某某医院住院医嘱点评表
点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2
抽查的病历ID号
00555 053
000555 682
000077998
005566119
005565722
不合理用药的病历
ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题
9 1.入院：慢
性肾功能衰
竭,尿毒症
期
2.出院：慢
性肾功能衰
竭,尿毒症
期
用药指针不明确
9 慢性肾功能
衰竭,尿毒
症期
重复用药
9 肾病综合征重复用药1 肾病综合征重复用药
总结分析
点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。
总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。
科室用药存在的主要问题：
1.用药指针不明确
2.重复用药
3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1次或2次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。
典型病例
案例1
病历号：0005532068
病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。1.23病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31患者凝血象无明显异常，1.24 血小板未见异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
1.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次
0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴每天一次
点评分析：
1.用药指针不明确
病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。”；1月24日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。
2.用药缺乏病情评估
使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。
3.疗程过短
该患者使用血栓通注射液仅一次，达不到治疗效果
案例2
病历号：0005444196
病史简介：患者，饶邦才，男，68岁11月，因“发现蛋白尿4+年，维持性血液透析1+年”入院。患者于入院前4+年无明显诱因出现蛋白尿，伴双下肢浮肿，晨轻暮重，无明显夜尿增多，无尿频、尿急、肉眼血尿，长期服用保肾、降压、降糖等药物治疗，病程中肾功能进行性上涨，入院前1+年患者因肾功能进展开始行血液透析治疗，5+月前，患者自觉上述症状加重。
1.16.CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；
2.08.解黄色软便一次；2.14. 诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。
2.25、26、27病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05凝血象未见明显异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
2.25
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次
0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴每天一次
2.26-2.27
注射用血栓通(250mg) 500mg 静滴每天一次
0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴每天一次
1.27
血塞通颗粒、三七通舒胶囊
点评分析：
1、重复用药
血塞通颗粒主要成分：三七总皂苷
功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。
两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。
2、无原因改变药物剂量
患者病情，1.16.CT提示：左侧丘脑出血破入脑室；2.08.解黄色软便一次；2.14. 诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。2.26将患者血栓通注射液剂量从450mg调整为500mg每天，增加患者出血风险。建议最好不要使用增加出血风险的药物，从而规避医疗风险。
案例3：
病历号：0005565722
病史简介：患者，张波，男，29岁3月，因“眼睑及双下肢浮肿1+周”入院，入院前1+周，患者无明显诱因出现眼睑浮肿，以晨起时明显，逐渐出现双下肢浮肿，腹胀，腹泻，每天3-4次，稀便，伴有反酸恶心，遂入院诊治。
病程中无同时使用血栓通和三七通疏的描述。
主要诊断：肾病综合征
主要用药：
2.15-2.26
