精神科常见急诊和处理32页PPT

不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，
不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。 5级：持续针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆
炸等行为。无论在家里还是在公共场合。
常见的原因和临床表现
1.精神分裂症 冲动和暴力行为主要受幻觉和妄想影响所致。
患者有被害妄想时，由于感到害怕可出现“自卫” 心理；命令性幻听可指使患者攻击他人。
可考虑应急危机卡，卡上提供精神科急诊服务的细节和电话联系方式以提供紧急咨询/支持服务。 急性躁狂发作的患者，可因激惹情绪、要求未得到满足或活动受限而出现冲动与暴力行为。
心发境病障 率碍：采据①用报抗道一躁，狂我般或国抗精防抑神郁疾范药病治发：疗病等率与。已高对达17方. 保持一定距离，最好不要正对，避 免被突然伤及头面部。避免直接的目光对视（具对抗 精神病种类：按照世界卫生组织公布的，《国际疾病和健康相关问题分类第10版》（ICD-10）精神障碍分为10大类、72小类有近400
醉酒时，大脑处于去抑制状态，患者情绪不稳定、 判断力和控制力受损，易导致冲动和暴力行为。酒依 赖患者突然戒酒，可因易激惹或瞻望状态出现冲动和 暴力行为。
海洛因等物质依赖患者常因难以忍受戒断症状而渴求药物或 毒品遭到拒绝时，可出现冲动和暴力行为。可卡因过量可致躁狂 样瞻望状态而出现严重暴力行为。
5. 人格障碍
避免直接的目光对视（具对抗性），不要随意打断患者谈话，要有安全的逃离通道，诱导取走患者携带的可能危险品。

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兴奋躁动状态
又称精神运动性兴奋，是指患者的动作和言语 明显增加，患者常因缺乏自我保护导致外伤， 或扰乱他人而被送至精神科急诊。当患者较长 时间处于兴奋状态时，体力消耗过度，加之饮 食和睡眠不足，容易导致脱水、电解质紊乱或 继发感染，甚至全身衰竭。
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兴奋躁动状态可见于以下疾病
多发生于治疗初期，患者表现持续高热、肌肉僵硬、 吞咽困难及明显的自主神经症状如心动过速、出汗、 排尿困难和血压升高等；严重者出现意识障碍、大汗 虚脱、呼吸困难，甚至死亡。实验室检查可发现白细 胞增高，肌酸磷酸激酶升高。
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恶性综合征处理
①即刻停用所有抗精神病药物。②支持和对症 疗法，如物理降温、补液、纠正水和电解质紊 乱，酸碱平衡失调、预防感染等。③继发感染 者使用抗生素。④加快药物从体内排除。⑤使 用多巴胺激动剂。
精神分裂症 躁狂发作 癔症性精神病 反应性精神病 人格障碍 ①反社会型 ，②冲动型 ，③表演型 。 精神发育迟滞 癫痫 器质性精神障碍
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兴奋躁动状态的处理方法
抗精神病药物控制兴奋躁动状态：一般选用镇静作用较强的抗精 神病药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等药物，若需快速控制 兴奋，可注射给药 ，兴奋程度较重者可静脉给药，第二代抗精神 病药物对兴奋躁动状态有效，不良反应少而轻，是控制兴奋躁动 的理想药物

精神科急诊——常见临床状况
四、精神活性物质中毒、滥用和依赖 1、诊断与评估：病史、症状、检查 2、处理：洗胃、拮抗剂、对症支持、 防治并发症 （1）急性中毒 （2）慢性中毒 （3）戒断综合征
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精神科急诊——常见临床状况
五、意识障碍
1、症状特点：
2、诊断与鉴别：
3、处理：应及时处理
（1）尽快明确诊断
对因治疗。 清除毒物、对症支持、防止并发症、改善肝代
谢、中枢兴奋药物、血液透析或血浆置换
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精神科急诊——常见临床状况
八、精神药物的不良反应 常见的临床表现及处理：
锥体外系副反应（四种）：急性肌张力障碍 抗胆碱能作用：急性尿储留、麻痹性肠梗阻 直立性低血压：主要见于抗精神病药物和三环类
等抗抑郁药物
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精神科急诊——常见临床状况
一、自杀行为与自杀意念 1、常见情况：心境障碍、精神分裂症、物质滥用、
心理因素引起的自杀 2、评估要点：自杀行为本身、自杀原因、再次发生
的风险、高危险因素 3、处理：根据评估情况而针对性地处理
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精神科急诊——常见临床状况
二、冲动暴力行为 1、常见情况：精神分裂症、双相情感障碍、物质滥
（2）治疗原则：原发疾病为主、对症支持、小剂量精神
药物对症控制
（3）注意安全和防护
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精神科急诊——常见临床状况

