充血性心力衰竭共139页文档

心血管系统疾病——充血性心力衰竭【概述】充血性心力衰竭（简称心衰），是指各种原因引起心排量减少和心室充盈压升高，临床上组织血液灌注不足及肺循环和／或体循环淤血为主要特征的一种综合征。

心衰是小儿时期尤其是婴幼儿期较常见危重症之一。

如不及时诊断，采取适当的治疗措施，可严重威胁患儿的生命。

【病因和发病机制】心衰的病因很多，小儿时期以1岁以内发病率最高，其中以先心病引起者最多见，其次有心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病、病毒性心肌炎等；幼儿期以感染、贫血、心脏手术后引起的多见；4岁后因先心病引起的少见，多数为后天性心脏病引起。

诱因常为支气管肺炎、重度贫血、电解质紊乱和缺氧等。

心衰的发病机制复杂，基本机制为心肌收缩和心肌舒张功能障碍至心脏工作能力下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态。

【临床表现】心力衰竭患儿的典型临床表现可分3方面：（一）交感神经兴奋和心脏功能减退的表现：①心动过速：婴儿心率>160次/min，学龄儿童>100次/min，心动过速在一定范围内可提高心输出量，改善组织缺氧状况。

②烦躁不安；③食欲下降；④多汗；⑤活动减少；⑥尿少；⑦心脏扩大与肥厚；⑧奔马律；⑨末梢循环障碍；⑩发育营养不良（二）肺循环淤血的表现：①呼吸急促；②喘鸣音；③湿性啰音；④发绀；⑤呼吸困难；⑥咳嗽（三）体循环静脉淤血的表现：①肝脏肿大；②颈静脉怒张；③水肿；④腹痛【辅助检查】1. 心电图：ST-T改变、左室肥厚、束支传导阻滞、心律失常和病理性Q波。

2. X线表现：心影增大，肺静脉淤血，肺水肿，胸腔积液，瓣膜钙化，心包钙化。

3. 超声心动图：射血分数、短轴缩短率下降。

4. 血常规：可出现贫血。

5. 血生化：可以出现电解质紊乱。

6. 心肌酶：CK，CK-MB升高；BNP、Pro-NT-BNP 增高。

【诊断与鉴别诊断】（一）心力衰竭的分类1. 根据心力衰竭发生的部位分类：①左心衰竭；②右心衰竭；③全心衰竭2. 根据发病的速度分类①急性心力衰竭；②慢性心力衰竭3. 根据心输出量的高低分类①低心输出量性心力衰竭；②高输出量性心力衰竭（二）心功能分级1. 成人及儿童：①Ⅰ级：患者体力活动不受限制；②Ⅱ级：较重劳动时，病人出现症状；③Ⅲ级：轻劳动时即有明显症状，活动明显受限；④Ⅳ级：在休息状态亦往往有呼吸困难或肝脏肿大，完全丧失劳动力。

儿科护理学充血性心力衰竭充血性心力衰竭是指心脏在充足的回心血量的前提下，心排出量不能满足周身循环和组织代谢的需要，而出现的一种病理生理状态。

心力衰竭是小儿时期常见的危重急症。

（一）病因及发病机制1.心血管疾病主要是心肌病变引起心肌收缩力减弱，包括容量负荷过重（如左向右分流型先天性心脏病）、心肌收缩力减弱（如心肌炎、心包炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病、心糖原累积症等）、梗阻性病变（如心瓣膜狭窄、主动脉狭窄等）。

2.非心血管疾病因心脏负荷过重引起继发性心肌收缩力下降，包括呼吸系统疾病如肺炎、支气管哮喘等；泌尿系统疾病如急性肾炎严重循环充血；其他如重度贫血、甲状腺功能亢进症、维生素B1缺乏、电解质紊乱和酸中毒等。

心肌收缩力减弱，包括如心肌炎、心梗、心肌病等。

负荷过重前负荷（容量过多：不缺血）后负荷（如高血压主动脉狭窄等）3.常见诱因急性心力衰竭的发生多有诱发因素，主要是急性感染、输液或输血过量或过速、体力活动过度、情绪变化、手术、严重失血及各种原因造成的心律失常等。

