护理病历书写基本规范及要求

医院护理病历书写基本规范及管理制度病历是医院中非常重要的文件之一，记录了患者的个人信息、病情描述、医疗诊断、治疗方案等内容。

良好的病历书写能够提高医疗质量和安全性，减少误诊和治疗错误的发生。

为了规范医院护理病历的书写，保证信息的准确性和完整性，医院制定了一系列病历书写的基本规范及管理制度。

一、病历纸的使用规范病历纸是病历书写的基础，使用规范非常重要。

医院要求使用规格统一、质地好的病历纸进行书写，以确保病历的清晰可读和保存时间的长久。

病历纸必须具备下列要求：1. 标准化格式：病历纸的格式应遵循医院的规定，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等栏目，并保证各栏目的排列合理、文字清晰。

2. 品质要求：病历纸要用白色、不易脱落的质量优良的纸张，不得使用拼接或破损的病历纸。

二、病历书写基本规范1.书写者信息：书写者应在病历的相关位置填写自己的姓名、职称、所属科室、书写日期等信息，以明确责任和便于查找。

2.个人信息：在病历的个人信息部分，需要填写患者的姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息，确保患者身份的准确性。

3.病情描述：在病历的病情描述部分，要详细准确地描述患者的主诉、症状、体征等信息，包括起病时间、症状变化、疼痛程度等，注意使用术语准确。

4.诊断和治疗：在病历中诊断和治疗部分，应该写明医生对患者的初步诊断和后续治疗计划，包括用药方案、手术项目等，以便后续医务人员对患者进行治疗或转诊。

5.其他注意事项：在病历中，需要写明医生或护士的特殊要求，比如特殊用药禁忌、特殊操作要求等，以便其他医务人员注意和操作。

三、病历管理制度为了保证病历的安全性和完整性，医院还制定了病历的管理制度，包括以下方面：1.保密措施：医院要求所有医务人员必须严格遵守患者隐私保密的相关法律法规，未经患者同意，不得随意查看、复制或透露患者的个人信息。

2.病历存档：医院要对病历进行规范的存档管理，确保病历的完整性和可追溯性。

护理病历书写规范1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

1.3使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。

实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。

1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。

语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

1.10 书写时间一律用24小时制。

2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期：年份必须写4位数。

b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。

例如：内二科→外一科，2→3。

2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。

每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。

一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。

2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

根据医嘱和护理常规的要求进行记录。

3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。

需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。

书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。

二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应当具体到分钟。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门(急）诊病历首页(门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。

4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。

5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。

《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。

2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。

3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。

4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。

5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。

8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。

9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。

10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。

修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。

11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。

病历书写规范——护理记录单的书写要求1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。

2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。

1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。

2.护理记录内容（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。

（2）护理措施的主要理论依据。

（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。

（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。

（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。

（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。

（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。

3.记录次数一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。

患者护理记录包括的内容和层次患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。

危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

骨科的的护理记录患者男36岁因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。

查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教实施危重患者护理记录的体会【摘要】了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果关键词病历护理纪录自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范（试行）》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。

卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

病历书写原则及基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

一、病历书写原则《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。

（一）客观患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。

按病人描述、实际检查结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测。

（二）真实医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。

（三）准确医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。

（四）及时医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。

如入院记录在患者入院后24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

（五）完整严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、详细记录患者病情变化、治疗方案。

（六）规范严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医发〔2016〕24 号）等。

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。

基本要求：1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2．病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

3．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4．病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。

5．病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。

6．实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。

7．具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。

8．上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。

用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。

9．对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。

10．护理记录单应排在器械(特殊)检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。

手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。

一、体温单1．基本要求：(1)体温单为表格式，以护士填写为主。

(2)体温单一般以七天为一页，用于绘制病人体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡、分娩、转入等时间，并记录病人的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。

(3)体温单上的相应项目用黑、红墨水笔或红蓝铅笔填写，禁用圆珠笔。

2．眉栏记录：(1)眉栏用于填写病人姓名、科别、床号、入院日期(年、月、日)、住院号及日期、住院日数、手术日数等。

护理病历书写基本规范及要求一、护理病历的内涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。

体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。

例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。

病历书写基本规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

护理质控中心病历书写规范内容一、体温单：1、有药物过敏史要写药物具体名称，不知晓药物名称的要写药物类别；2、体温单、护理记录单、医嘱单等表单死亡时间和医生一致，具体到某时某分；3、年龄≥7岁的儿童需记录生命体征；4、疼痛评估每天下午15:00进行，并在体温单绘制（如疼痛评分≥4分，请按疼痛规范要求记录）；5、危重和卧床病人体重记录为“卧床”；6、每家医院固定每周的某一天对病人监测血压和体重，并记录在体温单相应的位置。

