医院感染管理重点环节督查评价表

接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数1 / 122 / 123 / 124 / 125 / 126 / 127 / 128 / 129 / 12检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。

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医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。

为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。

现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。

二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。

2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。

3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。

三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。

（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。

2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。

（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。

3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。

（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。

（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。

4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。

（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。

5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。

（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。

四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。

医院感染管理质量督查表医院感染管理质量督查表1：背景介绍1.1 本督查表旨在对医院感染管理质量进行评估和监督，以确保医疗机构能够提供安全、高质量的医疗服务。

1.2 依据相关法律法规和标准，对医院感染管理系统的各个方面进行评估，并提出改进意见和建议。

2：督查范围2.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况2.2 医院感染监测与报告工作的执行情况2.3 感染控制措施的实施和监督2.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况2.5 感染事件的调查与处理情况2.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3：督查内容3.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况3.1.1 制定和更新医院感染管理相关制度和政策的时间和频率3.1.2 制度和政策的宣传和培训情况3.2 医院感染监测与报告工作的执行情况3.2.1 感染相关指标的监测和报告的频率和准确性3.2.2 感染报告的内容和流程符合标准要求的情况3.3 感染控制措施的实施和监督3.3.1 手卫生和个人防护措施的执行情况3.3.2 消毒灭菌工作的质量和效果符合要求的情况3.3.3 病房和诊疗区域的清洁和消毒情况3.3.4 医疗废物的分类和处理情况3.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况3.4.1 医务人员的感染防护知识培训和考核情况3.4.2 患者和家属的感染防护知识宣传和培训情况3.5 感染事件的调查与处理情况3.5.1 感染事件的调查和诊断情况3.5.2 感染事件处理的及时性和有效性3.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3.6.1 病房和诊疗区域的清洁标准和频次3.6.2 医疗设施的环境消毒方案和执行情况4：督查方法4.1 文件资料审查：医院感染管理相关制度和政策文件、感染监测和报告记录等4.2 现场检查：随机抽查感染事故发生的病区和科室，观察和评估感染控制措施的执行情况4.3 访谈调查：与医务人员和患者进行访谈，了解感染防护知识和行为培训情况5：督查结果与建议5.1 根据督查内容，对医院感染管理质量进行评估，并列出存在的问题和不足之处5.2 提出改进意见和建议，针对性地针对存在的问题和不足之处提出改进措施和建议6：附件6.1 医院感染管理制度文件6.2 感染监测和报告记录6.3 感染防护知识宣传材料法律名词及注释：1：感染管理制度和政策：医院内部建立的管理规定和政策文件，旨在规范医院感染控制工作。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表表单编号：________检查日期：________检查人员：________一、检查情况反馈1. 检查医院名称：_____________医院等级：_____________检查科室：_____________2. 检查内容：a) 感染管理制度及政策文件的落实情况- 是否存在医院感染管理制度和相关政策文件？若无，请列出具体缺失的文件。

- 感染管理制度是否健全、完善？若不完善，请列出需要改进的内容。

b) 医疗废物管理情况- 医疗废物管理制度是否有明确的责任分工和操作规范？- 医疗废物的收集、储存、处置措施是否符合相关要求？- 医疗废物是否妥善分类、包装、运输，并按时交付给特定单位处置？c) 感染源及危险因素管理- 医院是否建立了感染源监测与评估机制？- 是否存在感染源与危险因素管理制度？若无，请列出具体缺失的制度。

- 是否定期对医院内环境、设备、物品等进行消毒和清洁，并保持高标准？- 是否对疑似感染源进行及时处理与隔离？d) 感染预防及控制措施的实施情况- 是否有病房、手术室等重点区域的感染预防与控制措施？若无，请列出具体缺失的措施。

- 是否对相关人员进行感染管理培训，并定期进行岗位技能培训？- 医院的手卫生、消毒灭菌操作是否规范？- 是否有标准的手术规范和手术演练机制？3. 检查结果a) 风险评估：根据检查情况，对医院感染管理工作进行综合评估，判断感染风险等级。

