07-生命体征

节律异常
绌脉(脉搏短绌)：在同一单位时间内脉率少于心率。 表现为脉搏细速、极不规则。特点是心律完全不规 则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于房颤， 好转时绌脉消失)。 由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动只 产生心音，不能引起血管搏动
脉搏强弱异常
洪脉：当心输出量↑，动脉充盈度和脉压↑，脉搏强 大有力(高热，甲亢、主动脉关闭不全)。 丝脉：当心输入量↓，Ａ充盈度和脉压差↓，脉搏细 弱无力、扪之如丝。(大出血、休克、心功能不全、主 动脉瓣狭窄等)。 交替脉：节律正常而脉搏强弱交替出现，是左心衰的 重要体征(见于高血压性心脏病、急性心梗、冠心病)。
红外线测温仪
下页请看图
玻璃汞柱式体温计
可弃式化学体温计
电脑数字式体温计
电子体温计
可弃式体温计
测体温方法
测口温
起交叉感染
测肛温
测腋温
安全易接受，但 准确性不高
腋窝 10min 消瘦不能夹紧、 腋下出汗多、腋 下有炎症、手术 或创伤
特点 最方便，但易引 准确，但不方便
部位 舌下热窝 时间 3min
生命体征的评估及护理
学习目标
1.熟悉正常体温、脉搏、呼吸、血压及生理 变化 2.掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的护理 及注意事项 3.熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量 技术 4.掌握体温计消毒与检测法 5.学会体温单绘制与填写
生命体征是体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)和
血压(BP)的总称，是衡量机体身心状况的
体温的产生及生理调节
体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的氧化分解产
生的能量而产生，机体的产热是细胞新陈代谢的过程，主要 的产热部位是肝脏和骨骼肌
生理性调节：下丘脑体温调节中枢 体温的调节 行为性调节：环境、感觉
机体散热的形式(散热方式)
(1)辐射：热量由一个物体表面传到另一个不接触的物体表面。
缓脉（心动过缓）：安静状态下，成人脉 率低于60次/min。如颅内压增高、甲减、 房室传导阻滞等
节律异常
间歇脉:（过早搏动、期前收缩）：在一系列正常 均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有 一较正常延长的间歇。见于各种心脏病或洋地黄中 毒，也可见过度疲劳、精神兴奋、体位改变等正常 人。 二联律、三联律：每隔一个(二联律)或两个(三联 律)正常搏动后出现一次过早搏动。
产热和散热 热性面容：面色潮红、皮肤灼热、口干；呼 高热持续期 在较高水平 吸脉搏增快；头痛、头晕甚至惊厥；食欲不 振，软弱无力 上趋于平衡
退热期
散热大于产 大量出汗、皮肤潮湿 热，体温恢 方式：骤退和渐退 骤退是体温在数小时内迅速下降，常见于大 复至正常
叶性肺炎 渐退是体温在数天内逐渐下降，见于伤寒 易出现休克、虚脱，血压下降、脉搏细数、 四肢湿冷
体温曲线的绘制
将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为： 口温“●” 腋温“ ” 肛温“⊙”，相邻的两次符号之间用蓝线相 连 物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“○” 表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并 以红虚线“┊”与降温前的温度纵行相连，下次 所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连
护理
体温过低： 1）应提高室温， 恢复正常3天后递减至每日2次，同时观察生命体 以22℃～24℃为 宜 征，小儿高热易出现惊厥 2、降温：体温超过39℃可用局部冷疗，冰袋冷敷 2）使用保暖措施： 头部，体温超过39.5℃时用全身冷疗，温水、乙 可用电热毯、热 醇擦拭；也可使用药物降温，注意防止退热时大 水袋保暖，同时 量出汗发生虚脱。提问上升期，发生寒战时注意 防止烫伤。 3）观察病情：检 保暖 测生命体征，至 降温后半小时测量体温 3、补充营养和水份 给予高热量、高蛋白、高维生素、 少每小时测体温 易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。鼓励多饮水， 4）配合抢救
