唐山市玉田建邦实业有限公司“2·14”中毒窒息事故调查报告

唐山市玉田建邦实业有限公司“2·14”中毒窒息事故调查报告2013年2月14日19时45分左右，唐山市玉田建邦实业有限公司竖炉分厂铁粉烘干车间发生一起煤气中毒窒息事故，造成两人死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，按照国家有关法律法规规定，县安监局、县公安局、县检察院、县监察局、县总工会和郭家屯乡政府等单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“2·14”煤气中毒窒息事故调查组，展开事故调查。

一、事故单位概况
唐山市玉田建邦实业有限公司位于玉田县郭家屯乡阮庄子，法人代表刘海彬，工商营业执照注册号：130229000001503，注册资本1亿元。

主要经营：球墨铸管、马钢铸件；炉料经销、不锈钢、特种钢生产及销售。

公司设有办公室、财务部、设备部和安全部等8部（室）。

现有员工1200余名，其中专职安全管理人员7名。

二、事故发生经过
2013年2月14日7时30分左右，唐山市玉田建邦实业有限公司竖炉分厂铁粉烘干车间烘干机准备点火生产，点火工江庆川负责点炉，但经几次点火后都未成功，于是，江庆川将点火情况向竖炉分厂
厂长湛春东做了电话报告。

10时，湛春东决定停止烘干炉点火，并电话告诉江庆川关闭烘干机全部阀门并撤出全部人员。

19时20分，唐山市玉田建邦实业有限公司竖炉分厂勤杂工高占山在分厂院区内清扫杂物，由于当时温度低、风速大，高占山便走进烘干车间避风，高占山在烘干车间避风时突然晕倒。

班长刘天秀巡检时未发现高占山，当刘天秀走到烘干车间门口时，看到高占山使用的扫把放在烘干车间门口，听到车间内的煤气报警仪在报警，其未佩戴空气呼吸气便进入烘干车间寻找高占山，刚进入不久，也晕倒在地面上。

19时40分，湛春东和带领分厂副厂长徐自营巡检，二人巡检至烘干车间东门口时，听到车间内一氧化碳报警仪在报警，闻到有散发的煤气味，看到距车间门口四米处有一人趴在地面上。

二人认为距趴在地上的人较近，便憋气进入车间将其抬出，抬出后确认是刘天秀。

湛春东立即将煤气泄漏情况电话通知公司煤防站，19时50分左右，公司煤防员赶到烘干车间。

湛春东、徐自营与两名煤防员佩戴空气呼吸器和携带便携式煤气报警仪进入烘干车间寻找泄漏煤气阀门，他们进入烘干车间内后发现高占山趴在烘干机皮带机南侧地面上，立即将其救出。

事故发生后，现场人员立即拨打了“120”急救电话。

十分钟后，“120”急救车赶到事故现场，并立即将刘天秀和高占山送往玉田县医院救治。

2月15日11时10分，刘天秀经抢救无效后死亡；2月15日12时15分，高占山经抢救无效后死亡。

三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
烘干车间烘干机机头煤气阀门腐蚀老化严重，煤气阀门关闭后密闭不严导致煤气泄漏，高占山进入烘干车间避风时，吸入煤气中毒晕倒；刘天秀听到车间内的煤气报警仪在报警，其未佩戴空气呼吸气便进入烘干车间寻找高占，也吸入煤气中毒晕倒。

这是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因
1．安全管理不到位。

唐山市玉田建邦实业有限公司关闭烘干机全部阀门并撤出全部人员后，现场未设置安全警示标识，拉设警示条，安全管理存在漏洞。

2．安全培训不到位。

唐山市玉田建邦实业有限公司安全教育培训不到位，致使职工安全意识淡薄，对作业场所可能存在的危险因素认识不足，自我防范意识差，盲目施救。

造成二次伤害。

3．隐患排查不到位。

唐山市玉田建邦实业有限公司隐患排查流于形式，对事故现场老化的阀门未排查到位和及时更换。

（三）事故性质
经调查认定，唐山市玉田建邦实业有限公司“2.14”中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人和事故责任单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理意见
1．高占山，男，唐山市玉田建邦实业有限公司竖炉分厂勤杂工，安全意识淡薄，违规进入烘干车间进行避风，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。

2．刘天秀，男，唐山市玉田建邦实业有限公司竖炉分厂班长，安全意识淡薄，在未佩戴空气呼吸器的情况下违规进入烘干车间寻找高占山，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。

3．徐自营，男，唐山市玉田建邦实业有限公司坚炉分厂副厂长，负责车间安全生产，安全管理和督导检查不到位，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由唐山市玉田建邦实业有限公司按照本企业管理有关规定对其进行处理。

4．湛春东，男，唐山市玉田建邦实业有限公司竖炉分厂厂长，负责该厂全面工作，安全管理不到位，隐患排查不细致，对老化的阀门未排查到位和及时更换，致使煤气泄漏，对此次事故的发生负有主要管理责任，建议由唐山市玉田建邦实业有限公司按照本企业管理有关规定对其进行处理。

5．季满忠，男，唐山市玉田建邦实业有限公司安全部部长，负责公司安全生产工作，隐患排查治理不到位，对老化的阀门未排查到位和及时更换，致使煤气泄漏，对此次事故的发生负有直接监管责任，建议由唐山市玉田建邦实业有限公司按照本企业管理有关规定对其进行处理。

6．郑满仓，男，唐山市玉田建邦实业有限公司副总经理，负责公司安全生产工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任，建议由唐山市玉田建邦实业有限公司按照本企业管理有关规定对其进行处理。

7．刘海彬，男，唐山市玉田建邦实业有限公司法人代表（兼总经理），负责公司全面工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有领导责任，责令其写出深刻的书面检查，报玉田县安全生产监督管理局备案。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，建议由玉田县安全生产监督管理局给予其上一年年
收入30％即3.6万元的经济处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，建议由玉田县安全生产监督管理局给予唐山市玉田建邦实业有限公司罚款19万元人民币的经济处罚。

五、事故防范和整改措施
（一）唐山市玉田建邦实业有限公司要举一反三，认真吸取此次事故教训，在公司开展一次安全生产大检查，事故车间全面停产整顿，全面排查和及时消除各类事故隐患，经相关专家验收合格后，方可恢复生产。

（二）唐山市玉田建邦实业有限公司要加强安全管理，建立建全“三项制度”建设，要及时督促、检查本单位安全生产责任制落实情况，加大安全隐患的排查力度，特别要加大对设备的巡查和检修力度，对老化及损毁严重的设备和部件要及时更换，确保设备安全运行。

（三）唐山市玉田建邦实业有限公司要加强安全生产培训教育，加强重要岗位操作人员的教育培训，确保从业人员具有对本岗位各类
安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识。

杜绝“三违”现象发生。