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病因： 病前人格 生活事件 躯体情况 临床特征： 病程：急性期，患病后6-12月 Roy：65%的出院后6月 双向高于单向 抑郁严重者高 精神运动迟滞者较少
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自杀方式： 女性多服毒、异物 男性多上吊、跳楼，自杀成功率较高 先兆： 抑郁症病人在自杀前多流露出求救的言语 以及非语言的求救信号
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病史采集的重要性
• 急诊医生常常必须在没有完整病史的情况 下对患者鉴别分类,进行评估,
• 病情变化 • 必要的提问 • 鉴别诊断的考虑
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体格检查
• 阳性体征
• 意识的判断
• 理解 • 注意 • 保持 • 思维 • 指向性运动 • 定向
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必要的辅助检查
• 脑电图 • 心电图 • 生化指标 • 水、电解质
精神分裂症： 10%的死于自杀 20%的自杀未遂 病因： 抑郁 幻觉 冲动性自杀 其他
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一般情况： 年龄：年青化，30岁左右 性别：男性高 婚姻：未婚 临床特征： 病前社会适应好的易 生活事件 病程：疾病的早期 精神症状：幻觉、妄想 类型：妄想型的易
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处理 ECT 抗抑郁剂 抗精神病药物 心理治疗
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诊断：
90%的自杀者在其生活经历中曾有过精神 疾患。
Robins对134自杀死亡者的回顾性研究发 现：
60例有郁郁症史，31例为慢性酒中毒，5例 为慢性脑病，3例精神分裂症，2例药物依 赖25例未作诊断，但肯定有精神科疾病，5 例为重危的内科疾病，仅3例正常

兴奋状态分类
协调性精神运动性兴奋：病人的言语和动作增多 与思维、情感活动协调一致，并与环境保持密切 联系。患者的行为是有目的的，可理解的。多见 于躁狂症、心因性精神障碍及激越患者等。 不协调性精神运动性兴奋：病人的言语、动作增 多与思维及情感不相协调，与外界环境不配合。 患者动作和言语单调而杂乱，缺乏目的和意义， 令人难以理解。典型表现见于精神分裂症的紧张 型和青春型。癔症患者也可表现为不协调性精神 运动性兴奋。谵妄状态在意识障碍同时出现不协 调性精神运动兴奋。

三、暴力行为
暴力行为（violence behavior）可由正常人 所为，在此所述仅限于与精神障碍有关的 暴力行为。 精神障碍患者的暴力行为对象可以是人 （对他人或对自己），也可以是物。 对他人的攻击又包括躯体攻击和性攻击， 前者可以使人致伤、致残，严重者可以致 死；对物的攻击可能是破坏建筑或毁坏物 品，导致经济损失。

六、急性幻觉状态
幻觉（hallucination）是一种知觉障碍，指没有现 实刺激作用于感官而出现的相应的知觉体验，即 指患者感知到在客观现实中并不存在的某种事物。 急性幻觉状态是指突然出现大量持久的幻觉。 幻觉以幻听和幻视较多见，也可为其他幻觉如幻 嗅、幻味和幻触。幻觉内容多为对患者不利，如 听到辱骂、威胁的声音，或者听到陷害、污蔑患 者的声音，有时还可伴有妄想。 大量持久的幻觉及其被害内容，常使患者出现明 显的情绪反应，并可引起逃避、自杀或暴力攻击 行为。

酒中毒、吸毒者以戒酒、戒毒治疗为主， 辅助心理治疗
器质性精神障碍患者以原发疾病治疗为主， 辅助药物、心理治疗。
人格障碍、癔症和心理因素所致的自杀企 图者以心理治疗为主，辅助药物治疗。
谢谢
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自杀原因
• 人格障碍：边缘型人格障碍。 • 癔症 • 心理因素引起的自杀：非精神疾病所致的
自杀多为心理因素或生活事件引起，如失 恋、家庭不和、婚姻纠葛、人际冲突、经 济问题等。
治疗
医生需要处理及面临的是自杀未遂、自杀 企图、自杀意念和自杀姿势。
抑郁症、精神分裂症患者以电抽搐治疗联 合药物治疗为主，辅助心理治疗．
概念
• 自杀：是自愿并主动结束自己生命的行为， 是将强烈的自杀意念付诸行动，一般属于 保存生命本能的障碍。
二、自杀分类
• 1、成功自杀：有自杀行为并导致死亡者。 • 2、自杀未遂：有自杀行为举动但未导致死
亡者。 • 3、自杀意念：有自杀想法但未付诸行动者。
三、自杀的方法
• 方法有：服毒、服药过量、自缢、煤气中 毒、跳楼、跳海、割腕、卧轨、刎颈等。
四、自杀的原因
• 精神疾病是自杀的主要原因之一，占自杀 的1/3。最常见的有以下几种疾病：抑郁症 、精神分裂症、酒依赖和吸毒等。
自பைடு நூலகம்原因