b) 强项和可继续发展的方面：列出医院感染管理工作中的具体强项和可继续发展的方面。

c) 不足和待改进的方面：列出医院感染管理工作中的具体不足和待改进的方面。

二、整改督查记录1. 整改要求a) 根据检查结果，针对不足和待改进的方面，提出具体的整改要求和建议。

b) 制定整改目标、时间节点和责任人，确保整改工作的落实。

2. 整改措施a) 列出相应的整改措施和工作计划，包括资源准备、培训计划和改进措施等。

2014年医院感染专项督查内容检查标准检查要点存在问题一、无菌物品的使用管理1.凡进入人体组织和无菌器官的物品必须一人一用一灭菌，有记录。

2.凡进入人体消化道、呼吸道、阴道、泌尿道等管腔的器械必须一人一用一消毒，有记录。

3.一次性医疗用品严禁重复使用（查现场和领用登记）。

4.严格执行无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫。

5.可重复使用的医疗器械、器具必须按照清洗、消毒、灭菌流程进行处理。

二、无菌物品的效期管理1.无菌物品使用前必须标注开启时间，不得过期使用：（1）棉签、棉球、纱布等一次性医疗用品一经开启，使用时间不得超过24小时。

（2）灭菌包一经开启，使用时间不得超过4小时。

2.无菌物品须有明显的标识：包括物品名称、打包者、锅号、锅次、灭菌日期、失效日期。

3.使用中各种消毒液须注明：品名、浓度、开启时间、责任人。

三、无菌物品存放条件的管理1.无菌物品柜必须清洁、干燥、密闭，不能与其他非无菌物品混放。

2.无菌物品柜须每日清洁、消毒。

3.灭菌物品与一次性物品分开放置。

4.进入无菌物品柜的无菌物品须拆分到最小包装。

5.无菌物品存放按效期排列，包布或容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标。

6.无菌物品储存柜内离地＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm。

四、监测1.感染管理科按卫生部规定开展医院感染监测，监测清单符合要求。

2.按规定对灭菌物品进行监测并记录（BD试验、物理监测、化学监测、生物监测）。

3.对监测不合格项目，须有分析、反馈、整改记录。

五、一次性医疗用品和消毒剂资质管理1.一次性使用无菌医疗用品必须三证齐全。

2.消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用。

六、检查重点1.重点物品：用于注射疫苗、胰岛素、皮试、封闭治疗的针具，妇产科使用的器械、器具（人流包、产包）等。

2.重点部门：妇产科、儿科、疼痛科、内分泌科等。

3.重点环节：（1）观察疫苗注射时是否有只换针头不换针管。

年月院内感染管理工作督查及整改记录项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室1.感染管理规章制度落实。

2、换药室2.医院感染监控小组履行职责。

3、预防接种室3.科室感染管理自查。

4、门诊室4.人员参加培训5、检验室环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确1、输液室标清。

2、换药室3.仪器设备干净、消毒。

3、预防接种室4.湿式打扫、环境齐整。

4、门诊室5.如期开窗，空气情新。

5、检验室6.动向消毒冲刷每年1-2 次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防： 1. 按规定要求防范（戴帽1、输液室子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围2、换药室裙等）。

3、预防接种室2. 诊疗不同样病人前后应洗手或手消4、门诊室毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室出手套后应洗手。

消毒隔断： 1. 严格消毒隔断制度。

1、输液室2.感染与非感染分室，特别感染采用2、换药室隔断，诊疗先非感染后感染。

3、预防接种室3.拟诊传生病据传染路子隔断。

4、门诊室4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5、检验室感生病例监测： 1. 发现感生病例，241、输液室小时内报告、登记。

2、换药室2.感染暴发马上报告并采用防控措3、预防接种室施，做好登记。

4、门诊室3.传生病报告率100%。

5、检验室抗菌药物管理： 1. 适用药指征。

1、输液室2.种类选择合理，用量、用法合适。

2、换药室3.结合用药有指征。

3、预防接种室4.围手术期用药方法正确。

4、门诊室5、检验室医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室保存、运送。

2、换药室2.包装物与容器吻合规定要求。

3、预防接种室3.交接登记内容完满、资料齐全。

4、门诊室5、检验室手卫生规范履行情况：1、输液室1、无菌操作前后洗手或手消毒2、换药室2、操作每个病人之间手卫生3、预防接种室3、熟悉七步洗手法4、门诊室4、熟悉手卫生相关感怀5、检验室督导人员：院长：。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表2被检查科室：____________________ 检查日期：____________________一、基本信息1. 科室名称2. 检查人员3. 检查原因4. 检查范围二、存在问题1. 手卫生部分医护人员手卫生意识不强，未严格按照规范进行洗手或手消毒。

