规范书写手术护理记录单

附件4X X X 医院手术护理及物品清点记录单日期：年月日手术护理记录（器械物品清点）单填写要求手术护理记录单填写说明一、书写原则：1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。

2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。

二、各种基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。

若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。

2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。

3、手术体位：以实际摆放体位填写。

4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。

5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。

6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。

7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。

8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“￫”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。

9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束时间。

（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。

）10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。

术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。

11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。

12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。

13、手术用品的计数：（1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。

3、应以蓝色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰。

4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。

2、手术体位：依实际卧位填写。

3、皮肤准备：依实际给予勾选取。

4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带、引流管、驱血带应给予勾选取。

5、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：棉球、脑棉片......等。

b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士、主管医生一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。

如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。

c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。

若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。

6、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内，并在手术室留存一份。

7、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。

8、引流管：放置引流管时应在“引流管”栏9、出入量入量：术中所有输入患者体内的液体均应认真记录，于手术结束后统计其数据，保证数据的准确性。

2020/3/27护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

手术病人护理记录范文(通用4篇)护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

单书书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

写的文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通书写顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

规范4护1、书写规范要求理记录使用中文和医学术语。

单书写的书通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

写规范5xx护1、书写规范要求理记录中医术语的使用依照有关标准.规单范执行。

书写的书写者必须签全名。

书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制。

范6xx护2、书写的时间要求：理记住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成。

单书写因抢救急危患者，未能及时书写护理记的书录的，有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记，并加以注明。

规范7护3、书写频次的要求理记录病危患者应每班至少记录1次，病情单变化或根据医嘱随时记录。

书写的病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录。

写规范8护3、书写频次的要求理记录护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。

4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。

2、手术体位：依实际卧位勾选。

3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。

4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。

5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。

此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。

6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。

b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。

如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。

c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。

若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。

8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。

9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折骨折于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解;2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征,病人主诉不适症状头迷、头痛、恶心,患者正在进行治疗的护理措施心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗,将转入的科室名称;1、样例19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg;言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好;心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤;自诉：“心慌、胸闷;”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中;遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往;2、样例21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml;滴流已结束;三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录; 1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适;四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间,对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录;1、样例患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血调和;患者及家属表示了解;。

手术室护理文书书写制度一、手术室护士必须填写《手术护理记录单》。

二、填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准。

填写内容不能涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。

三、手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写。

必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。

四、日期书写要求：如：2004.1.5五、手术时间书写要求准确，并且手术时间必须与麻醉记录单一致。

六、病区书写要求：如：普外科、妇科等。

七、手术名称书写要求：写全称、写完整。

如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。

八、术中护理情况书写要求：1.体位、引流两栏内容，选择项“√”，其余划斜线。

如找不到相应的栏目在其他栏内说明。

如：引流部位中没有颈部引流这一项，那么前面全部划斜线，在其他栏里写“颈部引流”。

2.皮肤栏填写：检查完成后无异常者填写“无”，有异常情况的要详细描述。

3.标本栏填写：标本名称、数量，送冰冻者注明“已送冰冻”。

送检者一栏由手术医生签名，无标本者填写“无”，送检者一栏划斜线。

4.备注栏记录术中护理过程中发生的特殊情况。

九、敷料、器械清点情况书写要求：1.清点物品必须两人核对，由巡回护士记录。

2.清点物品必须有术前清点、术中添加、术后清点记录。

清点数目不符时应在备注栏写明情况，并请手术医生签名。

3.术前清点：第一列是常规包敷料和器械的数量，第二列是另加包敷料和器械的数量。

4.器械清点包括常规包内的拉钩等物品，并且分别注明“品名”和数量。

5.如骨科手术等另加包内除常规品名以外的特殊器械清点总数并记录。

6.术中添加：有则填写，无则划斜线。

7.关前核对：（1）辅料和对方法：第一泛指盆腹、膈肌、心包、膀胱等体腔关闭前清点敷料的数量；第二是指关闭腹腔或胸腔等体腔前清点敷料数量（2）器械和对方法：关闭腹腔或胸腔等体腔前清点器械的数量。