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七、治疗
对因治疗和对症治疗 对因治疗 纠正病因，进一步加强对原发疾病的治疗 监测生命体征 液体的出入、水电解质的平衡
和氧气的供应 停用不必要的药物 避免同时加入多种药物 脑代谢激活剂及改善脑部循环药物：如脑复新、
氯酯醒、胞二磷胆碱、能量合剂(ATP、辅酶A、 28．75％谷氨酸钠)等。
意识障碍 感觉迟钝，对外界刺激反应减弱 知觉清晰度降低，对周围环境认识模糊 注意障碍 意识模糊，注意转移、集中 和持久的能力减退
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四、临床特点
认知障碍 知觉障碍 错觉或幻觉，幻觉形象生动
逼真，多数为恐怖性 思维语言障碍 接触性离题、病理性赘
述、 联想松驰、片断的妄想 记忆损害 即刻、短时记忆受损明显 定向障碍 医务人员、近亲属、自身、
毒物：一氧化碳、重金属及其它工业毒物 内分泌功能失调(低下或亢进)
垂体、胰腺、肾上腺、副甲状腺、甲状腺
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二、病因
非内分泌脏器疾病 肝脏：肝性脑病，肾脏：尿毒症性脑病，肺脏： 肺性脑病、低血氧症，心血管系统：心力衰竭、 心律不齐、低血压
营养不足：硫胺缺乏 伴发热及脓血症的系统感染 各种原因引起的电解质平衡失调 手术后状态
痫及卒中 作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌
疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病 外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物
来源的中毒 滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒

精神科急诊处理—兴奋状态处理
选择： 1.精神分裂症和躁狂症的兴奋状态：抗精神病药 物或加用电休克治疗； 2.癔症性或反应性兴奋：苯二氮卓类药物，必要 时小量抗精神病药物； 3.人格障碍：发作时小剂量抗精神病药物，发作 过后不给药； 4.精神发育迟滞：小剂量抗精神病药物；如出现 躁狂发作，加用碳酸锂或卡马西平；

精神科急诊—常有精神症状的躯体疾病
疾病 癫痫 脑血管疾病 甲亢
低血糖
精神症状
幻觉，妄想，神游，遗忘，情绪改变， 木僵
意识模糊，易激惹，人格改变，记忆 障碍
焦虑，激动，意识模糊
焦虑，暴力行为，意识模糊
糖尿病
心动过速 二尖瓣脱垂
抑郁，意识模糊
焦虑 惊恐发作
精神科急诊—实验室和特殊检查

根据病史、精神检查和体格检查 情况，有针对性的选择检查项目， 如血常规，血糖，脑脊液，胸片， 心电图，脑电图，血药浓度测定 等。

精神科急诊—病史和检查
急诊病史内容：可能花费的时间较内科多，但 应该符合急诊原则，即争取在较短的时间内作 出正确判断，为进行适当的治疗提供依据； 1.现病史： ①精神症状及其演变情况的持续时间； ②有关促发因素； ③就诊的主要问题：精神病复发？与药物有关？ 与酒有关？ ④是否存在：行为紊乱？暴力行为？自伤自杀？ 性行为问题？
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（4）处于约束中的病人一般有暴力行为，不宜立即解除约束。
暴力行为的处理
1.安全考虑及其相关措施：保证暴力行为者、其它病人、家属、 工作人员和围观者的安全。 2.劝诱病人停止暴力行为：言语安抚，满足其要求。 3.身体约束或隔离：制服、约束、护理。 4.急诊入院：已约束患者不应立即解除约束。 5.药物治疗： （1）神经松弛剂：安定化（tranquilizcctim），常用氯丙嗪、氟 哌啶醇。 （2）苯二氮卓类：较安全有效，肌注或静脉。 （3）中长期药物治疗：卡马西平、 β-受体阻滞剂、锂盐。 6.行为治疗和心理治疗
3.意识：可从面部表情、注意力、自发言语、行为和对言语的反 应来判断。闭目不语的病人，观察眼球活动也有帮助。
4.面部表情和情感反应：观察病人的面部表情如欣快、忧郁、焦 虑、淡漠、有无谛听和惊恐表现，对工作人员和亲属有何反应， 当询问病人有关内容时有无情感流露。
5.其它：记录观察到的一切异常。
（二）有暴力行为的不合作病人
二、如果是功能性的，分析是轻性还是重性精神障碍？
1.有无精神病性症状 2.现实检验能力是否受到侵害？ 3.心理社会因素在发病中的作用？ 4.有无自知力？
三、综合征诊断
四、疾病诊断
处理的决定
一、急诊者是否需要精神科治疗? 二、需要哪类治疗？ 1.急诊入院。 2.药物治疗。 3.非药物治疗。 三、在哪里和由谁治疗？ 1.门诊随访。 2.综合性医院。 3.社区精神卫生服务机构。 4.家庭病床或家庭访问。

