血液透析通路

种类 制作时间
自体内瘘
内瘘的问题
术前
– 静脉保护 – 那些问题会影响造瘘：
中心静脉穿刺史：插管、ICU、起搏器 PICC、套管针
术后：
– 锻炼的意义 – 术后急性并发症：内瘘破裂
内瘘失败原因
内瘘的成熟
解剖变化 时间：6周~4个月 判断：流量大于600ml/min、直径至少 0.6cm、深度不超过0.6cm、边缘清楚 谁说了算
– 有条件者开胸手术取栓（尤其是感染性血栓）
导管并发症预防策略
血管保护：避免PICC或锁骨下置管 尽量使用内瘘。AVF first！
– 指南1.3 ：透析开始前，患者备好永久通路 – 指南 1.4：有中心静脉置管或放置起搏器史
的患者制作HD长期通路前应评估中心静脉
不反对插管，不提倡留置，尽早建立AVF！
患者的血管资源非常宝贵！浪费可耻！
血液透析指征——教科书
急性肾衰：1）急性肺水肿，利尿无反应 2） K+≥6.5mmol/l 3）高分解代谢状态（BUN40，Cr2，K1-2，HCO3 2） 4）无尿2天或少尿4天 5）HCO3-＜12mmol/l 6）BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl 7）少尿2天伴下述情况之一：体液过多、持续呕吐、烦躁
判断与诊断 处理：封管、抗感染
导管：长期并发症
导管功能不良
原因与临床诊断：
导管内血栓 位置不良：贴壁 纤维鞘形成
处理
导管内溶栓 位置调整 置换
导管：长期并发症
中心静脉狭窄（CVS）
CVS病因
病因：机械损伤与血流冲击
中心静脉留置导管 PICC：150例患者置入PICC前后造影，之前造影正常患者7.5
临时导管
插管时机
– 紧急情况下用 – 预期使用时间
插管wk.baidu.com位
– 经典部位：颈内、股、锁骨下？ – 少见部位
临时导管：操作风险与处置
插管失败：体位重要！切勿蛮干！ 不要两侧尝试 误穿动脉
大出血：窒息、血气胸、腹膜后血肿
气体栓塞 心律失常 拔管安全吗？
临时导管：几个忠告
封管的风险
– 封管与凝血 – 规范的封管方法：抽+弃；NS弹丸式注射；
AVF并发症——狭窄
原因
– 早期狭窄/血栓：手术技术、血管条件 – 晚期狭窄：内膜增生、反复穿刺
基本表现
项目 搏动 震颤 杂音
正常 轻柔、易压迫 连续性机器样，轻柔、传导远 低调、连续、传导远
狭窄 增强、有力 增强但局限、仅收缩期、或消失 高调、不连续、局限
流出道评价——静脉狭窄
抬臂试验
– 正常抬起手臂后，内瘘血管塌陷； – 流出道有狭窄，则抬起手臂后，狭窄下游血
嗜睡、 K+≥6mmol/l、ECG高钾改变
紧急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有严重心律失常 2）急性肺水肿，利尿无反应 3）严重代谢性酸中毒，pH＜7.2
– 右颈内静脉：静脉狭窄发生率最低。10% – 左颈内静脉：两个弯曲 – 锁骨下静脉：发病率30～50％。
CVS治疗
无症状狭窄：不处理 PCI：
– 血管成型术
成功率高，复发率高
– Stent：效果比单纯PTA好
6个月初级通畅率42－56％ 弹性回缩的血管；3个月内复发者
手术：复杂
通路栓塞：结扎、压闭、栓塞
内瘘 2.9 0.2 0.2 0.1
移植物 4.0 0.37 0.5 0.2
带cuff导管 6.2 1.86 2.5 1.5
无cuff导管 8.8 2.8 3.7 2.4
表2 不同通路类型转归
中位生存期 1年累积通畅率 2年累积通畅率 5年累积通畅率
AVF 5年 75-80% 70-75% 50%
PTFE移植物 2-3年 70% 50-60%
管塌陷，狭窄上游血管仍扩张 – AVG不适用
AVF狭窄的处理
内瘘其他问题
动脉瘤 附壁血栓 窃血 内瘘翻修
移植血管
部位 结构 与自体内瘘最大的区别
– 不需成熟 – 感染 – 血栓
制作时间、使用时间
通路类型与预后
表1 不同通路类型感染发生率（事件/100患者天）
住院 细菌培养（＋） 通路感染 菌血症
带Cuff导管 18月
50-60% 35-45%
血透通路选择基本原则 DOQI2006
选择顺序：指南2.1
– 腕部内瘘→肘部内瘘→前臂移植物内瘘→上臂 移植物内瘘→胸壁或下肢内瘘
关于导管
– 指南2.1.3：尽量避免长期插管，仅用于长期通 路的过渡
– 指南2.4.1：首选右侧颈内静脉。尽量不用锁骨 下静脉
– 受透析通路所累：感染、心脏病、血管病、 – 与透析通路竞争：肿瘤、营养、重症
透析通路基本结构
两个基本结构：流出道、流入道 两个基本类型：
– 导管 – 动静脉通路
透析通路具体类型
中心静脉导管
– 临时导管：材料、部位、内腔 – 经隧道带cuff导管：材料、长度、部位、管尖
动静脉通路
– 自体内瘘 – 移植物内瘘
血液透析通路
血液透析通路是什么？
1 血透：以体外循环为基础 2 生命线：人机接口 3 血液净化疗法的瓶颈
日常医疗与透析通路
日常操作与血透通路相关
– 血管穿刺 – 各种动静脉异物置入：导管、传感器、电极 – 通路建立：中心静脉插管
基础病情与透析通路：
– 影响透析通路建立：心脏病、代谢综合征、血管 病、出凝血、
容量控制性注射封管液
导管能否用来输液输血？ 管尖位置 一定超声监测 并发症的预防与处理基本知识
长期导管
结构与置管
并发症
– 隧道出血
导管：长期并发症
感染
来源与预防
外口、隧道感染 导管内感染与CRB
后果
直接导致通路失败 菌血症→播散性感染：13%-30%，病死率10%。 骨髓炎、关节炎、IE、肺栓塞、肝脓肿
改变替代方式
导管：长期并发症
导管外血栓 – 危险因素：导管相关性感染、导管留置时间过
长 – 表现：无症状、导管功能不良、中心静脉狭窄
相关症状、肺栓塞相关症状 – 右心房内血栓病死率达27%-45%
诊断：
导管外血栓
治疗：
– 全身抗凝不少于6个月，超声监测血栓 – 拔管
病死率11.5% vs 35.7 时机
％出现中心静脉狭窄（4.8%）或闭塞（2.7%）
心脏起搏器：30例患者植入后45天静脉造影，50%患者出现
50%以上的中心静脉狭窄
动脉压迫静脉或原因不明
病理生理
初始及持续性静脉内膜损伤、局灶性内皮膜剥脱 异物反应 静脉壁增厚、平滑肌细胞增生、局部血栓
CVS危险因素
导管种类、数量与留置时间 导管并发症：血栓形成、导管感染 导管位置