8.关后核对：（1）敷料核对方法：第一是指关闭腹膜或胸膜等体腔后清点敷料的数量；第二是指关闭筋膜后清点敷料的数量。

（2）器械和对方法：关闭腹腔或胸腔等体腔后清点器械的数量。

护理记录单书写基本原则
1.准确性：记录必须准确反映患者的实际状况和护理措施的实
施情况，尽量使用具体、详细的描述，避免使用模糊的词语或术语。

2.规范性：记录必须符合医疗护理规范和标准，按照规定的格
式和内容进行书写，避免个人主观性的记录。

3.规范书写：记录必须使用规范的书写方式，书写清晰、整齐、易读，遵循书写、划线等规则，避免涂改或乱涂。

4.时效性：记录必须及时进行，特别是需要记录即刻执行或有
重要意义的护理措施，不得拖延。

5.连续性：记录必须保持连续性，尽量不留空白页，避免遗漏
重要信息。

6.完整性：记录必须完整，涵盖患者的全部情况和护理措施，
不得遗漏或漏写相关信息。

7.客观性：记录必须客观反映患者的实际情况和护理效果，避
免个人主观评价或偏见。

8.保密性：记录必须具有保密性，不得泄露患者的个人隐私信息，遵守法律法规和职业道德。

9.及时修改：如发现记录有错误或遗漏，应及时进行修改和补
充，并注明修改的时间和原因。

10.团队合作：护理记录是多学科团队间交流的重要方式，要与其他医护人员保持良好的沟通和协作，共同维护患者的护理质量。

护理记录书写规范
一、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

二、文字工整，字迹清晰，表述准确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。

四、护理记录单均用蓝黑签字笔书写。

五、记录内容：
1．患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。

2．手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。

3．详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

六、生命体征至少每小时记录一次。

重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

七、记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。

八、抢救后六小时内完成护理记录。

九、专科观察记录按科内统一规定记录。

全麻手术护理记录单的书写
全麻手术护理记录单的书写是护理工作中非常重要的一部分，它可以记录患者在手术前后的护理情况，为医生提供准确的病人信息，帮助医生做出更好的治疗决策。

以下是全麻手术护理记录单的书写要点：
1. 记录基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术日期、手术名称等信息。

2. 记录麻醉情况：包括麻醉方式、麻醉诱导和恢复过程中患者的反应情况，以及麻醉过程中使用的药物和输血情况。

3. 记录生命体征：在手术前和手术后，需要记录患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等。

这些数据可以帮助医生了解患者的身体状况，并及时处理任何异常情况。

4. 记录护理措施：包括术前术后的护理措施，如术前准备、术后疼痛控制、引流管护理等。

这些信息可以帮助医生了解患者的护理情况，并指导后续的护理工作。

5. 记录病情变化：在手术前后，患者的病情可能会发生变化。

需要记录这些变化，如患者出现发热、疼痛等不适症状，或者出现并发症等异常情况。

这些信息可以帮助医生及时处理患者的病情，避免病情恶化。

6. 记录用药情况：包括手术前后使用的药物，如抗生素、止痛药等。

需要记录药物的名称、剂量、使用时间和方式等信息。

这些信息可以帮助医生了解患者的用药情况，避免药物不良反应的发生。

7. 记录手术情况：包括手术过程中的情况，如手术时间、手术中使用的药物和输血情况等。

这些信息可以帮助医生了解手术的进展和效果，为后续的治疗提供参考。

总之，全麻手术护理记录单的书写需要准确、完整地记录患者的护理情况和病情变化，为医生提供全面的病人信息，帮助医生做出更好的治疗决策。

书写术中护理记录单的意义及要求护理记录单是医疗护理工作中不可或缺的一部分，它记录了患者的病情、治疗过程、护理措施和效果等重要信息，对于医护人员提供全面、准确的护理服务、评估病情变化、制定治疗方案和保障患者安全起到了至关重要的作用。

书写术中护理记录单的意义1.提供全面、准确的护理信息护理记录单是医护人员记录患者护理过程的重要工具，它记录了患者的病情、治疗过程、护理措施和效果等重要信息，为医护人员提供了全面、准确的护理信息，有助于医护人员更好地了解患者的病情和护理需求，制定更加科学、合理的护理方案。

2.评估病情变化护理记录单不仅记录了患者的病情和护理过程，还可以通过对患者的生命体征、症状、体征等信息的记录和观察，及时评估患者的病情变化，为医护人员提供了重要的参考依据，有助于制定更加科学、合理的治疗方案。

3.制定治疗方案护理记录单记录了患者的病情、治疗过程、护理措施和效果等重要信息，为医护人员制定治疗方案提供了重要的参考依据，有助于医护人员根据患者的具体情况，制定更加科学、合理的治疗方案，提高治疗效果。

4.保障患者安全护理记录单记录了患者的病情、治疗过程、护理措施和效果等重要信息，有助于医护人员及时发现和解决患者的问题，保障患者的安全。

例如，护理记录单记录了患者的过敏史、用药情况等信息，医护人员可以根据这些信息，避免患者出现过敏反应或药物不良反应等问题，保障患者的安全。

书写术中护理记录单的要求1.准确、全面护理记录单要求准确、全面，记录的内容要真实反映患者的病情和护理过程，不能遗漏重要信息，也不能虚假记录。

2.规范、清晰护理记录单要求规范、清晰，书写要规范、清晰，字迹要工整，不能出现涂改、划掉等现象，以免影响记录的准确性和可读性。

3.及时、连续护理记录单要求及时、连续，记录要及时完成，不能拖延，也不能漏掉记录，以免影响医护人员对患者病情的了解和治疗方案的制定。

4.保密、安全护理记录单要求保密、安全，护理记录单是患者的隐私信息，要严格保密，不能随意泄露，也要妥善保管，以免信息泄露或丢失。