护理病历书写基本规范及要求

一、护理病历的内涵

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符_ 号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其

门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资

料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为一护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分

▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量

和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨

护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

病历书写规范及管理制度

病历书写规范

一、基本要求

1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

医院护理病历书写基本规范及管理制度

病历是医院中非常重要的文件之一，记录了患者的个人信息、病情

描述、医疗诊断、治疗方案等内容。良好的病历书写能够提高医疗质

量和安全性，减少误诊和治疗错误的发生。为了规范医院护理病历的

书写，保证信息的准确性和完整性，医院制定了一系列病历书写的基

本规范及管理制度。

一、病历纸的使用规范

病历纸是病历书写的基础，使用规范非常重要。医院要求使用规格

统一、质地好的病历纸进行书写，以确保病历的清晰可读和保存时间

的长久。病历纸必须具备下列要求：

1. 标准化格式：病历纸的格式应遵循医院的规定，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等栏目，并保证各栏目的排列

合理、文字清晰。

2. 品质要求：病历纸要用白色、不易脱落的质量优良的纸张，不得

使用拼接或破损的病历纸。

二、病历书写基本规范

1.书写者信息：书写者应在病历的相关位置填写自己的姓名、职称、所属科室、书写日期等信息，以明确责任和便于查找。

2.个人信息：在病历的个人信息部分，需要填写患者的姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息，确保患者身份的准确性。

3.病情描述：在病历的病情描述部分，要详细准确地描述患者的主诉、症状、体征等信息，包括起病时间、症状变化、疼痛程度等，注

意使用术语准确。

4.诊断和治疗：在病历中诊断和治疗部分，应该写明医生对患者的

初步诊断和后续治疗计划，包括用药方案、手术项目等，以便后续医

务人员对患者进行治疗或转诊。

5.其他注意事项：在病历中，需要写明医生或护士的特殊要求，比

如特殊用药禁忌、特殊操作要求等，以便其他医务人员注意和操作。

护理病历书写基本标准及要求

一、护理病历的内涵？

〔一〕护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

〔二〕《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分

▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据

医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

〔一〕法律证明文件〔涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据〕。表达护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

〔二〕考核，是医院管理不可缺少的信息，表达护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否到达法定标准

〔三〕为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

护理病历书写基本规范及要求

一、护理病历的内涵？

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料.

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为-护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分

▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据

医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据)。体现护理的连续性：患者是一个整体,护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终,以确保患者得到全面的、持续性的护理。

(二)考核,是医院管理不可缺少的信息,体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

(三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据;记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通,评估病人。

护理文书书写规范及要求

一、基本要求

1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

护理病历书写基本规范及要求

一、护理病历的内涵？

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分

▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据

医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

护理病历书写基本规X及要求

XX厚德康复医院

主要内容:护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则,护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规X, 护理病历书写中的常见问题。

一、护理病历的内涵

（一）护理病历

是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的

重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

护理病历书写基本规范及要求

一、护理病历的内涵？

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分

▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据

医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

护理病历书写规范及要

求

-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

护理病历书写基本规范及要求

一、护理病历的内涵

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分

▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

护理病历书写基本规范及要求

主 要 内 容

护理病历的定义？

护理病历的重要作用

书写护理病历总原则

护理病历书写的基本要求

护理病历书写的基本规范

护理病历书写中的常见问题

一、护理病历的内涵？

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分

▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据

医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作

情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

护理病历书写基本规范及要求

主要内容

护理病历的定义？

护理病历的重要作用

书写护理病历总原则

护理病历书写的基本要求

护理病历书写的基本规范

护理病历书写中的常见问题

一、护理病历的内涵？

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分

▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据

医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

护理病历书写基本规及要求

一、护理病历的涵？

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分

▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据

医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

医院护理病历书写规范

l.基本要求

（1）本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理人院后形成的文字记录，包括体温单，医嘱单，危重患者护理记录，一般患者护理记录，手术护理记录等，应存人病历中统一管理。

（2）护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进行记录。

（3住院护理病历书写应当使用蓝（黑)墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性，手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资料可用蓝或黑色墨水的圆珠笔书写。

（4）护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（5）护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士经护理部、科室考核合格后，报护理部备案后，可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士市阅，修改并签名。

（7）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期.修改人的姓名，并保持原记录清楚、可辨。

（8）因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（9）病情描述应突出重点，简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。

请阐述护理病历书写的基本要求

护理病历书写的基本要求有以下几点：

1. 准确性：护理病历必须真实、完整，内容需准确描述病人的身体状况、护理过程和效果。

2. 可读性：书写应清晰、整洁，使用规范中文或符合约定的缩写和符号，不得错漏或混淆。

3. 时效性：护理病历的内容必须及时记录，及时反映病人的情况和护理措施效果，要求实时更新记录。

4. 科学性：书写护理病历需要适当运用科学术语和专业特有的名词，不得使用过分简洁或模糊不清的语言，以便确保医疗对病人提供准确的诊断和治疗。

5. 保密性：护理病历是病人和医生之间的重要隐私，必须将其保护好，不得透露给没有权利知晓病人信息的人员。

病历书写基本规范

病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。