保持开胸术后胸腔引流管有效引流的护理对策
作者：李向莉
来源：《中国医学创新》2011年第26期
作者单位：221400 江苏省新沂市人民医院
通讯作者：李向莉
【摘要】目的探讨30例开胸手术患者胸腔引流管的有效护理对策。
方法（1）保持管道的密闭和无菌。
（2）保持正确的咳嗽和体位引流。
（3）维持通畅有效的引流。
（4）维持玻璃管水柱波动在正常范围。
（5）及时处理活动性内出血。
（6）及时处理异常的排气状况。
（7）妥善固定引流管。
（8）及时处理突发意外。
（9）正确判断拔管指征。
结果 30例患者中3例出现失血性休克表现，立即开胸手术止血，出血量减少；其余27例患者术后无并发症发生，及时拔管，顺利康复出院。
结论保持准确、有效的引流管通畅，是术后胸腔引流的主要护理措施。
【关键词】胸腔；引流管；护理
胸腔闭式引流管是用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸等手术后的引流，其目的是引流胸膜腔内渗液、血液及气体，重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置，促进肺膨胀。
肺上叶、中叶、肺段切除术、胸膜剥脱术等一般放置两根引流管，上管放置在第二前肋间，管端伸向胸腔顶部，用以排气称排气管，下管放置在腋后线第七或八肋间，管尖伏在膈肌上，用以排液称排液管，中间以“Y”型管连接，接无菌水封瓶。
肺下叶切除术、食管癌根治术一般只置一根排液管，用以排出胸膜腔内积液。
全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水封瓶以调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，以了解和调节胸腔内压力，防止纵隔移位，因此也称调压管［1］，若护理不当，极易造成致命的危险。
因此，保持胸腔闭式引流管的有效引流，是护理工作的重中之重［2］。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组病例30例，男19例，女11例，年龄64～72岁，其中肺癌根治术、肺叶切除术17例，食管癌根治术9例，心脏手术4例。
1.2 护理对策
1.2.1 保持管道的密闭和无菌接水封瓶之前，应注意引流瓶有无裂缝、漏气、是否密封，引流装置是否在有效期内，胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密，应每24小时更换引流瓶
（如是一次性引流瓶无需每日更换），更换时用双钳双向夹管，但必须防止管子夹破。
引流瓶内应装一定量无菌生理盐水做基础，引流管长管插在液面下的长度以2～3 cm较好，并用胶布做标记，胸腔引流管应连接在瓶内长管端，整个操作过程均严格执行无菌技术，防止感染［3］。
1.2.2 保持正确的咳嗽和体位引流术后患者血压平稳，无其他半卧位禁忌证，均采取床头抬高30°～45°半卧位以利于引流。
术后第1日晨协助患者坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使患者舒适。
注意不应在矮小的陪护床上，对于胸部疼痛不明显时，指导患者吹气球锻炼肺功能，促进气血排出，恢复肺膨胀。
同时要鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体、肺内痰液和陈旧性血块尽早排出。
对无力咳嗽的患者，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。
在术后给患者做超声雾化吸入，并拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰［4］。
如因疼痛不敢咳嗽，分别应用止痛剂，如去痛片、安定、强痛定，必要时可采取患者自控镇痛术止痛（简称PCA），镇痛液配制一般为:芬太尼0.5～1.0 mg,盐酸奈福泮100～160 mg,加生理盐水至100 ml，术后48～72 h停止镇痛［5］。
1.2.3 维持通畅有效的引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60 cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。
勤检查引流管有无折、扭曲、受压、阻塞、脱出等，以防造成引流不畅。
术后早期，如出血量多，为避免凝血块阻塞胸管，要定时挤压引流管，30～60 min 1次。
为促进肺叶膨胀，自术后6 h开始尚可辅以负压吸引［6］。
1.2.4 维持玻璃管水柱波动在正常范围水柱波动有两种情况：（1）正常水柱随呼吸上下波动约5～15 cm（4～6 cm），表示引流管通畅。
（2）水柱无波动，患者无出现异常症状，说明肺膨胀，已无残腔；若水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，可能有以下情况，并应给予处理［7］。
①引流管扭曲受压：解开胸带、敷料，仔细检查伤口，引流管是否扭曲、受压，及时调整。
