护理文书书写
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护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录,是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分,是医疗、护理、教学、科研的重要资料,也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求,制定个性化的护理计划,明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告,包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估,包括生理、心理、社会等方面的评估,为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单,用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施,不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯,包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时,不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁,字迹清晰易认,不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果,客观评估病情严重程度,为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等,以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化,包括症状缓解、加重或出现新的症状等,确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施,包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况,及时评估护理效果,如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果,及时调整护理计划,确保患者得到最佳的护理。
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24 小时制,具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期:住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如: 2022-07-29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ,其余只填写日期。
( 2 )住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
( 3 )手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14 天,若在 14 天内进行第 2 次手术,则将第 1 次手术天数作为分母,第 2 次手术天数作为份子填写。
2023年护理文书书写规范引言:护理文书是护士工作中不可或缺的一部分,也是护理工作的重要组成部分。
良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性,提高工作效率和质量,保证护理工作的安全可靠。
本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。
一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整:护理人员在书写护理文书时,应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。
使用黑色或蓝色的钢笔书写,避免使用铅笔或者彩色笔。
1.2 避免涂改:护理人员在书写过程中,应尽量避免涂改,如有需要涂改时,应使用涂改带进行处理,并在涂改上方注明原来的书写内容。
1.3 使用规范词语:护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语,避免使用口语化的表达,确保信息的准确性和专业性。
1.4 留有空白:在书写护理文书时,应保留足够的空白或者空行,方便他人填写或者添加信息。
二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单:护理记录单是记录护理过程的重要文书,书写时应注意以下几点:(1)填写日期和时间:在每一条护理记录上方标明日期和时间,确保记录的时效性和准确性。
(2)目的和手法:清晰地描述护理目的和采用的具体方法,以便其他护理人员能够了解和实施。
(3)护理观察和措施:详细记录护理观察和所采取的护理措施,包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等,确保信息的完整性和连续性。
(4)签名和注解:每次完成记录后,在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号,对于记录中的异常情况,要及时注解并报告相关医务人员。
2.2 护理评估表:护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据,书写时应注意以下几点:(1)全面准确:评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容,全面准确地反映患者的整体情况。
(2)按照逻辑顺序:评估表应按照逻辑顺序填写,每一项内容都要清晰明了,便于其他护士了解患者的健康状况。
(3)记录时间:在填写评估表的每一项内容时,应标明填写的日期和时间,以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。
护理文书规范护理文书是护士在工作中用于记录和传达护理信息的重要工具。
规范的护理文书可以确保护理信息的准确性、一致性和完整性,帮助提高护理质量。
以下是护理文书规范的一些建议。
一、书写规范1. 使用清晰的字迹。
字迹应该端正、工整,每个字母之间的距离要一致。
2. 使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写。
避免使用彩色笔或铅笔,以免文字模糊或被擦掉。
3. 使用标点符号和空格。
在句子中使用适当的标点符号,包括逗号、句号和问号。
在单词之间使用适当的空格,以便增加可读性。
4. 审查和修改文书。
在提交文书之前,要仔细审查和修改,确保没有拼写错误、语法错误或逻辑错误。
二、格式规范1. 使用标准的文书格式。
护理文书应该包含标题、时间、地点等基本信息,确保文档的完整性和可追溯性。