二、医嘱单：1、护士执行的所有医嘱必须签名及执行时间；2、无CA认证的签名每页必须有手写总签名。

三、入院护理评估记录单：1、记录单不能有空项；2、“主诉"书写规范、详细、准确；3、联系地址要详细，具体到门牌号；村、庄；小区单元房号；4、联系人必须含家属姓名和联系方式；5、入院原因和入院诊断要准确且和医生一致。

6、患者入院明显的症状体征（护理问题），有护理计划，护理计划要根据评估的内容进行提出针对性措施，护理记录单要有效果评价。

四、一般护理记录单：按PIO公式记录，记录要有连贯性，重点突出，有病情变化随时记录，主要记录客观指标，少主观描述（但重要的病情还是要记录的恰到好处）。

五、转运交接单：内容齐全，填写规范，不能有空项，转出科室打印出表单随病人一起送至转入科室，归档。

六、风险评估单：1、Braden、Morse、Barthel及导管风险评估单均要评估且归档，有病情变化四评单均需再评估；2、Braden评分＜17分（≤16分），每周评估1次；Braden评分＜12分，每周评估2次；发生院内不可避免压力性损伤，每天评估1次；3、Morse评分＞45分，每周评估1次，有病情变化随时评估；4、Barthel评分＜60分，有相应护理措施。

七、其他：1、现病历要有健康教育执行单，且项目必须填写完整正确；2、保护性约束、PICC穿刺等特殊操作应在知情同意书上签字并归档。

护理病历书写基本规范及要求一、护理病历的内涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符_ 号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为一护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。

体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间（虽与抢救结果无因果关系），病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。

例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。

医院护理病历书写基本规范及管理制度病历是医疗服务的重要组成部分，对医疗质量的评价和医患双方的权益保护都至关重要。

为了提高医院护理病历的质量和标准化管理水平，制定了一系列的规范及管理制度。

本文将介绍医院护理病历书写的基本规范和管理制度。

一、基本规范1. 病历书写必须准确无误，包括患者个人信息、病情描述、医嘱执行等内容。

所有信息都必须真实、可靠，并用清晰的汉字书写。

2. 病历书写要遵循医学专业术语的规范，不得使用俚语、口语或缩写。

3. 病历书写要注明时间、地点、医生姓名和职称。

4. 病历应按照时间顺序进行记录，确保病情过程的连续性和一致性。

5. 病历应包括入院记录、护理评估、护理计划、护理措施和护理效果评价等内容。

6. 结构清晰，重点突出。

使用标题、标号等方式将各个部分和重要内容区分开，以方便阅读和查找。

7. 病历中不应出现个人观点和评价，要客观记录患者的病情变化和治疗效果。

8. 病历书写应注意保护患者的隐私权，不得泄露个人敏感信息。

9. 病历纸张要求整洁，不得有涂改、划掉或抹黄水等情况。

如有误记录，应加注正确记录并注明修改时间、修改人。

10. 在书写过程中，要及时纠正错误和补充遗漏的信息，避免遗漏和误导。

二、管理制度1. 建立病历书写规范培训制度，对新进医务人员进行必要的病历书写规范培训，确保病历书写规范化。

2. 制定病历书写质量评价标准，定期进行内部评估，并将评估结果作为医务人员绩效考核的重要依据。

3. 设立病历书写质量监控岗位，专门负责抽查和监督病历书写的质量，及时发现和纠正问题。

4. 建立病历审核制度，对主治医生和护士长的病历进行必要的审核，确保病历的合规性和准确性。

5. 加强信息化建设，推广电子病历系统，提高病历的可读性、准确性和安全性。

6. 制定病历归档和保密管理制度，确保病历的安全保密，防止丢失和泄露。

7. 加强病历质量监测和事故处理，对发现的病历错误、遗漏和虚假记录进行严肃处理，以追责倒逼病历书写规范化。