必须不断提升自身的综合竞争力，以满足患者日益增长的健康需求。因此，我们决定申请校验，以确保我们的医疗机构能够持续符合法定许可条件，并提供更加优质的服务。

在此，我们承诺严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等。我们将确保《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费标准等悬挂在本机构内显著位置，以方便患者查阅和监督。

同时，我们将保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。我们将严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动。我们将不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，确保所有从业人员都具备相应的资格和能力。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书1

医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称 (章)

法定代表人 (章) (主要负责人)

登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

医疗机构校验申请书2

一、医疗机构校验申请书怎么写

申请单位 __医院盖章

法定代表人王__ 盖章

(主要负责人)

登记号：______X

(医疗机构代码)

申请日期：

二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写

(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;

(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20__元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件;

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;

2、医疗收费许可证副本及复印件;

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);

医疗机构校验申请书最新9篇

医疗机构校验工作总结篇一

洋县博爱综合门诊部法人代表苏新春，主要负责人王小军，核定诊疗科目为内科、儿科、中医科。

我门诊部认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《门诊工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例讨论制度。门诊还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的学习，全体医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。

校验期内，卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作进行检查指导，对检查中发现的问题进行了及时整改。在卫生局的正确领导下，我门诊部认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门的暂存处，建立各项工作制度及操作流程。在校验期内，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷。

医疗机构校验自查报告篇二

XX法人代表XX，主要负责人XX，核定诊疗科目为预防保健科、全科医疗科、中医科、口腔科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、皮肤科。设有床位25张。

医疗机构校验申请书(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）

附表1 批准文号字（）第号

医疗机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日

附表7-1-1

填表说明

1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。

3、附表7－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

4、附表7－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

5、附表7－2服务对象；填写要求同4。

6、附表7－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表7－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

8、附表7－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表7－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表7－4在每项空格中填写相应项目的人数。

医疗机构校验申请书

申请单位（章）法定代表人

( 主要负责人 )

联系人

联系电话

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2 、表 1 医疗机构代码按照卫办发 [2002]117 号文件《卫生机构（组织）代

码分类代码证》的通知的有关规定填写 .

3、表 1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4 、表 1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5 、表 1 服务对象填写要求同 4。

6 、表 1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属

于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表 2 在每项空格中填写相应项目的人数。

8、表 2 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员

除外。

9 、表 2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗

和传统康复治疗的人员。

10 、表 3 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、表 4 出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

12、表 4 平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、表 4 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14、表 4 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

附件一批准文号：字（）第号

医疗机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照《卫生机构（组织）分类与代码》标准（WS218-2002）等有关规定填写。各级卫生行政部门新颁发或校验《医疗机构执业许可证》中“执业许可证登记号”必须采用新的22位分类代码

3、附表1隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表1所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表1服务对象：填写要求同4。

6、附表1法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表2在诊疗科目代码前划“√”方式填报。

8、附表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表2只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

医疗机构校验申请书

申请单位（章）法定代表人

(主要负责人)

联系人

联系电话

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。

8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外。

9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、表4出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

表1 医疗机构简况

医疗机构校验申请书优秀7篇

医疗机构校验申请书篇一

卫生局：

本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元；设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理、以上申请，请卫生行政主管部门**批准。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

医疗机构校验申请书篇二

尊敬的县卫生局**：

你们好！

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“*得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民**，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡*门引导**下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

医疗机构校验申请书

第1篇：医疗机构校验申请书

` 医疗机构校验申请书申请单位

（章）法定代表人（章）主要负责人

（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日 1

附表1医疗机构简况

医疗机构名称登记号（医疗机构代码）所有制形式（）（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资隶属关系（）（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址邮政编码电话传真法主姓名姓名定要职务职务代负表责身份证号身份证号人人 2业务用房面积 m 是否开展静脉用药业务□是□否注册资金万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊□急诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□ 床位数牙椅数医疗机构类别（）（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所