设置医疗服务站申请报告

一、申请单位及法定代表人
申请单位：XX市XX区XX社区卫生服务中心
法定代表人：张三
二、申请事项
根据我国《医疗机构管理条例》及《社区卫生服务机构管理办法（试行）》等相关法律法规，我单位拟在XX市XX区XX街道设立XX社区卫生服务站，为社区居民提供便捷、高效、优质的医疗服务。

现将有关情况报告如下：
三、申请理由
1. 应对社区居民医疗服务需求。

随着我国城市化进程的加快，社区居民对医疗服务的需求日益增长。

为了更好地满足社区居民的就医需求，提高居民健康水平，我们决定设立XX社区卫生服务站。

2. 贯彻国家政策。

根据《国家卫生健康委员会关于推进基层医疗卫生服务体系建设的指导意见》，要求各地加强基层医疗卫生服务体系建设，提高基层医疗卫生服务能力。

设立XX社区卫生服务站，有利于贯彻落实国家政策，推动基层医疗卫生服务体系建设。

3. 完善社区医疗服务网络。

目前，XX市XX区XX街道尚未设立社区卫生服务站，居民就医不便。

设立XX社区卫生服务站，有利于完善社区医疗服务网络，提高居民就医便利性。

四、医疗机构设置基本情况
1. 医疗机构名称：XX社区卫生服务站
2. 医疗机构地址：XX市XX区XX街道XX小区
3. 医疗机构所有制形式：全民所有制
4. 医疗机构经营性质：非营利性
5. 医疗机构床位（牙椅）数量：5张
6. 医疗机构服务对象：社区居民
7. 医疗机构诊疗科目：全科医疗、中医、口腔、预防保健等
8. 医疗机构投资总额：XX万元
五、医疗机构设置规划
1. 人员配置：服务站拟配备医生、护士、药剂师、公共卫生人员等共10人，其中医生3名，护士4名，药剂师1名，公共卫生人员2名。

2. 设备配置：服务站将配备基本的诊疗设备，如心电图机、B超机、血压计、血糖仪等。

3. 服务内容：服务站将为社区居民提供以下服务：
（1）常见病、多发病的诊疗服务；
（2）慢性病管理服务；
（3）健康教育、预防保健服务；
（4）中医药服务；
（5）家庭医生签约服务；
（6）基本公共卫生服务项目。

六、申请单位承诺
1. 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。

2. 如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

七、申请单位法定代表人（签字）：
申请单位：（公章）
年月日
八、附件
1. XX市XX区XX社区卫生服务中心医疗机构设置申请书
2. XX社区卫生服务站设置可行性研究报告
3. XX社区卫生服务站人员配置及设备配置方案
4. XX社区卫生服务站服务内容及相关制度
5. 其他相关证明材料
敬请审核批准！。