老年脑出血急性期136例观察护理与对策
【摘要】自发性脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，主要原因是长期高血压和动脉粥样硬化引起，特别是老年脑出血在急性期病情发展迅速、变化快、死亡率高，所以应加强老年脑出血急性期的护理，为医疗提供可靠依据，为选择合理的治疗方案提供信息。
【关键词】脑出血急性期
现将观察与护理要点介绍如下。
1 临床资料
本组136例，年龄70～80岁，平均74.5岁，其中桥脑出血2例(1.5%)，丘脑出血41例(30.1%)，小脑出血8例(59%)，内囊出血57例(41.9%)，其他出血28例(205%)；死亡42例(30.8%)。
2 早期观察与护理
2.1 正确观察瞳孔和眼球活动变化瞳孔是受交感神经和动眼神经中的副交感神经支配，当脑出血或脑疝时动眼神经受压可使瞳孔的大小、形态、对光反射发生改变［1～3］。
例如：(1)桥脑出血时双侧瞳孔极度缩小及眼球固定。
(2)丘脑出血时两眼球向下方或内下方注视，亦可出现病灶对侧或同侧凝视麻痹，双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝或消失。
(3)内囊出血时常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶症”和“三偏症”，即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。
(4)小脑出血时眼球震颤或瞳孔往往缩小，两眼球向病变对侧同向凝视。
(5)小脑幕裂孔疝早期病灶侧一过性瞳孔缩小、对光反射迟钝，如病情加重瞳孔散大，对光反射消失。
(6)枕大孔疝瞳孔缩小后散大。
如果有脑疝发
生瞳孔变化最早、最快。
因此必须认真观察，大约5～10min观察1次瞳孔及眼球活动的变化，为抢救争得时间，但须注意老年患者有青光眼、白内障者可影响观察须注意鉴别。
2.2 早期观察意识变化意识变化是判断预后的一个重要指标，脑出血患者都有不同程度的意识改变，如小脑幕裂孔疝可表现为清醒躁动嗜睡朦胧昏迷，而枕大孔疝很快进入昏迷。
在脑出血急性期意识的变化是很重要的，特别是70岁以上的患者都有不同程度的脑萎缩，且有一定的缓冲空间相对延长一定的抢救时间，但是老年患者神经系统代偿能力低下，应激状态的耐受性降低，对老年患者更应密切观察意识变化。
2.3 准确记录血压变化脑出血急性期多伴有高血压，血压越高越会加重脑出血及发生脑疝的可能性，必须及时观察血压，也不可忽视低血压。
一般监测血压1次/2h，并做好记录。
2.4 注意呼吸改变脑出血急性期，由于脑组织缺氧、脑水肿使呼吸发生改变，病情危重时常常出现潮式呼吸、库氏呼吸、双吸气、叹气样下颌呼吸。
尤其应注意脑干出血压迫延髓导致呼吸骤停。
2.5 观察体温丘脑下部是体温调节中枢。
当丘脑大量出血时往往出现中枢性高热，如果老年患者出现中枢性高热预后更差，因此要做好老年患者高热的护理。
中枢性高热药物降温不明显，物理降温效果较好。
但应注意老年患者肢体活动不灵活、末梢循环不良，用冰袋、冰帽时须防止发生冻伤。
3 急性期的护理要点
3.1 严格掌握静脉输液的速度和量
3.1.1 迅速降低颅内压快速输入20%甘露醇和其他脱水药是预防脑疝发生的关键。
3.1.2 静脉补液脑出血急性期患者都有意识障碍，均应禁食水，给予静脉输液，但是高龄患者多具有多种其他疾病(如冠心病、心梗、肾功不全等)，如果液体输入过多过快，会因增加循环血量，增加心脏负荷，加快心率使患者躁动而加重出血，因此必须严格掌握静脉输液速度、量并做好记录，为合理用药，防止水、电解质及酸碱平衡失调提供依据。
3.2 保持呼吸道通畅
3.2.1 取出义齿 70岁以上患者多装有义齿，当意识有改变时，易松动、脱落而使呼吸道阻塞，因此首先要把义齿取出。