手卫生设施不足，如洗手液、干手纸等未及时补充。

手卫生执行情况较差，部分医护人员在操作前后未洗手或洗手方法不正确。

2. 无菌操作部分医护人员在进行无菌操作时，未严格遵守无菌操作规程，如未戴口罩、未洗手等。

无菌物品的管理不规范，如未在有效期内使用、未按照要求存放等。

3. 医疗废物管理医疗废物分类不明确，部分医疗废物与生活垃圾混放。

医疗废物暂存处不符合要求，未定期进行清洁和消毒。

医疗废物交接记录不完整，未如实记录医疗废物的种类、数量等信息。

4. 医院感染监测医院感染监测工作不到位，未按照要求进行医院感染病例的监测和报告。

医院感染防控知识培训不足，医护人员对医院感染防控的认识和重视程度不够。

5. 环境清洁与消毒科室环境清洁不彻底，存在卫生死角。

医疗器械、设备等的清洁和消毒不规范，未定期进行消毒或消毒方法不正确。

6. 抗菌药物管理抗菌药物的使用不合理，存在越级使用、联合用药不当等情况。

抗菌药物的管理不严格，未按照规定进行处方点评和耐药菌监测。

三、原因分析1. 医护人员对医院感染防控的重要性认识不足，缺乏相关知识和培训。

2. 医院感染防控工作制度不健全，执行力度不够。

3. 医院感染防控设施设备不完善，如手卫生设施、医疗废物处理设施等。

4. 对医院感染防控工作的监督和管理不到位，缺乏有效的奖惩机制。

四、整改措施1. 加强医护人员的医院感染防控知识培训，提高其对医院感染防控的认识和重视程度。

2. 完善医院感染防控工作制度，加强制度的执行力度，确保各项防控措施落实到位。

3. 增加医院感染防控设施设备的投入，如手卫生设施、医疗废物处理设施等。

中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表科室：医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者：456医院环境表面清洁与消毒制度一、清洁与消毒原则：1.遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。

2.应根据环境表面和污染程度选择适宜的清洁剂。

3.有明确病原体污染的环境表面，应根据病原体抗力选择有效的消毒剂，消毒产品的使用按照其使用说明书执行。

74.无明显污染时可采用消毒湿巾进行清洁与消毒。

5.清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。

（注：清洁单元：邻近某一患者的相关高频接触表面为一个清洁单元，如该患者使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微泵等视为一个清洁单元。

）6.实施清洁与消毒时应做好个人防护，工作结束时应做好手卫生。

7.对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面（如计算机键盘、口腔科工作台），建议采取屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜等）实行一用一更换。

8.清洁工具应分区使用，实行颜色标记。

宜使用微细纤维材料的擦拭布巾和地巾。

9.对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备说明书，关注清洁剂与消毒剂的兼容性，选择适合的清洁与消毒产品。

10.医务人员应负责使用中诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作；应指导环境清洁人员对诊疗设备与仪器等进行清洁与消毒。

11.在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，应随时进行污点清洁与消毒。

（注：污点清洁与消毒：对被少量体液、血液、排泄物、分泌物等感染性物质小范围污染的环境表面进行的清洁与消毒处理。

）12.环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。

813.不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。

二、日常清洁与消毒1.各部门和临床科室按照风险等级，划分为低度风险区域、中度风险区域、高度风险区域，不同风险区域应实施不同等级的环境清洁与消毒管理，具体要求见表一。

医院感染风险评估表一、引言医院感染风险评估表是医院管理的重要组成部分，它可以帮助医护人员及时发现并控制感染风险，保障患者安全和医疗质量。

本文将介绍医院感染风险评估表的基本概念、应用范围、评估方法和优势，以及如何通过该表格来预防和控制医院感染。

二、医院感染风险评估表的基本概念医院感染风险评估表是一份针对医院感染风险进行评估的表格，它基于量化的风险评估方法和医学知识，对医院内可能发生的感染进行全面的风险评估。

该表格旨在识别医院感染的潜在风险因素，提供针对性的预防和控制措施，降低患者和医护人员的感染风险。

三、医院感染风险评估表的应用范围医院感染风险评估表适用于各类医院，包括综合医院、专科医院、诊所等。

它不仅适用于评估患者和医护人员的感染风险，还可用于监测医院内不同部门和区域的感染情况，以及评估医院感染控制措施的效果。

四、医院感染风险评估表的评估方法医院感染风险评估表通常包括一系列与感染风险相关的指标，如患者病情、年龄、性别、手术类型、抗生素使用等。

评估人员根据患者的具体情况，对每个指标进行评分，并计算总分。

总分越高，感染风险越高。

还可结合历史数据和流行病学信息进行综合分析。

五、医院感染风险评估表的优势1、系统性：医院感染风险评估表能够系统地评估医院感染风险，全面覆盖各种可能的感染因素。

2、客观性：通过量化的指标和评分方法，可以避免主观判断的误差，使评估结果更加客观公正。

3、预防性：及时发现潜在的感染风险，有助于采取针对性的预防措施，降低患者和医护人员的感染风险。

4、持续性：定期进行医院感染风险评估，可以持续监测医院感染情况，及时调整和改进防控措施。

六、如何通过医院感染风险评估表来预防和控制医院感染1、培训和教育：对医护人员进行医院感染风险评估表的培训和教育，提高他们对感染风险的认识和防控意识。

2、完善管理制度：建立和完善医院感染管理制度，明确各部门的职责和任务，确保各项防控措施的有效实施。

3、强化监测和报告：加强医院内感染情况的监测和报告制度，及时发现和处理潜在的感染风险。