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次
5%葡萄糖注射液(双阀)(100ml:5g) 100ml 静滴每天一次
2.23
三七通舒胶囊(0.2g*12粒)(取药) 0.2 g
点评分析：
重复用药：
注射用血栓通主要成分：三七总皂苷
功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢
异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。
两种药物成分与功能相似，此处同时使用两种药物，故用药重复。
典型病例4：
病历号：0000453757
病史简介：患者，潘旺，男，21岁1月，因“反复浮肿3年”入院，患者3+年前于深圳市第二人民医院，诊断为“肾病综合征”，反复出现蛋白尿考虑激素依赖性肾病综合征，遂开始使用环磷酰胺治疗，今患者为再次行环磷酰胺治疗入院。
患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮肿3年，并且为21岁青年男性，病程中无任何用药相关描述。
主要诊断：肾病综合征
主要用药：
2.22
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴即刻
0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴即刻
2.23
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴即刻
0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴即刻
点评分析：
用药指针不强。
患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮肿3年，并且为21岁青年男性，病程中无任何用药相关描述。用药指针不强。
科室整改措施
科主任签名：
年月日持续改进情况
2020年06月医嘱点评 本月药师查房，主要存在药品配伍禁忌问题、溶媒用量问题。 案例1、病历号：xx女岁科室：医师： 临床诊断：2型糖尿病 主要用药：0.9%氯化钠注射液100ml. 维生素C注射液2.5g/静滴每日一次 葡萄糖酸钙注射液20ml 点评：1、配伍禁忌用药。维生素C注射液辅料中含有碳酸氢钠，碳酸根与葡萄糖酸钙生成白色的碳酸钙沉淀，所以这两种药禁止在同一输液瓶内配伍使用。2、护士需严格把关。 案例2、病历号：xx男岁科室：医师： 临床诊断：多发脑梗死 主要用药： 5月27日：甘露醇注射液250ml 地塞米松磷酸钠注射液5mg/静滴每日一次 点评：配伍禁忌。甘露醇注射液为过饱和溶液，地塞米松为磷酸酯的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应，会对患者造成一定的危险，虽然较为常用，但不推荐临床将这两种药配伍使用。 6月4日：
0.9%氯化钠注射液250ml/ 维生素C注射液1g 维生素B6注射液0.1g静滴每日一次 氯化钾注射液5ml 点评：这种配伍临床较为常见，虽然没有浑浊、沉淀等配伍变化，但静脉补钾的同时滴注钠盐，会降低钾的转移。一般用法将10%氯化钾注射液加入5%葡萄糖注射液中单独滴注。 案例3、病历号：xx女岁科室：医师： 临床诊断：脑梗死 6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml 注射用奥美拉唑40mg；■'续滴每日一次 氯化钾注射液7ml 0.9%氯化钠注射液250ml 吡拉西坦注射液4g/续滴每日一次 氯化钾注射液7ml 0.9%氯化钠注射液250ml/ 注射用氨甲苯酸0.2g/静滴每日二次 氯化钾注射液7ml 点评:1、氯化钾属于高危药品管理，输液时主观感觉输液部位非常痛而影响用药，浓度太高会造成周围血管炎症，与其它药的输液速度不匹配，宜单独给药。
周倩 常见问题： 1.剂量浓度：如4支克林澳溶解在250mL NS中 2.给药方式：凯时、苏灵、维生素B6应小壶给药，常ivgtt 3.口服片剂用药时辰：降脂药睡前服；降糖药大多餐前服，促胃动力药也应餐前服用 4.耳鼻喉科鼻窦炎扁桃体炎患者术前应用百定做预防用药 王雪 我的部分除了跟周倩一样的苏灵、凯纷、维生素B6总开成ivgtt 还有就是大胸腺五肽肌注不开配套的注射用水然后是舒降之不开QN 瑞旗不开餐前泌尿科长期医嘱6支脱氧核苷酸注射液QD （一天最多3支QD）呼吸科抗生素均为大剂量等 大致是这些 干部科住院药房处方审核常见问题 单片取药地点开到综合药房而不是中心摆药室 存在配伍禁忌：如维生素C与胰岛素配伍、波利维与耐信合用 适应症：如老年男性贫血开斯利安 溶媒量不足：开文通3支加到250ml糖或盐中 用法：凯时、益康宁应该小壶而非静滴 李全志 一、服药与进餐时间不适宜： 1、消化系统用药，常需餐前给药，但开成餐后服。 例如枸橼酸莫沙必利、胰酶肠溶胶囊，常开做Tid，应该Tid（餐前）。 Tid，护士会在饭后将药送至患者手中。 2、口服降糖药，与进餐时间间隔不合适。 例如格列喹酮、瑞格列奈开成Tid，应该Tid（餐前） 阿卡波糖开成Tid，应该Tid（餐中） 二甲双胍片，开成Tid（餐前），应该Tid，因其胃肠道刺激强烈，餐后吃可降低副作用。 