3.2.2 吸氧吸氧能改善脑组织的缺氧状态，但应注意掌握吸氧的浓度，防止高浓度氧引起氧中毒。
3.2.3 吸痰老年患者痰较多不易咳出，为防止痰阻塞呼吸道应及时吸痰，这对防止肺部感染非常重要，吸痰时动作要轻，吸痰管一定要插到位，做到有效吸痰，注意时间不宜过长。
3.3 镇静和抗惊厥脑出血急性期可伴有烦躁、谵妄等精神症状，如果不加以控制对预后是不利的，在病情允许的情况下，可以给安定和苯巴比妥，但静脉给安定时速度一定要慢，因安定对呼吸中枢有抑制作用。
高龄患者反应迟钝，用药更应慎重。
3.4 卧位在急性期一定要平卧，头偏向一侧，以防呕吐物吸
入气管而发生吸入性肺炎。
老年人本身机体的抵抗力弱、耐受力差，加之卧床后局部的血液循环不畅很易发生褥疮。
所以在急性期也要做好皮肤护理。
4、饮食护理
病人神志清楚，能进食并无咳嗽，咽下无困难者应给软质消化，低糖、低脂、高蛋白性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，因为新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜和水果不仅可以减少便秘，还含有丰富的维生素C和微量元素，避免进食过饱及对胃肠道的刺激性强的食物。
昏迷不能进食病人，鼻饲是一种十分重要的途径，一般在病后2—3天病情稳定后进行准备注射胃管的食物，先应该高温消毒，食物温度宜在37—40℃，成人24小时的液体需要一般不低于2000毫升，推荐流质食物的配方：鲜牛奶1000毫升，鲜豆浆400毫升，米粉200克，鲜鸡蛋6个，砂糖50克，精盐5克、维生素C300毫克，维生素B130毫克，B630毫克，配好的食物可分4—6次，每隔4—6小时注入150—250毫升。
在注入时切忌太快，以免引起呕吐，特殊情况下，如夏天出汗多，高热，则每天增补液体500—1000毫升。
脑出血病人进补药膳中医认为，脑出血是由于患者脏腑功能虚弱导致体质偏虚，又遇到外界因素作用，比如七情（喜、怒、哀、乐、悲、思、恐）或六淫（风、寒、暑、湿、燥、火），以及暴饮暴食等，导致外因引动内因而致痰浊淤血，经络淤阻，血液不循常道，上逆于头部导致。
鉴于脑出血的发病机理与体质偏虚有关，因此脑出血病人应适当进补。
但脑出血发作期，病人以痰浊淤血为主，所以不宜随意进补。
住院期间，一般是由医院营养师根据患者的具体情况，确定个体化营养处方。
处于恢复期的病人，痰浊淤血症状基本缓解，病人体质虚弱表现比较突出。
此时，应注意饮食调理。
饮食宜清淡，宜食易消化、维生素含量高的饮食，忌肥甘，戒烟酒，多食白菜、萝卜等粗纤维食物，保持大便通畅。
由于膳食中的脂肪量下降，应适当增加蛋白质摄入量。
可由瘦肉，去皮禽类提供，可多食鱼类，特别是海鱼，每日还要吃一定量的豆制品，如豆腐、豆干，对降低血液胆固醇及改善血液黏滞有利。
每日食盐用量要小，大约3克左右，可于烹调后再加入盐拌匀即可。
为了增加食欲，可以在炒菜时加一些醋、番茄酱、芝麻酱。
食醋除可以调味外，还可加速脂肪的溶解，促进消化和吸收。
芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，对防止脑出血有一定好处。
此外，要经常饮水，尤其在清晨和晚间，这样可以稀释血液。
综上所述，老年脑出血患者在急性期如得到及时治疗、做好早期护理及观察、采取相应对策，对降低死亡率有重要意义，对预后有不可忽视的作用。
【参考文献】
1 史玉泉，周孝达，汪无级.实用神经病学，第2版.上海：上
海科学技术出版社，1994，644-648.
2 安得仲.神经系统疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，2000，366-370.
3 宰春和，王秉道，陈光德.神经眼科学.北京：人民卫生出版社，1987，159-161.
个人简历。