发病机制：心脏的主要功能是向全身组织输送足够的血液，来满足机体正常代谢活动和生长发育的需要。

小儿心功能分级：Ⅰ级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。

Ⅱ级：活动量大时出现症状，活动轻度受限。

Ⅲ级：活动稍多即出现症状，活动明显受限。

Ⅳ级：安静休息时也有症状，活动完全受限。

（二）临床表现年长儿表现与成人相似，左心衰竭主要是肺循环淤血的表现，右心衰竭主要是体循环淤血的表现，全心衰竭则出现上述两方面表现。

小儿全心衰竭较多见，一般表现为心率快、呼吸急促、烦躁不安、面色发灰或发绀、肝脏迅速增大等。

体检可见肤色苍白，颈静脉怒张，心脏扩大，心率过速，心音低钝、有奔马律，呼吸急促，重者端坐呼吸，肺底可闻及湿啰音，肝大有压痛，肝-颈静脉回流征阳性。

婴幼儿表现有喂养困难、烦躁多汗、哭声低弱，而颈静脉怒张、水肿和肺部啰音等体征不明显。

小儿-全心衰多见心力衰竭临床诊断指标：①安静时心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分，不能用发热或缺氧解释；②呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟60次以上；③肝大达肋下3cm以上，或短时间内较前增大；④心音明显低钝或出现奔马律；⑤突然出现烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原发病解释；⑥尿少、下肢水肿，排除营养不良、肾炎、维生素缺乏等原因所致。

充血性心力衰竭充血性心力衰竭简称心衰，是指在足够静脉回流的情况下，由于心脏泵血功能减退，使心输出量相对或绝对不足，不能满足全身组织代谢需要，因而出现体循环和或肺循环淤血的病理状态。

根据心衰起病急缓，分为急性心衰及慢性心衰两种类型。

根据病理生理与临床表现又分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。

心衰的心脏内病因多为先天性心脏病，其次为病毒性或中毒性心肌炎、心肌病、心律失常及风湿热、心糖原累积症等;心脏外病因多为重症肺炎、毛细支气管炎、新生儿呼吸窘迫综合征、严重贫血、维生素B缺乏症等。

【诊断标准】(一)诊断标准1.安静时心率加快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分，不能用发热或缺氧解释。

2.呼吸困难，安静时呼吸突然加快＞60次/分。

3.肝大达肋下3cm以上，或短时间较前迅速增大，不能以横膈下降等解释。

4.心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大。

5.突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白或发灰，不能用原有疾病解释。

6.尿少或无尿，颜面及下肢水肿，已排除营养不良、肾炎、维生素B 缺乏等原因。

具有上述第1～4项，伴或不伴第5或第6项，即可诊断为心力衰竭。

(二)儿童心功能分级诊断引自2006年中华医学会儿科学分会心血管组《小儿心力衰竭诊断与治疗建议》。

1.Ⅰ级体力活动不受限制。

2．Ⅱ级体力活动轻度受限。

休息时无不适，但一般活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难。

3.Ⅲ级体力活动明显受限。

一般活动即出现上述症状。

4.Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰症状，并在活动后加重。

【治疗方案】主要引自 2006 年中华医学会儿科学分会心血管组《小儿心力衰竭诊断与治疗建议》。

(一)一般治疗卧床休息，取半卧位或将枕头垫高，小婴儿可抱起，下肢下垂以减少静脉回流。

吸氧。

水肿严重者应限制水、钠摄入，控制静脉补液量，婴儿入量每日60～80ml/kg，年长儿每日40～60ml/kg，24小时内均匀给予。

烦躁者可应用苯巴比妥、地西泮、水合氯醛等镇静剂。

充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congestive heart filure)是指在静脉回流正常状况下，由各种心脏病引起的心排血量减少，因而不能满足组织代谢需要的综合征。