3、降压药吃的太晚 一般患者血压8am最高，建议降压药起床后就服用。但医生常开成Qd，护士会在早餐后给药，一般是8am，此时血压已升至较高水平，容易发生心血管事件。应该开成6am。 4、有些降脂药需要睡前服用，但开成Qd。 例如：辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀，都应该QN，即睡前给药。 5、餐时短效胰岛素，应该餐前15-30分钟皮下注射，开成餐后注射。这会引起餐后血糖高、下一餐前血糖低，血糖波动大。 二、溶媒种类、用量、给药途径不适宜 1、溶媒用量太少，导致药物浓度大，容易引起不良反应。 例如马来酸桂哌齐特注射液，应该4支融入500ml溶媒，临床常用250ml溶媒溶解4支注射液。浓度过大，容易导致ADR发生。 2、溶媒种类与说明书不符。 例如脱氧核苷酸钠注射液中只写明可以用葡萄糖注射液配置，但未说明能否用其他溶媒配置。临床选择氯化钠注射液配置输液。可能存在风险。
竭诚为您提供优质文档/双击可除 住院医嘱点评制度 篇一：医嘱制度检查与评价 肿瘤科口头医嘱制度检查与评价表 总分：检查者：日期：年月日 篇二：20xx年3月医嘱点评小结 敦仁社区卫生服务中心 20xx年3月份点评结果通报结果通报 时间：20xx年4月2日 参加人员：况雪梅 一、住院病历医嘱（随机抽查10份）检查情况（其中3份用药不合理，合理使用率70%） 二、存在问题 住院号140300090；诊断；支气管肺炎； 医嘱：0.9%ns250ml加青霉素钠800万单位静脉滴注每 日一次；糜蛋白酶加地塞米松加庆大霉素联合雾化吸入； 用药不规范； 分析：1、青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一 天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。
其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。日剂量分3-4次给药。2、地塞米松产生的雾化颗粒较大，达不到3～5μm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。 住院号1403000041；诊断：慢性支气管炎，阻塞性肺气肿 医嘱：氨茶碱0.25g加地塞米松5mg雾化吸入； 给药途径不适宜； 分析：茶碱虽然可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用，故临床上不主张用于雾化吸入治疗。可以选用沙丁胺醇溶液雾化。 住院号140300041；诊断：脊髓型颈椎病； 医嘱：注射用克林霉素0.9g静脉滴注每日一次； 不合理使用抗菌药物。； 分析：颈椎病不存在有细菌感染，无使用抗菌药物指证。 三、整改措施及处方干预 1、希望科主任加强对《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物合理用药及分级管理实施细则》的学习，提高临床抗菌药物应用的合理性。
医嘱1 患者姓名：沈军性别：男年龄：44岁住院号：010******* 科室：消化科床位：40床 诊断（出院）：1.急性胰腺炎 2.中度脂肪肝 3.胆囊息肉 4.右肾囊肿 1.转化糖电解质注射液（田力）500mlQD（8.2—8.5） 2.秋水仙碱片1-2片（病人有症状时自服）（药物选择不合理） 3. 多烯磷脂酰胆碱注射液（天兴）20ml +5%GS250ML QD（很多时候加钾一起滴注） 问题及答案： 1.本病人本身有痛风病史，如果大剂量快速输注转化糖电解质注射液可引起高 尿酸血症和乳酸中毒，并且病人在病程中陈述自己痛风发作。应该尽早停用。 建议使用其他补液治疗液体。 2.秋水仙碱不影响尿酸盐的生成、溶解与排泄，无降血尿酸的作用，其通过抑制局部产生 白介素6等，从而达到控制关节局部的疼痛、肿胀及炎症反应。本患者目前处于痛风发作期并且血尿酸为500多，介于秋水仙碱有引发肿瘤的可能性，不推荐使用。可用NSAIDS 类药物控制症状。如果尿酸排泄障碍可使用苯溴马隆，如果尿酸生成过多者可使用别嘌醇。 3.多烯磷脂酰胆碱注射液严禁与电解质同时配伍使用（？） 医嘱2 患者姓名：白吉友性别：男年龄：80岁住院号：0000462384 科室：消化科床位：36岁 诊断：1.肝硬化失代偿期2.肝性脑病前驱期3.慢性乙型病毒性肝炎4.脾肿大 1.胸腺肽200mg + 100ml GS 2.乳果糖口服液（杜秘克）15ml TID 3.兰索拉唑30mgBID（8.7—8.22） 1.患者使用胸腺肽浓度过高，本患者使用胸腺肽200mg于100ml葡萄糖溶液中，推荐静脉滴注一次20~80mg，溶于500ml 0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖注射液。 2. 药物使用剂量不足。针对肝昏迷及昏迷前驱期者，建议起始剂量30-50ml，一日三次，维持剂量应调至每日最多2~3次软便。 3. 目前患者抑酸治疗药物兰索拉唑已经使用一周，兰索拉唑目前无超过一周使用的安全性数据。建议不要长期使用。另外兰索拉唑使用配制只能用0.9%氯化钠注射液。