②管腔被堵：可以由近端向远端挤捏管腔，排除堵塞物，或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，或令患者咳嗽、深呼吸，以冲出堵塞的血块、脓栓，亦可用无菌等渗盐水冲洗管腔，冲洗时注意无菌操作以防感染，同时须保持密闭状态，以免空气进入胸膜腔。
③位置不当：轻轻转动引流管，以改变其内口方向，如波动恢复，则用胶布重新固定。
④肺已恢复膨胀，胸腔内无积液、积气，通知医生考虑拔管。
1.2.5 及时处理活动性内出血如果引流量多，每小时出血大于150～200 ml，连续出血3 h 以上者，或引流量超过80 ml/h，持续4～6 h未见减少，血色鲜红或暗红，性质较黏稠，易凝血，引流液血红蛋白超过60 g/L，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血，应及早报告医生，备血并做好开胸准备。
为了严密观察出血量，应按每小时计算出血量。
1.2.6 及时处理异常的排气状况引流瓶中如有气体逸出，须观察引流瓶内气泡逸出的程度。
咳嗽时有少量气体逸出为Ⅰ度，说话时有气泡逸出为Ⅱ度，平静呼吸时有气泡逸出为Ⅲ度。
如有中小气泡逸出，提示肺脏层胸膜有破裂，破裂口不大，通常24～48 h引流可望排气
停止。
如有气体源源不断从水封瓶溢出，数量持久不减少，或有大气泡逸出，提示肺脏层胸膜破裂口较大，插管处的胸壁切口较大或皮肤缝合不严，吸气时空气可从管周进入胸腔，呼气时由管内排出，或肺有较严重裂伤，须密切观察，不要鼓励患者咳嗽，及时报告医生。
1.2.7 妥善固定引流管将留有足够长（总长约70 cm）的引流管固定在床缘上，以免因翻身、牵拉而发生引流口疼痛或引流管脱出。
运送患者时须将引流管用双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。
引流瓶放在专用瓶架上，不可倒置，也不可高于胸部，应安放在低于胸膜腔60 cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔。
1.2.8 及时处理突发意外（1）脱管处理：立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。
（2）水封瓶破裂或连接部位脱出：应立即用双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。
（3）发现水封瓶内引流液突然减少，要查找原因，看是否瓶裂、漏或接错管，发现问题，及时处理，以免形成人为气胸。
（4）皮下气肿原因大多是：①引流管欠通畅。
②插管部位皮肤缝合严密，但肋间软组织和插管之间有较大空隙，空气由管周逸入皮下。
处理办法：弄通引流管，缝合肋间软组织，消除与插管之间的空隙，或置新插管。
1.2.9 正确判断拔管指征术后48～72 h，肺功能良好，引流管中无气体排出，引流量明显减少且颜色变淡，24 h引流液小于50 ml，脓液小于10 ml，水柱波动小或固定不动，听诊肺部呼吸音清晰，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管［7］。
拔管时，先消毒皮肤，在无菌技术下，剪断固定引流管的缝线，嘱患者深吸一口气后屏气，即一手迅速拔除引流管，另一手立即用凡士林纱布覆盖引流伤口，再用无菌的蝶形胶布封闭伤口，胸带包扎一天。
医生拔管常于术中在引流口预先缝一线，拔管后直接结扎，缝闭引流口，以利引流口愈合。
拔管后24 h内应注意观察患者呼吸情况，有无胸闷、气促，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等，如发现异常及时处理。
若伤口感染化脓，拔管后用甲硝唑换药1周，多数伤口可愈合［6，7］。
2 结果
本组30例患者中，3例外伤性血气胸患者出血量大，每小时超过200 ml，连续2 h，且持续增多，颜色鲜红，出现血压持续下降、脉速等失血性休克表现，立即开胸手术止血，出血量减少；1例肺癌根治术患者因烦躁，自行拔除胸管，及时给予处理，脱离危险；1例气胸患者水封瓶内液体量少，管道接错，及时重新接管，无意外发生。
其余患者术后无并发症发生，及时拔管，顺利康复出院。
3 结论
通过临床实践，体会到保持胸腔闭式引流管的有效引流，是护理工作的重中之重。
只有具备扎实的理论知识，采取认真、细致、准确、科学有效的护理措施,才能降低患者术后并发症，减轻患者的经济负担，减轻痛苦，使患者恢复顺利。
若护理不当，极易造成致命的危险。
参考文献
［1］顾沛.外科护理学（二）.上海：上海科学技术出版社，2002:204-206.
［2］陈国玉，吴文溪.外科学.北京：科学出版社，2002：134.
［3］刘海田.临床全科护理技术及安全模式创新实用手册.北京：清华同方光盘电子出版社，2003：646-655.
［4］胡桂清，何向丽. 开胸术后病人气道排痰的护理干预及效果观察，全科护理 2009，21：1924.
［5］张传汉.麻醉与镇痛新进展.临床外科杂志，2007，15（1）：42-45.
［6］熊悔君.改良式胸腔闭式引流术治疗恶性胸腔积液的护理.全科护理，2008，23：2102.
［7］彭韫丽.自发性气胸胸腔闭式引流术后的护理.全科护理，2009，14：1259.
（收稿日期：2011-06-10）
（本文编辑：郎威）。