2. 使用合适的标题。
标题应该简明扼要地描述该文档的内容,以便读者可以快速了解文档的主题。
3. 使用适当的编号系统。
对于较长或需要分节的文书,可以使用编号系统,以便组织和查找信息。
4. 使用适当的缩写。
为了提高效率和简化书写,可以使用常见的护理缩写。
同时,避免使用过多的缩写,以免造成歧义或不清楚。
5. 使用适当的段落和标题。
使用段落分隔不同的信息内容,使用标题帮助读者快速找到所需的信息。
三、内容规范1. 准确记录信息。
护理文书应该准确地记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和护理效果等内容。
确保信息的准确性可以提高患者的安全和护理质量。
2. 使用简洁明了的语言。
避免使用复杂的词汇或术语,使用简洁明了的语言有助于提高阅读和理解的效率。
3. 保护患者隐私权。
在文书中要保护患者的隐私权,不泄露患者的个人信息和隐私内容。
4. 合理组织文书内容。
将信息按照逻辑顺序组织,确保文书内容的连贯性和易读性。
5. 及时更新信息。
对于需要记录和更新的信息,及时进行更新,确保文书的及时性和有效性。
四、保管和归档规范1. 保管文书。
护理文书应该妥善保存,避免遗失或损坏。
可以使用专门的存档盒或文件夹来保管文书。
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时,应当在错字上用同色笔划双线,在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,每页修改不得超过2处,任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写,由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容,应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线,在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间,修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实及时补记,并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性,护士记录时应与医生多沟通和交流,避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序:手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单,按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如:脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单,上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本,由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐,打印清晰。
护理文书书写试题及答案2023护理文书书写是护理工作中的一个重要组成部分,它记录了病人的病情变化、护理措施及效果,是医疗、护理、法律等方面的重要依据。
以下是2023年护理文书书写试题及答案。
一、选择题1. 护理文书的主要作用是什么?A. 记录病人的基本信息B. 记录病人的病情变化C. 记录护理措施及效果D. 以上都是答案:D2. 护理记录中,以下哪项内容不是必须记录的?A. 病人的体温B. 病人的血压C. 病人的姓名D. 病人的入院日期答案:D3. 护理文书书写应遵循的原则是什么?A. 客观、真实、准确B. 完整、及时、规范C. 简洁、清晰、易懂D. 以上都是答案:D二、判断题1. 护理文书书写时,可以根据自己的主观判断来记录病人的病情。
(错)2. 护理文书是法律文件,具有法律效力。
(对)3. 护理文书书写可以随意涂改。
(错)三、简答题1. 护理文书书写的基本要求是什么?答案:护理文书书写的基本要求包括:客观真实、准确无误、内容完整、格式规范、字迹清晰、及时记录、保护隐私。
2. 护理文书中,哪些信息属于病人隐私,需要特别注意保护?答案:病人隐私包括但不限于:病人的姓名、身份证号码、家庭住址、联系方式、病史、诊断、治疗过程等敏感信息。
四、案例分析题背景:某医院收治了一位急性心肌梗死患者,入院后立即进行了抢救,并记录了护理文书。
问题:请根据护理文书记录,分析以下内容:1. 患者入院时的病情评估结果。
2. 护理人员采取的急救措施。
3. 护理文书记录的时间、内容是否符合规范。
答案:1. 患者入院时的病情评估结果应包括:生命体征(心率、血压、呼吸)、意识状态、疼痛程度、心电图变化等。
2. 护理人员采取的急救措施可能包括:立即建立静脉通路、心电监护、吸氧、给予抗凝药物、准备紧急手术等。
3. 护理文书记录的时间应具体到分钟,内容应包括患者的生命体征变化、护理措施及效果、患者及家属的配合情况等,记录应规范、清晰、无涂改。
护理文书书写制度
一、原则:护理文书书写应遵循《安徽省护理文书书写要求》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》的要求,做到客观、真实、准确、及时、完整和规范。
二、笔色:使用蓝黑或碳素墨水,打印纸张时油墨应清晰。
三、语言:使用中文和通用的外文缩写,应用医学术语,文字工整、字迹清晰,表述准确、语句通顺;用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24 小时制记录。
四、修改:
(一)书写中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨、并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(二)实习生、进修生及未取得执业证书的护士书写的文书,应由本机构合法执业护士审阅、修改后签全名。
(三)护士长有审查修改护士书写质量的责任。
五、时限:
(一)医嘱执行时间和危重护理记录时间应具体到分钟。
(二)因抢救危重患者未能及时书写的,应在抢救结束后6 小时内据实补记,并加以注明。
(三)打印:电子护理文书满页后及时打印、签字。
入院护理评估记录单要求本班内完成打印、签名。
六、保管:所有病历资料,在使用期间由病人所在科室妥善保管,离院后应由医院病案室统一保管。
七、样册:具体护理病历书写内容和要求参照医院护理书写样本册。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书是医院中非常重要的文件,对于患者的治疗和护理起到了至关重要的作用。
然而,在实际的护理过程中,我们常常会遇到一些护理文书书写存在的问题。
本文将就护理文书书写存在的问题进行原因分析,并提出相应的整改措施。
一、存在的问题1.字迹潦草难辨:有些护理人员书写的字迹潦草,部分字母甚至无法辨认,给其他人阅读和理解造成了困难。