标题：住院病历医嘱30份点评表模板 摘要：住院病历医嘱30份点评表是医疗机构对住院患者进行医疗管理和评估的重要工具。本文将介绍住院病历医嘱30份点评表的模板，并对其中重要内容进行解读和分析，以帮助医务人员更好地了解和运用该评估工具。 一、住院病历医嘱30份点评表模板 1. 医院名称：________________ 2. 患者尊称：________________ 3. 住院号：________________ 4. 病区/科室：________________ 5. 主治医生：________________ 6. 入院日期：________________ 7. 出院日期：________________
8. 疾病诊断：________________ 9. 主要症状：________________ 10. 住院医嘱：________________ 11. 医疗护理：________________ 12. 病情观察：_________________ 13. 用药情况：_________________ 14. 输液情况：_________________ 15. 生命体征：_________________ 16. 实验室检查：_________________ 17. 影像学检查：_________________ 18. 特殊治疗：_________________ 19. 饮食情况：_________________
20. 护理评估：_________________ 21. 家属配合情况：_________________ 22. 随访计划：_________________ 23. 其他注意事项：_________________ 24. 评估人：_________________ 25. 评估时间：_________________ 26. 评估结果：_________________ 27. 意见建议：_________________ 二、住院病历医嘱30份点评表模板解读与分析 住院病历医嘱30份点评表是医疗机构对住院患者进行综合评估和管理的重要工具。在填写这份表格时，医务人员需全面了解患者的病情、治疗方案和护理情况，从而制定合理的医疗计划和护理方案，提高患
医生住院用药点评总结范文(精选7篇) （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!
住院处方点评模板 随着医疗技术的不断进步和医疗信息化的快速发展，住院处方点评已经成为医疗机构管理中药品管理的重要组成部分。本文旨在介绍住院处方点评模板，以供参考。下面是本店铺为大家精心编写的3篇《住院处方点评模板》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。 《住院处方点评模板》篇1 一、引言 住院处方点评是医疗机构药品管理的重要组成部分，是提高药品使用水平和保障患者用药安全的重要措施。根据《医院处方点评管理规范（试行）》等法律法规的要求，医疗机构应当建立健全住院处方点评制度，制定相应的点评模板。 二、住院处方点评模板的制定 住院处方点评模板的制定应当遵循以下原则： 1. 科学性：点评模板应当符合医学、药学等学科的基本原理和规范，确保点评结果的科学性和准确性。 2. 实用性：点评模板应当能够指导临床医生合理用药，促进药品的使用与临床治疗需求的匹配，提高药品使用的效益。 3. 可操作性：点评模板应当简单明了，易于操作，方便医务人员进行点评和记录。 三、住院处方点评模板的内容
住院处方点评模板应当包括以下内容： 1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、病案号等基本信息。 2. 药品信息：包括药品名称、规格、剂量、数量、单价、总价等药品信息。 3. 点评项目：包括药品适应症、用药方法、用药剂量、用药时间、用药疗程、药品配伍、药品不良反应等点评项目。 4. 点评标准：包括药品适应症、用药方法、用药剂量、用药时间、用药疗程等点评标准。 5. 点评结果：包括点评结果的判断、理由和建议等。 四、住院处方点评模板的应用 医疗机构应当根据点评模板对住院处方进行点评，并及时将点评结果反馈给临床医生。临床医生应当根据点评结果进行药品使用的调整和优化，提高药品使用的合理性和安全性。 五、结语 住院处方点评模板是医疗机构药品管理的重要工具，对于提高药品使用水平和保障患者用药安全具有重要意义。 《住院处方点评模板》篇2 住院处方点评模板 尊敬的医师：
住院病历医嘱30份点评表模板病历医嘱点评表是医疗机构使用的一种评估工具，用于评估住院患者的病程记录和医嘱执行情况，帮助医务人员进行疾病管理和治疗方案调整的决策。下面是一个住院病历医嘱点评表的模板，旨在帮助医务工作者更好地评估和记录患者的病情和治疗情况。 患者信息： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病历号： 病情描述： （请详细阐述患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以及确诊的疾病）
医嘱内容： （请列出每日的医嘱和各种治疗措施，包括用药、护理措施、实验室检查等） 医嘱点评： （请将下述内容填写在相应的医嘱项后） 1.医嘱执行情况评估： （请简要评估医嘱的执行情况，包括药品的使用是否及时、剂量是否合适、护理措施的落实情况等） 2.医嘱合理性评估： （请评估医嘱的合理性，包括药品的选择、剂量的调整、治疗方案的科学性等） 3.医嘱效果评估： （请评估医嘱的效果，包括患者的病情变化、实验室检查结果等变化情况） 4.医嘱调整建议：
