医院感染管理工作手册重点科室模板

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册1：引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 参考资料2：医院感染管理概述2.1 医院感染的定义2.2 医院感染的原因及分类2.3 医院感染管理的重要性3：医院感染管理组织与职责分工3.1 医院感染管理委员会3.2 医院感染管理团队3.3 各部门的职责分工4：医院感染风险评估与监测4.1 医院感染风险评估的内容和方法4.2 医院感染监测的指标和方法4.3 数据统计与分析5：医院感染防控措施5.1 感染预防与控制的基本原则5.2 医院感染防控策略5.3 感染控制措施的实施与监督6：临床操作室感染管理6.1 消毒灭菌管理6.2 操作室环境卫生管理6.3 手卫生管理6.4 隔离措施的应用7：病房感染管理7.1 病房环境卫生管理7.2 病房患者管理7.3 病房感染的预防与控制措施8：医疗器械与设备感染管理8.1 医疗器械与设备的感染风险评估8.2 医疗器械与设备的消毒灭菌管理 8.3 医疗器械与设备的维护与管理9：感染性疾病患者管理9.1 感染性疾病患者的接诊与隔离9.2 患者的感染管理与护理9.3 感染性疾病患者的出院管理10：医务人员感染管理10：1 医务人员感染的预防与控制措施 10：2 医务人员的职业暴露与健康管理11：医院感染事件的处理及报告11.1 医院感染事件的定义与分类11.2 感染事件的调查与分析11.3 报告与监管机制12：文档评审和修订12.1 文档评审的程序和要求12.2 文档修订的程序和要求附件：附件1：医院感染风险评估表附件2：医院感染监测统计表附件3：操作室消毒灭菌记录表附件4：病房环境卫生检查表附件5：医疗器械消毒灭菌记录表附件6：感染性疾病患者隔离记录表法律名词及注释：1：感染性疾病防治法：指法规，规定了对感染性疾病进行预防和控制的法律依据。

2：医院感染管理委员会：指医院组织的专门负责管理医院感染控制工作的委员会，由医务部门、护理部门、环境卫生部门等相关部门组成。

医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。

2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。

4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。

5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。

6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。

7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。

8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。

9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。

10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。

11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。

12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。

目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。

威县中医医院医院感染管理手册科室： _____________________ .可编辑word，供参考版!年份 _______________________填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

6 、科室组织的相关学习，要有讲义。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

医院感染管理工作手册（2017年度）填写说明1.本手册是医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。

2.本手册由科室院感监控医生和护士填写，由护士长统一保管。

资料留存3年。

3.医院质量管理部门定期对科室院感情况进行督导检查，督查结果列入考核。

4.对于院感检查中发现的问题，科室负责人（主任和护士长）应在医院感染管理小组会议上进行记录，并填写院感质量持续改进记录。

所有问题都应有整改措施并有效落实。

5.本手册按年编印，每年一册。

每年初更换新册，旧手册由科室保管。

xxx院科室医院感染管理小组为加强我院院感管理，科室成立医院感染管理小组，成员包括科主任任组长，护士长任副组长，兼职院感监控医生，兼职院感监控护师组成。

一、成员组长：副组长：院感医师（兼）：院感护师（兼）：二、职责（一）院感医师（兼）职责1.每周对在医疗区患者病历进行检查并做好登记，重点检查内容为抗生素使用适应征。

使用抗菌药物是否有血常规、痰培养、尿培养、血培养等相关辅助检查。

2.每月对本院处方进行点评并做好记录。

（二）院感护师（兼）职责1.负责我院院感日常院感监控和记录工作，主要包括消毒隔离、医疗垃圾分类、手消毒卫生、院感管理会议记录及其他与院感有关的工作内容。

2.每月对无菌物品，包括消毒包、一次性消毒物品进行全面检查，包括包装有无破损、有效期等并做好记录。

3.无菌物品按院感要求进行摆放，不能与有菌物品混放。

4．与血液接触的医用物品随时保持清洁，不能有血迹、污迹。

5.消毒液包括手消液、酒精、安尔碘等要有开封日期，是否在有效期（28天）。

6.严格按照医疗垃圾分类、收集、包装和转运管理，生活垃圾与医疗垃圾不得混放。

7.对于有多重耐药菌感染的患者，生活垃圾按医疗垃圾处置。

8. 医护人中进入有多重耐药菌感染的患者房间时，需戴口罩、帽子，查体后应及时手消。

血压计、体温计等要单独管理。

9.对于多重耐药菌患者出院或转科后要对房间及时消毒处理。

医院感染管理工作手册科室:年份:费县第二人民医院使用说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。