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（4）抽搐：全身抽搐可能是自限性的，不一定需要立即处理。如发 作频繁，可静脉给予安定10～20mg，或苯妥英钠0.25～0.5g。
（5）其他：及时判断与正确处理肺水肿、少尿和急性肾功能衰竭、 脑水肿、感染及防止临床复发或反跳，对抢救成功也极重要。
4. 改善肝组织代谢：常用葡萄糖醛酸、维生素C、细胞色素C、辅酶A、 三磷酸腺苷等。
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【 处理措施 】 1. 对兴奋躁动或有暴力行为的病人，首先要持冷静态度。当病人强烈反抗，
拒绝检查与治疗时，可采取保护性约束措施，以便实施检查治疗。 2. 保护性约束时，应有足够的人力，行动快捷，勿伤及病人。限时松解，避
免长时间约束病人。 3. 心理疏导：如可能，应耐心与病人交谈，了解他们的病态体验，及时进行
60mg，间羟胺20～40mg 或去甲肾上腺素2～4mg 加入10%葡萄糖500ml 静滴， 使血压维持在90/60mmHg，每小时尿量不低于30ml。注升压禁用肾上腺素。 7. 癫痫的处理：可用安定10～20mg 缓慢静注；呼吸抑制可用苯妥英钠0.1～ 0.25g 肌注4次/日。 8. 中枢兴奋剂的使用：使用中枢兴奋剂目的在于保持和恢复个体反射功能， 防止机体衰竭。故仅在深度昏迷而又呼吸抑制时考虑使用，不宜常规使用。 （1）深昏迷者,慎重选用: 1） 美解眠50～150mg 加10%葡萄糖500ml 静滴，无效时50mg 静推，每5～10 分钟1次。至呼吸，肌张力或反射恢复时减量或间断给药。 2） 印防己毒素1～3mg 静推或肌注，每15～60 分钟1 次，至产生轻度肌肉 颤搐和角膜反射恢复。

处理
原则上是将暴力行为造成的损害控制在最小的程度，首 先考虑保护人身安全，保护财物 药物治疗:抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮 平、喹硫平 积极治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精 神障碍者 药物滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地西泮， 待暴力行为控制后，进行脱毒治疗 酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂 量不宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制，急性期 过后应大量补充维生素，并进行戒酒治疗
兴奋躁动状态

又称精神运动性兴奋，是指患者的动作和言语 明显增加，患者常因缺乏自我保护导致外伤， 或扰乱他人而被送至精神科急诊。当患者较长 时间处于兴奋状态时，体力消耗过度，加之饮 食和睡眠不足，容易导致脱水、电解质紊乱或 继发感染，甚至全身衰竭。
兴奋躁动状态可见于以下疾病

精神分裂症 躁狂发作 癔症性精神病 反应性精神病 人格障碍 ①反社会型 ，②冲动型 ，③表演型 。 精神发育迟滞 癫痫 器质性精神障碍
恶性综合征


是一种罕见但可致命的不良反应，几乎所有抗精神病 药物都可引起，常见于剂量过大或加药过快者，其中 以氟哌啶醇引起者最常见。该综合征可能是变态反应 所致，或是一种遗传性的神经肌肉缺陷。 多发生于治疗初期，患者表现持续高热、肌肉僵硬、 吞咽困难及明显的自主神经症状如心动过速、出汗、 排尿困难和血压升高等；严重者出现意识障碍、大汗 虚脱、呼吸困难，甚至死亡。实验室检查可发现白细 胞增高，肌酸磷酸激酶升高。