（请提出对医嘱的调整建议，包括加减药、调整剂量、修改治疗方案等） 5.护理措施评估： （请评估护理措施的实施情况，包括卫生护理、身体护理、康复护理等） 6.其他需要注意的问题： （请列出评估过程中发现的其他问题和需要注意的事项） 医嘱点评总结： （请综合以上评估内容，对医嘱执行情况、合理性和效果进行总结，并对后续治疗方案进行建议） 医师签名：日期： 以上是一个住院病历医嘱点评表的模板，该表格可以根据具体医院的需求进行修改和完善。使用该表格可以帮助医务人员更好地进行患者的病情评估和治疗方案调整，提高患者的医疗质量和满意度。希望该模板能对您有所帮助！
运行病历合理用药医嘱点评 （2013年1月31日） 为规范医院处方点评工作，提高用药合理性、规范用药行为、保障用药安全、提高服务质量，卫生部于2010年2月10日发布实施《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称《规范》）。按此《规范》要求，对我院2013年1月份病区医嘱进行抽样点评，具体如下。 1、资料来源 全院住院患者的运行病历，等间隔抽取各临床科室运行病历5份（皮肤科2份，康复科4份，胸外科4份，急诊科和ICU无病历），共计150份病历。 2、方法 4名临床药师用3天，分2组进入临床各科室，等间隔抽取5份运行病历，对其用药医嘱进行检查，依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及我院在用药品说明书等判断用药医嘱是否合理，逐项填写《XXX人民医院临床合理用药检查表》，最后评价总结。 3、结果 全院33个临床科室，共抽取150份病历进行调查，调查结果合理病历100份，合理率66.7%，较2012年12月份的合理率68.8%略下降。不合理病历50份，不合理率33.3%，各科室病历抽查情况及不合理用药表现具体见表1。 本次调查，不合理用药情况仍较严重，主要表现为无指征用药、预防用药选择不适宜、用药疗程过长、无指征使用抗菌药物等，具体见表2。 4、不合理用药分析 4.1 无指征用药本次调查共18例病历存在无指征用药现象，多集中在中药注射剂的不合理使用。中药注射剂应尽量在专业中医或者有过中医培训经历的药师指导下，进行规范选药、用药。多数西医不会辨证，我院部分医生对于手术后病人，会用一些活血化瘀的中药注射剂，属于无指征用药。部分临床用药指征不明确，单磷酸阿糖腺苷临床主要用于治疗慢性乙型肝炎和其它病毒性感染如带状疱疹、单纯疱疹、生殖器疱疹等，儿科感染患者经常用此药作为辅助治疗。 4.2 预防用药选择不适宜本次调查预防用药选择不适宜病历共13例。清洁切口术后切口感染主要是金黄色葡萄球菌感染。骨二科一例清洁手术选择头孢曲
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病房医嘱单点评工作表医疗机构名称： 点评人： 填表日期：
注： 1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； C：使用抗菌药的病历数； D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数； E：使用注射剂的病历数； F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数； G：病历中基本药物品种总数； H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A； I：病历中使用药品通用名总数； J：药品通用名占病历用药的百分率 =I/A； O：合理病历医嘱总数 P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码 （1）不规范病历医嘱书写： 1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的； 1-4.未使用药品规范名称开具病历的； 1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的； 1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的； 1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的; 1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 （2）用药不适宜病历： 1-1.适应证不适宜的； 1-2.遴选的药品不适宜的； 1-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 1-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 1-5.用法、用量不适宜的； 1-6.联合用药不适宜的； 1-7.重复给药的； 1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 1-9.其它用药不适宜情况的。 （3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：