2、本手册由科室医院感染管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查，保存期限3年。

4、如有本手册所含项目及内容以外的事项需记录，可另加附页。

目录1、医院感染管理小组成员名单及职责（根据科室特点，选项）临床科室医院感染管理小组成员名单临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组成员岗位职责门急诊、医技科室医院感染管理小组成员名单门急诊、医技科室医院感染管理小组职责门急诊、医技科室医院感染管理小组成员岗位职责2、医院感染管理制度3、科室质控标准（根据科室特点，选项）普通病房医院感染管理质量检查标准门、急诊医院感染管理考核标准医技科室医院感染管理考核标准临床实验室医院感染管理考核标准门诊检验科医院感染管理考核标准科室科室医院感染相关质控标准（部分重点部门）导管相关血流感染预防与控制考核标准导尿管相关尿路感染预防与控制考核标准手术部位感染预防与控制考核标准呼吸机相关肺炎预防与控制考核标准多重耐药菌医院感染预防与控制考核标准4、科室医院感染管理年度工作计划5、医院感染管理部门召开会议记录6、科室医院感染管理小组活动记录7、科室医院感染管理质量自查整改记录8、医院感染管理部门质控反馈记录9、科室医院感染管理季度质控分析10、科室医院感染知识培训计划及培训记录11、科室环境卫生学监测记录12、环境卫生学监督监测反馈意见13、科室医院感染管理相关耗材领用记录14、感染性职业暴露登记表15、科室医院感染管理年度工作总结临床科室医院感染管理小组成员名单临床科室医院感染管理小组职责1、在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作。

2、根据本科室医院感染管理特点，制定并及时修订医院感染管理相关规章制度，并组织实施。

研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素。

重点科室医院感染管理制度模版一、目的和范围本制度旨在规范医院各科室对于感染病例的预防控制措施，保障患者和医务人员的安全，减少医院感染的发生率。

适用于本医院各科室的感染预防和控制工作。

二、术语定义1.感染：指人体内或体外的病原微生物侵入并繁殖，引起机体产生明显的基础病变，并经常出现相关的主观和客观的感染症状。

2.感染病例：患有可疑或确诊的感染的患者。

3.感染控制委员会：医院设立的专门负责制定、实施和监督感染控制工作的机构。

4.感染预防和控制工作：针对感染病例，通过隔离、消毒、洗手等手段，控制感染传播的工作。

三、工作职责1.科室负责人（1）负责制定本科室的感染预防和控制工作计划，并组织实施；（2）指导本科室医务人员执行规范的感染控制措施；（3）监督科室内感染控制措施的落实情况；（4）协助和配合医院感染控制委员会的工作；（5）对本科室的感染病例进行监测和报告。

2.医务人员（1）严格执行手卫生制度，保证洗手和使用消毒液的正确性和时效性；（2）佩戴个人防护装备，包括口罩、帽子、手套等；（3）对感染病例及时识别并报告，采取相应的控制措施；（4）积极参与感染控制培训，提高感染控制意识和技能。

四、感染控制措施1.手卫生（1）医务人员在接触患者前后、进行操作前后、接触体液或污染物品后，必须进行洗手或使用消毒液进行手卫生；（2）洗手和使用消毒液的方法和时长应符合卫生部的相关规定。

2.个人防护（1）医务人员在接触可能带有感染性的患者时，应佩戴相应的个人防护装备，包括口罩、帽子、手套等；（2）个人防护装备的使用应根据感染病例的传播途径和感染风险来确定。

3.环境清洁与消毒（1）治疗区域和设备应进行定期的清洁和消毒；（2）严禁在感染病例的区域内进食、饮水，以及使用未消毒的器械。

4.隔离措施（1）对于可疑或确诊的感染病例，应实施相应的隔离措施，包括单间隔离、呼吸道隔离等；（2）隔离措施的种类和级别应根据感染病例的传播途径和感染风险来确定。

临沂经济技术开发区人民医院科室医院感染管理工作手册科室：___年份：_________使用说明1. 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写，字迹清楚。

2. 本手册由科室医院感染管理小组组长指定人员负责填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3. 本手册要求记录每次的医院感染管理专题活动，定期分析，并对自查整改效果进行记录。