按其临床表现可分为左心、右心和全心衰竭。

一、病因1.基本病因(1)心肌病变引起的心肌收缩力减低小冠心病、扩张型心肌病、心肌炎(病毒性、细菌性、中毒性)入心肌浸润性病变(肿瘤、淀粉样变性等)。

三(2)压力负荷(后负荷)过重①左心室射血阻抗增加:高血压、主动脉口狭窄、肥厚型梗阻性心肌病等;②右心室射血阻抗增加:肺动脉口狭窄、各种引起肺动脉高压的疾病。

(3)容量负荷(前负荷)过重瓣膜返流性病变、左向右分流的先天性心脏病。

(4)机械性心室充盈受阻二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、心包疾病、限制型心肌病等。

(5)左心室舒张期顺应性减低冠心病、高血压、肥厚型梗阻性心肌病、心室肥厚、心肌缺血等。

2.诱因(1)感染特别是呼吸道感染。

(2)心律失常特别是快速室上性心律失常。

(3)心脏负担加重甲亢、贫血、妊娠和分娩、钠盐摄人过多、输液过快。

(4)肺栓塞。

(5)药物。

二、诊断要点1.有基础心脏病的病史、症状和体征。

2.左心衰竭的表现肺循环淤血所致。

(1)症状不同程度的呼吸困难;咳嗽、咯痰和咯血。

(2)体征心率增快，心尖部舒张早期奔马律，两肺底或全肺湿性罗音。

(3)辅助检查X线示心影增大及肺淤血的表现。

3. 右心衰竭的表现体循环淤血所致。

(1)症状上腹部胀满、食欲不振、恶心呕吐、尿少、夜尿、肝区胀痛、黄疸。

(2)体征颈静脉充盈或怒张、肝肤肿大和压痛、水肿、紫用、胸水、腹水、(3)辅助检查X线检查可见右心或个心增大。

(4)、全心衰竭的表现左、右心衰竭的临床表现同时存在。

5.心功能分级一级体力活动不受限制；二级体力活动轻度受限，一股活动可引起症状；三级体力活动明显受限，轻度活动即引起症状；四级体力活动重度受限，不活动亦有症状。

三、治疗(一) 治疗病因，去除诱因。

(二)一般治疗限制活动，注意休息，适当限盐，少食多餐，吸氧。

充血性心力衰竭充血性心力衰竭呼吸异常、罗音、肺水肿、呼吸窘迫、心律失常、心脏杂音、心力衰竭、低血压、紫绀、杵状指、交替脉、胃肠气胀、腹水、肝肿大充血性心力衰竭又名心力衰竭，是指心脏在心肌病变或长期负荷过重等病因作用下，工作能力减退，不能通过各种代偿使静脉回心血量充分排出，以维持足够的心排血量而出现静脉回流受阻、脏器淤血、动脉系统灌注不足，不能适应全身代谢需要，从而发生一系列临床症状。

（诊断要点）（一）病史1.必须询问病人有无疲倦乏力、各种程度的呼吸困难（阵发性夜间呼吸困难、劳累后呼吸困难及端坐呼吸）、咳嗽、咯血及嘶哑等左心衰竭的病史；有无尿量减少、右季肋部不适与疼痛、食欲不振、恶心与呕吐等右心衰竭的病史。

2.要详细了解有无导致本病的诱因，如感染、劳累、情绪激动、风湿活动、贫血、妊娠与分娩及输血输液过多过快等。

3.是否有引起本病的原发病病史，如高血压病、冠心病、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、先天性心脏病及慢性肺部疾病等。

（二）体格检查1.左心衰竭可有原发心脏病的体征，如：（1）高血压性心脏病所致者，心尖部常有抬举样搏动、主动脉瓣区吹风样收缩期杂音及第二心音亢进等；（2）主动脉瓣关闭不全者，在主动脉瓣区及胸骨左缘第3、4肋间，可听到吹风样舒张早期杂音；（3）主动脉瓣狭窄时，在主动脉瓣区可听到粗糙、高音调收缩期杂音，且伴有第二心音减弱；（4）二尖瓣关闭不全时，在心尖部常有响亮而粗糙、音调较高而时限较长的收缩期杂音，且第一心音减弱。

心脏方面可发现心率增快，左心室增大，舒张期奔马律，交替脉，心尖部收缩期杂音及肺动脉瓣区第二心音亢进。

肺部可发现湿性罗音，哮鸣音及胸膜腔积液体征。

2.右心衰竭也常有原心脏病的体征,如：（1）二尖瓣狭窄者,在心尖部可闻及局限性隆隆样舒张期杂音,第一心音亢进及开瓣音；（2）慢性肺源性心脏病者,在剑突下有较明显的心脏搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进；（3）房间隔缺损病人,在胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音,肺动脉瓣区第二心音增强,且呈固定性分裂.心脏方面可发现显著扩大,三尖瓣区收缩期杂音.全身可见静脉郁血体征,如颈静脉怒张、肝脏肿大及触痛、甚或黄疸、肝颈静脉反流征阳性、水肿、胸水及腹水。