2.用词不准确:有些护理人员在书写护理文书时使用了一些不准确的词汇,导致其他人对患者的情况产生误解。
3.信息不完整:有些护理人员在书写护理文书时只写了患者的一部分信息,缺少了重要的内容,给其他人提供不准确的信息。
4.格式不规范:有些护理人员没有按照标准格式书写护理文书,导致其他人阅读和理解困难。
二、存在问题的原因分析1.缺乏专业知识:有些护理人员对护理文书的书写要求和标准不够了解,因此无法正确书写护理文书。
2.匆忙书写:有些护理人员在工作繁忙的情况下匆忙书写护理文书,导致字迹潦草、信息不完整等问题的出现。
3.书写态度不端正:有些护理人员对护理文书书写这一重要工作不够重视,态度不端正,从而导致书写质量不高。
4.缺乏书写培训:有些护理人员没有接受过专门的书写培训,不了解如何正确书写护理文书。
三、整改措施1.加强专业知识培训:医院应加强对护理人员的专业知识培训,包括护理文书的书写要求和标准,使护理人员能够正确书写护理文书。
2.改善工作环境:医院应提供一个相对轻松的工作环境,减少护理人员的工作压力,使他们在书写护理文书时能够有足够的时间和精力进行思考和书写。
3.建立书写规范:医院应建立一套护理文书书写的规范,包括字迹要求、格式要求等,使所有护理人员都能够按照规范进行书写。
4.加强监督和评估:医院应加强对护理文书书写质量的监督和评估,对存在问题的护理人员进行及时纠正和培训,确保护理文书的书写质量。
5.提供书写工具和培训:医院应提供适合的书写工具,如规范的文书纸张、书写用笔等,并对护理人员进行书写培训,教授正确的书写技巧。
护理质控护理文书的书写及整改措施护理质控是医院质量管理的重要组成部分,也是保证患者安全和提高医疗质量的重要手段。
护理文书是护理质控的重要载体,正确书写护理文书对于患者的安全和护理质量具有重要意义。
本文将从护理文书的书写规范、常见问题及整改措施等方面进行论述。
一、护理文书的书写规范1. 编号规定:每个护理文书都应有唯一的编号,方便查找和管理。
2. 抬头规定:护理文书应包含医院名称、科室名称、文书名称、填写日期、填写人等信息。
3. 格式规定:护理文书的格式应简洁明了、布局合理,突出重点内容。
例如,护理记录单应包含患者基本信息、护理项目、护理操作、护理效果等内容,根据实际情况填写。
4. 书写要求:护理文书的书写应规范、工整、字迹清晰、用词准确,不得使用模糊、潦草、马虎的字迹。
文书的写法应符合医学术语的规范使用。
5. 签名规定:每个护理文书都应有填写人的签名,表示相关人员对该文书的审核、确认和负责。
签名应真实有效,并严禁代签。
二、常见问题及整改措施1. 护理文书填写不规范问题表现:护理文书内容不全面、格式混乱、字迹不清楚等。
整改措施:加强对护理文书填写规范的培训和学习,强调规范书写的重要性。
建立护士的培训档案,追踪护理文书填写的质量,及时发现问题并进行整改。
2. 护理文书填写不及时问题表现:护理文书填写延误,未能及时记录患者的病情变化、护理操作等重要信息。
整改措施:加强对护士的时间管理和责任意识培养,提高护士的工作效率。
建立责任制,对未能及时填写护理文书的护士进行考核和奖惩。
3. 护理文书填写错误问题表现:护理文书中存在患者基本信息错误、护理操作错误等问题。
整改措施:建立护理文书审核制度,由专人对护理文书进行审核,防止错误的填写。
加强护士护理操作的培训和学习,提高护理操作的规范性和准确性。
4. 护理文书签名不规范问题表现:护理文书签名不真实、签名缺失等问题。
整改措施:加强对护理文书签名的管理,要求护士在填写护理文书时必须亲自签名,并加强对签名真实性的核查。
护理文书书写规范体温单一、书写要求1、眉栏(1)体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰、整齐、不漏项,均用正楷字体书写。
数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
(2)年龄:要填写具体岁数,不足1岁者写月数,不足1月者写天数。
(3)日期:体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。
如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。
(4)住院天数:自入院当日开始计数为第1日,连续写至出院。
(5)手术当天天数写‘0’,手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。
例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1∕2,2∕3,3∕4……14∕15,连续写至末次手术的第14天。
体温单已填写“手术”,却因故暂停手术者,可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停”即可。
2、在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。
如“十一时三十分”。
转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡--×时×分”的方式表述。
“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。
新入院的病人,入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重记录。
3、体温单34℃以下各栏目,填写完整。
4、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上(或护理记录单),其外出期间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
5、每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。
二、体温记录1、体温曲线用蓝色笔绘制,以“×”表示腋温,以“○”表示肛温,以“●”表示口温。
医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写,书写过程中出现错字、错句时,应当用双横线画在错字、错句上,在旁侧进行修改,并注明修改日期、时间和修改人签名,不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
三、护理文书应符合书写要求,由具有由本机构符合资质的执业护士签名;实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。
四、护理文书采用24小时制记录,一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间;手术护理记录应当在手术结束后及时完成,规范填写,并存放于患者的病历中。
六、护理文书出科前,护士长或质控护士应对护理文书进行审阅,发现问题及时修改。
七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训,并定期检查护理文书书写质量,保证书写规范、完整。