4. 本手册按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的手册由科室妥善保存备查。

5. 对本手册每年进行一次总结和反馈，体现持续改进。

6. 如遇科室医院感染的特殊情况需记录，可另加附页。

目录1. ................................................................................ 医院感染管理小组成员名单. (5)2. ................................................................................ 科室医院感染管理小组职责.. (5)3•临床科室负责人医院感染管理职责 (6)4. 医院感染兼职监控医师职责 (6)5. 医院感染兼职监控护士职责 (6)6. 医务人员医院感染管理职责 (7)7. 科室医院感染管理年度工作计划 (8)8. 科室医院感染管理知识年度培训计划 (9)9. 1月医院感染知识培训记录 (10)10. 1月医院感染管理科室自查整改记录 (11)11. 1月医院感染管理质量检查反馈记录 (12)12. 2月医院感染知识培训记录 (13)13. 2月医院感染管理科室自查整改记录 (14)14. 2月医院感染管理质量检查反馈记录 (15)15. 3月医院感染知识培训记录 (16)16. 3月医院感染管理科室自查整改记录 (17)17. 3月医院感染管理质量检查反馈记录 (18)18. 4月医院感染知识培训记录 (19)19. 4月医院感染管理科室自查整改记录 (20)20. 4月医院感染管理质量检查反馈记录 (21)21. 5月医院感染知识培训记录 (22)22. 5月医院感染管理科室自查整改记录 (23)23. 5月医院感染管理质量检查反馈记录 (24)24. 6月医院感染知识培训记录 (25)25. 6月医院感染管理科室自查整改记录 (26)26. 6月医院感染管理质量检查反馈记录 (27)27. 上半年医院感染管理质量检查工作总结 (28)28. 7月医院感染知识培训记录 (29)29. 7月医院感染管理科室自查整改记录 (30)30. 7月医院感染管理质量检查反馈记录 (31)31. 8月医院感染知识培训记录 (32)32. 8月医院感染管理科室自查整改记录 (33)33. 8月医院感染管理质量检查反馈记录 (34)34. 9月医院感染知识培训记录 (35)35. 9月医院感染管理科室自查整改记录 (36)36. 9月医院感染管理质量检查反馈记录 (37)37. 10月医院感染知识培训记录 (38)38. 10月医院感染管理科室自查整改记录 (39)39. 10月医院感染管理质量检查反馈记录 (40)40. 11月医院感染知识培训记录 (41)41. 11月医院感染管理科室自查整改记录 (42)42. 11月医院感染管理质量检查反馈记录 (43)43. 12月医院感染知识培训记录 (44)44. 12月医院感染管理科室自查整改记录 (45)45. 12月医院感染管理质量检查反馈记录 (46)46. 医院感染管理年度工作总结 (47)47. 职业暴露登记表 (48)48. 多重耐药菌登记表 (49)49. 环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测采样记录表 (51)50. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录 (54)医院感染管理小组成员名单科室医院感染管理小组职责1. 在科主任领导下开展工作，负责本科室医院感染管理的各项工作，科主任为第一责任人。

医院感染管理工作手册模板模板1医院感染管理工作手册年度科室性质2目录1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员 (1)2、医院感染管理临床一级质控小组人员职责 (2)3、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案 (5)4、医院感染管理质控督查表 (6)5、中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表 (8)6、七步洗手法考评标准 (10)7、科室医院感染管理年度工作计划 (11)8、科室医院感染管理知识培训年度计划 (13)9、院级以上院感培训与专科( 上岗) 培训记录.................... (14)10、职业暴露登记表 (15)11、有关事宜记录单 (16)12、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表 (17)13、医院感染病例登记表 (20)14、科室手卫生依从性、正确率调查汇总表( 月) (23)15、医院感染管理持续改进质量记录( 月) ……………………… .2416、科室人员医院感染管理相关知识培训记录( 月) (25)17、科室医院感染质控小组会议记录( 季) (30)18、医院感染防控知识考试成绩单( 季) (31)19、保洁员医院感染管理相关知识培训记录( 季) (32)20、实习/进修、见习人员院感防控知识培训记录( 季) (33)321、科室医院感染管理年度总结 (64)22、环境卫生学监测项目及时间安排 (66)23、环境卫生监测报告单粘贴处 (69)注: 1、医院感染管理委员会, 法人代表为第一责任人; 2、临床质控小组组成: 组长由科主任或科室负责人担任, 为第一责任人; 副组长由护士长或副主任( 无护士长时) 担任; 科室指定一名质控医生和一名质控护士。

医院感染管理临床一级质控小组人员科室: 年度:4组长: 副组长:质控医生: 质控护士:临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科专职人员的业务指导下, 负责本科室医院感染管理与监控工作。

二、负责本科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护的培训与宣教工作。

医院感染管理小组成员组长（科主任）副组长（护士长）监控医生监控护士医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问提出整改措施，并有记录。

3、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例,督促经治医生积极进行病原学检查及药敏实验等，以明确诊断，按时上报并积极治疗。