病历点评制度 一、基本原则：以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。全面执行《江苏省病历书写规范》，对我院临床病历质量进行实时监控考核。 二、考核项目及办法： （一）考核项目为《住院病历质量评估标准》的全部内容。 （二）检查全部入档病历。抽查病历不少于当月出院病人数的1／4。（三）受检病历由医院随机抽定。 （四）对病历质量控制实行医疗组长负责制，院长任组长，副院长和护士长任组员。受检人员参加考评。发现问题及时沟通交流，确认。（五）病历归档的时限性。患者出院时，出院病历要求于病人出院后3天内完整入档。 三、考核结果的界定及执行： （一）考核结果实行否决制。按照《住院病历质量评估标准》）扣分，满分100分，85分以上为甲级病历，70-84分为乙级病历，69分以下为丙级病历，要求甲级病历达到80%。 （二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。每份丙级病历扣30元。 （三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。 （四）各种检查申请单不合格扣10元／张。 （五）考核由医务科完成。临床科室有权监督考核工作。
处方点评制度 为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。 一、评价内容 （一）处方书写 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法用规范的中文书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方,口服药与肌注或静滴药品应分开书写。 7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
年月医嘱点评 年月日- 日，医院组织查房。检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。 药品使用存在的主要问题： 1、使用指征把握不严。 2、使用药品存在配伍不当。 3、溶媒选择不当，剂量不当。 主要用药： 4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml 注射用奥扎格雷钠80mg 静滴每日二次 0.9%氯化钠注射液250ml 注射用血塞通400mg 续滴每日一次 5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次 5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次 硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒 75mg 口服每日一次 点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40～80mg，一天1～2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。医嘱选用100ml氯化钠注射液。 药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。 2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。 3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。 4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。 案例3、病历号：xx女岁科室：医师： 诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病Ⅲ级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 主要用药：
4月21日0.9%氯化钠注射液250ml 硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次 0.9%氯化钠注射液250ml 己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次 重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次 复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次 替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次 4月22日0.9%氯化钠注射液250ml 己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次 盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g口服每日二次 马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次 4月24日0.9%氯化钠注射液150ml 注射用血塞通400mg 静滴每日一次 5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次 点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。 