正常脉搏及其生理性变化
生理性变化
1、年龄 脉率随年龄增长而减慢 2、性别 同龄女性比男性脉率稍快5次/min 3、情绪、运动 4、进食 饮浓茶可使脉搏增快 5、药物 服用兴奋剂脉率增快，洋地黄类、镇静剂脉 率减慢 6、呼吸 正常小儿、青少年或部分成年人脉率可随呼 吸改变，吸气时增快，呼气时减慢，脉搏跳动的间 隔时间不等，为窦性心律不齐
异常脉搏的观察与护理
异常脉搏 分 缓脉、速脉 类
脉率异常 节律异常
间歇脉、脉搏短绌 洪脉、细脉、交替脉、水冲脉、奇脉
强弱异常
动脉壁异常
频率异常
速脉（心动过速）：安静状态下，成人脉 率超过100次/min，。如发热、甲亢、休克、 大出血前期 （发热代谢↑，P↑，T每 ↑1℃，成人P↑10次/分)。
(4)其他：情绪激动、精神紧张、运动、进食可使体
温一时性的增高。安静、睡眠、饥饿体温略有下降
异常体温的观察与护理
体温过高（发热） 体温过低
体温在35.0℃以下 常见于早产儿及全身衰 竭的危重患者。 是指各种原因导致体温调节中枢调定点上 移，导致体温升高超过正常范围
定义
临床 源自文库级
以口温为标准 低热：37.3 ～ 38℃ 中等热：38.1 ～ 39℃ 高热：39.1 ～ 41℃ 超高热：41℃以上
常见热型
定
义
稽留热
体温在班 39~40℃，持续数日或数周，24h波动 不超过l℃ 如伤寒、肺炎球菌性肺炎
驰张热
体温在39℃以上，24h波动幅度l℃以上，最低 体温仍超过正常水平。 如败血症、风湿热、化脓性感染
高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达 39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降 至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发 作。常见于疟疾等。
3、病人不慎咬破体温计时，应立即 A.清除口腔内玻璃碎屑 B.口服蛋清水或牛奶 C.请医生处理 D.食含纤维丰富的食物 E.立即饮水 （ A）
4、患者张某，58岁，诊断为"菌痢"，护士测量 口温时得知其5分钟前饮过热水，为此应该 A.嘱其冷开水漱口后再测 B.暂停测一次 C.参照上次测量值记录 D.改测直肠温度 E.告知患者30分钟后再测口腔温度 （E）
境温度、活动、饮食等
生理变化
(1)昼夜时间：一般清晨2点～6点体温最低，下午2 点～8点最高，变动范围约在0.5～1℃之间。
(2)年龄差异：新生儿其体温调节功能尚未完善，体 温易随环境温度而变动；儿童由于新陈代谢旺盛， 体温略高于成人；老年人代谢率低，体温偏低。
(3)性别差异：成年女性较男性稍高0.3℃，在经期 前和妊娠早期，由于黄体酮的影响，体温可轻度增 高。而排卵前较低，排卵日最低，排卵后体温升高， 这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。
迷、口腔疾患、口鼻手 用腕部力量，勿触及它物， 应立即消除玻璃碎屑，以 腋下出汗较多，以及腋 心肌梗塞者 时，应在病床旁监测，必要 术或呼吸困难及不合作 以防撞碎；切忌把体温计放 免损伤唇、舌、口腔粘膜。 下有炎症、创伤或手术 时做肛温和口温对照复查 坐浴或灌肠者须待30 在热水中清洗或沸水中煮， 者 然后口服蛋清液或牛奶以延 的患者； 分钟后测温 以防爆裂 缓汞的吸收。若病情允许， 刚进食饮水或面颊部冷、 沐浴后或腋下局部冷热 可食用膳食纤维丰富的食物， 热敷后，应间隔30分钟 敷，须待 30分钟后测温 加速汞的排出 后测温
脉搏的观察及护理
正常脉搏及其生理性变化 异常脉搏的观察与护理 脉搏的测量
正常脉搏及其生理性变化
脉搏：随着心脏节律性收缩和舒张，动脉内压力发生 周期性变化，动脉管壁相应地出现扩张和回缩， 动脉这种有节律性的搏动称为动脉脉搏
正常脉搏及其生理性变化
1、脉率：每分钟脉搏搏动的次数。 健康成人在安静的状态下脉率为60～100次/min 正常情况下脉率和心率是一致的 2、脉律：脉搏的节律性。正常脉搏是规则均匀的，间隔 的时间相等。不规则的脉搏为心律不齐 3、脉搏的强弱：正常时每搏的强弱应相等 4、动脉壁的情况：正常是光滑、柔软而有弹性
体温表的消毒与检查