4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。

5、监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，以降低本科医院感染发生率。

6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。

7、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。

8、如遇突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。

9、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

10、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥90%，洗手正确率达到100%。

11、督促多重耐药菌防控措施的落实。

12、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

医院感染管理小组监控医师职责1、负责本科室感染病例的监测和诊断，检查医院感染漏报工作。

2、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填写报告卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

3、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和落实医院感染各项制度。

4、负责组织对本科医护人员进行院感防控知识的培训。

5、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

6、了解掌握本科住院病人的基本情况，疑似医院感染发生时，督促及时做细菌培养、药敏试验及其他有关检查；发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生的原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

重庆市红十字会医院（江北区人民医院）感染管理工作手册科室：重症医学科年度：2016年（资料至少保存3年）填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、培训考核笔试必须保留试卷。

7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

一、科室控感组织：二、科室2016 年医院感染管理工作计划三、科室医院感染控制制度四、科室感染管理小组职责：五、感控医生及护士职责：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值表1 消毒灭菌效果监测表2 消毒灭菌剂监测表3 医护人员手卫生监测表4 输血科冰箱监测表5 医院重点科室环境监测标准重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第一页）科耐药菌监测登记（全年）（第二页）重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第三页）重症医学科医务人员职业暴露登记（全年）备注：医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。

2016年 1 月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、1月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、1月医院感染质量控制自查考核小结五、院感三级网络会议内容记录2016 年2月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、2月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、2月医院感染质量控制自查考核小结五、院感三级网络会议内容记录2016年3月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、3月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附三、3月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、3月医院感染质量控制自查考核小结。

医院感染管理工作手册参考模板一、前言感染管理是医院重要的工作之一，对于维护医院环境卫生、保障患者安全具有至关重要的意义。

本手册旨在规范医院感染管理工作，确保医院的医疗服务质量和患者安全。

二、感染管理组织结构1.感染管理委员会- 负责感染管理工作的决策和协调- 主要成员包括院长、医务部主任、护理部主任等2.感染管理科室- 负责具体的感染管理工作- 包括感染管理医师、感染控制护士等三、感染管理工作原则1.预防为主- 加强医院环境及设施的清洁消毒工作- 严格执行规范的手卫生和器械消毒操作2.早期诊断和及时治疗- 提高医护人员的感染诊断能力- 对怀疑感染病例采取快速隔离和治疗措施3.信息收集和汇报- 建立完善的感染病例登记和追踪机制- 定期向上级卫生主管部门及感染管理委员会提交感染病例报告四、感染管理工作内容1.医院感染监测- 建立医院感染监测系统，定期收集、分析医院内感染病例数据2.感染控制- 制定医院感染控制方案，明确感染控制目标和措施- 加强医院感染监测和隔离措施，防止交叉感染的发生3.教育培训- 开展医务人员和患者的感染控制知识宣传和培训- 提高医护人员的感染预防和控制意识五、医院感染管理标准1.医院感染管理和防控标准- 遵循国家和地方有关感染管理的法律法规和标准- 制定医院内感染的预防和控制措施2.医院感染监测与报告标准- 明确医院感染监测的内容、方法和标准- 规范医院感染病例报告的流程和要求六、附录1.感染管理操作规程2.感染控制监测表3.感染预防培训材料以上内容为医院感染管理工作手册的参考模板，具体实施时可根据医院的实际情况进行调整和补充，以提高医院感染管理水平，保障患者及医务人员的健康安全。

感谢您的关注和支持！。

重点部位的医院感染管理制度模板模板标题: 医院感染管理制度1. 介绍1.1 目的本制度的目的是为了保障患者、医护人员和访客的健康与安全，有效预防和控制医院感染的发生和传播。