2、4月22日加用马来酸依那普利片，病程没有记录加用原因。 3、4月23日后停用己酮可可碱注射液，病程没有记录停用原因。 4、4月24日加用注射用血塞通，病程没有记录加用原因。 5、5月5日马来酸依那普利片用量调整为10mg口服每日一次，病程没有记录调整用量原因。 6、己酮可可碱注射液与替米沙坦片、依那普利片合用时虽然没有明显的相互作用发生，但可有轻度加重血压下降。 药师建议：病程中应注意记录监测血压。 7、硫辛酸注射液可能加强胰岛素和二甲双胍缓释片的降血糖效果。 药师建议：病程中应注意记录监测血糖，必要时减少胰岛素或二甲双胍缓释片的用量。 8、马来酸依那普利片和胰岛素和二甲双胍缓释片合用，可能会导致降血糖作用增强，增加发生低血糖的风险。病程中应注意记录监测血糖。
住院药房口服用药医嘱点评与分析 吴婷婷;姚英 【摘要】OBJECTIVE:To probe into the oral medication of inpatients in the Center Hospital of Shanghai Songjiang Distinct ( hereinafter referred to as "our hospital") , and to provide reference for clinical rational drug use. METHODS:707624 standing orders of oral medication of inpatients in 2014 were extracted through HIS system in our hospital, the audits results and intervention situation of orders were statistically analyzed. RESULTS: Of the 707 624 orders, 816 orders were unreasonable, accounting for 0. 12%. Interventions were adopted by 504 orders and accounting for 61. 76%. The mainly irrational types were improper drug dosage ( 173 orders, 34. 26%) , repeated administration ( 144 orders, 28. 52%) and unreasonable combination therapy ( 187 orders, 37. 03%) . CONCLUSIONS:Pharmacists' participation in the medication therapy and intervention of orders can improve the level of rational drug use and ensure safe,effective and economic drug use for patients.%目的:了解上海市松江区中心医院(以下简称"我院")住院患者口服用药情况,为临床合理用药提供参考. 方法:通过我院信息系统抽取2014年住院患者口服用药长期医嘱707 624份,对医嘱的审核结果及干预情况进行统计分析. 结果:707 624份住院患者口服用药医嘱中,不合理医嘱816份,医嘱不合理率为0. 12%. 干预被采纳医嘱504份,采纳率为61. 76%,其中用法、用量不合理(173份,占34. 26%),重复给药(144份,占28. 52%)及联合用药不合理(187份,37. 030%). 结论:药师参与药物治疗过程,对医嘱进行审核干预,有利于提高合理用药水平,保证患者安全、有效、经济用药.
处方点评小组对近期神经内科医嘱点评中存在的问题分析评价 处方点评小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《临床用须知》中药卷（2005版）、国家基本药物临床应用指南（中成药）2012年版、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》（第1版）、《四川省中药注射剂、辅助用药处方点评指南》及医院相关文件等为参考。从PASS系统中分别抽取神经内科2017年1月、4月各30份病历医嘱进行点评。点评结果：从纵向来看，用药合理性水平逐渐有所提高，但还存在一定问题，主要体现在中成药和辅助用药的使用方面。 一、中药注射剂的使用存在的主要问题 1.使用指征把握不严。 2.使用疗程偏长 注射用血栓通连续使用时间偏长，说明书推荐15天1个疗程为。如病情需要，建议：对病情评估后，做好用药依据记录，停药1-3天，考虑第二疗程治疗。 3.联用不当：a.序贯联用，无正当理由频繁更换使用中药注射剂； b.多种中药注射剂同时联用。 根据《关于印发中成药临床应用指导原则的通知》（国中医药医政发[2010]30号）及《中药注射剂临床应用指导原则》明确指出：使用中药注射剂要辩证用药，能口服的不肌注，能肌注的不静滴的原则，严格按照药品说明书推荐的剂量、溶媒、疗程使用，不超量、过快滴速和长期使用。为了安全合理用药，建议各位医生严格按照说明推荐用药，如需超说明用药，建议做好病情评估，做好分析记录。 二、辅助用药的使用存在的主要问题