消毒 消毒剂----84液、过氧乙酸、70%酒精 方法 消毒液浸泡5分钟→清水→擦干，甩至35℃以下→浸泡30分 钟→清水→擦干备用
检查 甩表35℃以下→同时放入40℃（36～40℃）水中 →3分钟后取出读表→相差0．2 ℃ 水银柱自动下降 不 玻璃管有裂缝 再 水银柱自动下降 使 用
肛门内3～4cm 3min
禁忌 婴幼儿、昏迷、 腹泻、心肌梗死
精神异常、口腔 直肠或肛门手术 疾病、口鼻手术、 呼吸困难、不能 合作
口腔测温法 腋 下 测 温 法 直 肠 测 温 法
注意事项
不宜测口温 不宜测肛温 不宜测腋温 复测体温 不慎咬破体温计 甩体温计
婴幼儿、精神异常、昏 消瘦不能夹紧体温计、 腹泻、直肠或肛门手术、 发现体温和病情不相符合
可靠指标。
生命体征的评估与护理
体温的评估与护理
脉搏的评估与护理 呼吸的评估与护理
血压的评估与护理
体温的评估与护理
体温的产生及生理调节 正常体温及其生理性变化
异常体温的观察与护理
体温的测量
体温的产生及生理调节
体温的概念：是指机体内部的温度，也称为体核温度 机体温度分为体核温度和体壳温度。体核温度比体壳温度高 且相对稳定。临床上测量体壳温度代表体核温度
1、高热病人退热期提示出现循环衰竭的 症状是： A.皮肤苍白、寒战 B.脉搏细速，四肢湿冷，出汗 C.大量出汗，疲乏无力 D.脉搏增快，面部潮红 E.血压升高，皮肤潮红 （ B）
2、体温高低不一，日差大于1摄氏度，但最 低温度仍在正常水平以上的热型，称为 A.驰张热 B.稽留热 C.间歇热 D.不规则热 E.波浪热 （A）
时用冰袋、冰帽降温。
正常体温及生理变化
正常体温：健康人不同部位的平均温度 部位 腋下 口腔 直肠
（最接近深部温度）
平均温度 36.5°C 37.0°C 37.5°C
正常范围 36.0~37.0℃ 36.3~37.2℃ 36.5~37.7℃
生理变化：体温存在波动，幅度在0.5～1.0°C之间
影响体温的生理因素有：昼夜因素、年龄、性别、环
轻度：32～35℃ 中度：30 ～ 32℃ 重度：＜30℃，瞳孔散 大，对光反射消失 致死温度：23 ～ 25℃
发热过程
特点
主要表现
皮肤苍白、干燥无汗、疲乏无力，畏寒甚至 寒战。方式：骤升和渐升 骤升是体温在数小时内升至高峰，常见于肺 炎球菌性肺炎 渐升是体温在数天内达到高峰，见于伤寒
产热大于散 热，体温升 体温上升期 高
间歇热
体温在一日中的变化不规则，持续时间不定， 不规则热 见于流行性感冒、肿瘤性发热等。
稽留热
体温持续在39~40℃达 数天或数月，24小时 的波动范围不超过1℃。 常见于肺炎球菌肺炎、 伤寒等
弛张热
体温在39℃以上， 24小时内的温差 达1℃以上，体温 最低时仍高于正常 水平，见于败血症 、风湿热、化脓性 疾病等。
定义
临床 分级
以口温为标准 低热：37.3 ～ 38℃ 中等热：38.1 ～ 39℃ 高热：39.1 ～ 41℃ 超高热：41℃以上
轻度：32～35℃ 中度：30 ～ 32℃ 重度：＜30℃，瞳孔散 大，对光反射消失 致死温度：23 ～ 25℃
异常体温的观察与护理
体温过高： 1、密切观察病情：每4小时测量体温一次，待体温
每日饮水量在2500-3000ml，不能进食患者鼻饲或静脉 输液 4、卧床休息、增进舒适、预防并发症（口腔、皮肤） 5、心理护理 6、健康教育
体 温 的 测 量
•体温计的种类和构造
•体温计的消毒和检查
•测体温的方法
体温计的种类和构造
水银体温计(分口表、肛表、腋表三种）
电子体温计（电子感温） 可弃式化学体温计（化学单位）
间歇热
体温骤然升高至39℃ 以上，持续数小时或 更长，然后下降至正 常或正常以下，经过 一个间歇又反复发作， 即高热期和无热期交 替出现，常见于疟疾。
不规则热
发热无一定的规律， 且持续时间不定，见 见于流行性感冒、癌性 发热等。
异常体温的观察与护理
体温过高（发热） 体温过低
体温在35.0℃以下 常见于早产儿及全身衰 竭的危重患者。 是指各种原因导致体温调节中枢调定点上 移，导致体温升高超过正常范围
在低温环境中，它是主要的散热方式。身体辐射散发的热量与 辐射面积成正比
(2)对流：通过气体或液体的流动来交换热量。散热量与流动
速度、温差大小成正比
(3)蒸发：由液体变为蒸气，带走热量的方式，在环境温度等
于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。如乙醇擦浴
(4)传导：通过直接接触使热由一物体传到另一物体。如高热