1.2 适用范围本制度适用于医院各科室、病房、手术室、实验室及其他与病患接触的部门。

2. 医院感染管理委员会2.1 组成医院感染管理委员会由医院领导、院感科科长、医院各科室代表等组成。

2.2 职责2.2.1 制定和修订医院感染管理制度和相关政策。

2.2.2 监督和评估医院感染防控措施的执行情况。

2.2.3 分析和报告医院感染的发生情况，提出改进建议。

2.2.4 组织相关培训和演练，提高医护人员的感染防控知识和技能。

3. 感染防控措施3.1 医护人员感染防护3.1.1 医护人员应遵守手卫生和个人防护的规范，包括正确洗手、佩戴适当的个人防护装备等。

3.1.2 医护人员应定期接受感染防控培训和知识更新。

3.2 患者感染预防3.2.1 严格执行患者隔离措施，包括空气传播、飞沫传播、接触传播等不同类型病患的隔离。

3.2.2 加强患者环境清洁和消毒工作，确保医疗设备和器械的无菌。

3.3 病房及设施管理3.3.1 病房应定期进行消毒和清洁，保持良好的环境卫生。

3.3.2 医院设施和器械应进行定期维护和检修，确保其正常运行和安全性。

3.4 医疗废物管理3.4.1 医疗废物应按照规定进行分类、收集、处置。

3.4.2 医院应配备专门的医疗废物处理设施和人员，确保医疗废物的安全处理。

4. 监测和报告4.1 医院应建立健全的感染监测系统和报告机制，及时收集和汇总感染相关的数据。

4.2 医院应定期向上级卫生部门报告感染相关的数据和情况。

4.3 医院应建立感染事件的报告与调查制度，对发生的医院感染事件进行调查和分析。

5. 培训与宣教5.1 医院应定期组织感染防控培训和演练，提高医护人员的感染防控知识和技能。

5.2 医院应定期开展感染防控宣教活动，提高患者和访客的感染防控意识。

一、各种流程图（一）、医院感染管理组织机构网络示意图医院感染管理委员会医院控制感染管理科科室医院感 染管理小组(二)、医务人员锐器伤补救措施及报告程序（三）、医院感染暴发流行应急处理流程二、医院感染管理工作制度（一）医院感染管理委员会工作制度1、在院长和业务院长领导下进行工作。

2、医院感染管理委员会每季度召开一次会议，讨论研究医院感染现状和需要解决的重要问题，遇有紧急问题随时召开。

3、对控感科及科室工作实施监督检查。

4、参与院内组织的业务查房。

5、参加医院决策性研究和重大事件的协商讨论。

6、发生医院感染后及时组织应急处理。

（二）医院感染管理制度1、要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，在院长的领导下，负责制定全院医院感染管理工作计划和制度，贯彻执行医院感染管理委员会的决议。

2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

3、要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核，且对医院感染管理指标的完成情况也进行定期考核，纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

6、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

医院感染管理工作手册年度科室性质目录1、医院感染管理三构及控小成⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 12、医院感染管理床一控小人⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 23、医院感染管理床一控及持量改方案⋯⋯⋯⋯⋯⋯54、医院感染管理控督表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 65、中医医技相关性感染防控措施落督表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6、七步洗手法考准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 107、科室医院感染管理年度工作划⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯118、科室医院感染管理知培年度划⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯139、院以上院感培与科〔上〕培⋯⋯⋯⋯⋯⋯1410 、裸露登表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯. 1511 、相关事宜⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.1612 、多重耐菌感染及感染性疾病病例登表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.1713 、医院感生病例登表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯20..14、科室手生依从性、正确率表〔月〕⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯15、医院感染管理持改量〔月〕⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ .2416、科室人医院感染管理相关知培〔月〕⋯⋯⋯⋯⋯ ..2517、科室医院感染控小会〔季〕⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3018、医院感染防控知考成〔季〕⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3119、保医院感染管理相关知培〔季〕⋯⋯⋯⋯3220、 / 修、人院感防控知培〔季〕⋯⋯⋯⋯ 3321、科室医院感染管理年度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 6422、境生学目及安排⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯66. ⋯⋯23、境生告粘⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.69医院感染管理三级组织结构注：1 、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人； 2 、临床质控小组组成：组长由科主任或科室负责人担当，为第一责任人；副组长由护士长或副主任〔无护士长时〕担当；科室指定一名质控医生和一名质控护士。

医院感染管理临床一级质控小组人员科室：年度：组长：副组长：质控医生：质控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。

科室小组、医护人员职责一、科室在医院感染管理小组的职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施；2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查；3、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；4、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；二、医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度；2、参加预防、控制医院感染知识的培训；3、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染诊断、监测报告制度根据《医院感染管理办法》要求，发生医院感染、医院感染暴发流行及时按照《医院感染诊断标准》及时诊断医院感染病例，分析医院感染的危险因素及整改措施，积极治疗患者，并按要求上报。

一、科室对本科室发生的医院感染病例在24小时内上报院感办；同时登记在科内医院感染登记本内，并进行原因分析，提出整改措施；二、院感办每月对监测病例进行汇总、分析。

每季度向院长、院感委员会书面汇报，向各科室反馈；三、科室出现医院感染暴发流行时报告如下：1、医院感染发生后24小时内上报院感办；2、医院调查证实发生下列情形时，应当在12小时内向所在县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

所在县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门，省级卫生行政部门审核后应当于24小时上报至卫生部：（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；3、医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范〈试行〉》的要求进行报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。