1.联合用药不当 如：脑蛋白水解物+小牛血清去蛋白；小牛血清去蛋白+脑苷肌肽两药药理作用相似，两药联用缺乏询证药学证据，且使用时病程记录缺乏病情评估。脑苷肌肽注射液中含有单唾液酸四己糖神经节苷脂，故两药联用属于重复用药。 2.药物使用疗程偏长 注射用脑蛋白水解物说明书推荐10-14天为一疗程，有一份病例连续使用了27天。 三、案例分析 案例1. 点评结论：中药注射剂使用更换频繁；辅助用药联用不合适 病历号：0005453861 女 49岁 入院诊断：双侧额叶缺血灶 出院诊断：双侧额叶缺血灶 主要用药： 3.6-3.9 注射用血塞通(200mg) 400mg 静滴qd 3.20- 4.2 注射用血塞通(200mg) 400mg 静滴qd 3.9-3.13；3.16 舒血宁注射液(5ml) 20ml 静滴qd 3.14-3.15；3.17-3.18 参附注射液(10ml) 30ml 静滴qd 3.19. 丹参酮ⅡＡ磺酸钠注射液(2ml:10mg) 8ml 静滴qd 3.18 养血清脑颗粒（共开具5盒） 3.19 安脑片（2盒） 3.6-3.8，3.10- 4.2脑苷肌肽注射液(2ml) 4ml 静滴qd 3.8-3.18；3.24 小牛血清去蛋白注射液 10ml 静滴 qd
医嘱点评经典案例分析 处方点评小组对近期神经内科医嘱点评中存在的问题分析评价 处方点评小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《临床用须知》中药卷（2005版）、国家基本药物临床应用指南（中成药）2012年版、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》（第1版）、《四川省中药注射剂、辅助用药处方点评指南》及医院相关文件等为参考。从PASS系统中分别抽取神经内科2017年1月、4月各30份病历医嘱进行点评。点评结果：从纵向来看，用药合理性水平逐渐有所提高，但还存在一定问题，主要体现在中成药和辅助用药的使用方面。 一、中药注射剂的使用存在的主要问题 1.使用指征把握不严。 2.使用疗程偏长 注射用血栓通连续使用时间偏长，说明书推荐15天1个疗程为。如病情需要，建议：对病情评估后，做好用药依据记录，停药1-3天，考虑第二疗程治疗。 3.联用不当：a.序贯联用，无正当理由频繁更换使用中药注射剂； b.多种中药注射剂同时联用。 根据《关于印发中成药临床应用指导原则的通知》（国中医药医政发[2010]30号）及《中药注射剂临床应用指导原则》明确指出：使用中药注射剂要辩证用药，能口服的不肌注，能肌注的不静滴的原则，严格按照药品说明书推荐的剂量、溶媒、疗程使用，不超量、过快滴速和长期使用。为了安全合理用药，建议各位医生严格按照说明推荐用药，如需超说明用药，建议做好病情评估，做好分析记录。 二、辅助用药的使用存在的主要问题 1.联合用药不当 如：脑蛋白水解物+小牛血清去蛋白；小牛血清去蛋白+脑苷肌肽
2017年11月住院医嘱点评小结 尊敬的医院领导： 根据《医院处方点评管理规范（试行）》，临床药师小组从我院2017年11月的住院病例中随机抽取110份病历（每科10份），对病历中的用药医嘱进行分析，现汇总如下： 一、医嘱点评结果 本月共点评住院医嘱110份，主要抽查抗生素和辅助用药情况，其中合理病例90份，20份存在部分用药不合理现象。 不适宜医嘱问题汇总表
不合理医嘱内容及整改建议详见附表一。 点评日期：2017年11月 抽查病历号：外一科：770688、771332、770936、771084、771405、771479、771492、771797、771092、770844。外二科：771484、772714、772009、772282、770982、771963、772579、772527、772971、772484。外三科：770766、770667、771651、772015、773215、771014、772821、772150、773162、773469。内一科：772021、771382、771489、772365、771668、770871、772562、771723、771542、771592。感染科：771754、771612、771749、770996、772404、772752、772362、771160、772093、771854。内三科：771526、771552、771523、770986、771680、771574、771433、771518、771008、51517。急诊科：739437、772877、761689、772167、771620、772547、772352、772038、772795/771462。 儿科：771891、772434、772575、772059、771869、771995、772411、771631、771552、772322。中医康复科：771550、772870、769398、771866、769911、773168、771300、771558、770874。妇产科：771241、772512、772494、