护理文件书写与医疗文件管理制度

护理文书书写制度
1、护理文书是患者病情转归过程的科学记录，是诊断、治疗、科研的资料，也是法律依据，因此对护理文书必须认真妥善的保管。

2、护理文书由当班护士在规定时间内完成，未取得资质准入的护士不得单独书写护理记录。

3、护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。

用蓝黑钢笔或蓝黑碳素笔。

4、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、使用医学术语，保持动态连续性，不得弄虚作假，各项记录要保持一致。

5、各种护理文书的书写应做到“四要”：即记录要及时，书写要完整，语言要规范，内容要全面。

6、护理表格中各项眉栏要填写完整，页码一律用阿拉伯数字，不得涂改，签名处要签全名，电子记录应有记录人的手工签名。

7、因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

8、表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。

未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

9、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，记录时间采用24小时制。

10、书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。

11、各种护理文书记录需由护士长检查后方可入病历存档。

12、护理部定期对全院的护理文书记录进行抽查。

13、护理文书按要求在规定地点保存，超过保存期限销毁时，应有销毁记录。

病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据,也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。

1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。

2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。

3、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。

4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。

5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。

6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管.7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。

医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。

护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。

包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。

2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效.3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

一页中应使用同一种颜色的笔书写.4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.5、书写时应当使用中文和医学术语。

护理医疗文件管理制度一、总则为规范护理医疗文件管理工作，保障护理医疗文件的安全、完整性和保密性，提高医疗质量和工作效率，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内各部门对护理医疗文件的管理。

三、文件管理责任1. 护理部门负责协调并监督本部门及所辖护理人员的文件管理工作。

2. 护士长负责组织制定和实施本部门的护理医疗文件管理制度，并确保落实到位。

3. 护士长要对护理人员实施相关培训，提高护理人员对医疗文件管理的认识和水平。

四、医疗文件管理流程1. 病历书写（1）护理人员应按规定的格式、规范和要求书写护理记录，确保真实、完整、准确。

（2）所有书写应采用黑色或蓝色的签字笔，不得使用修正液或切除记录，如有错误应在错误记录上划一横线，并注明正确的内容。

（3）护理记录中应包括病人的基本信息、病史、诊断、治疗过程、护理措施、效果评估等内容。

2. 病历整理（1）护士长负责对病历进行整理，确保病历的完整性和安全性。

（2）病历应按照病人的姓名、病历号、科室等信息分类整理，并定期清理和归档。

3. 病历存档（1）医疗机构应建立病历存档室，配备专门的管理人员，并采取有效的手段确保病历的安全。

（2）病历应按照规定的时间存档，保留时间为病人的出院时间后5年。

4. 病历查询（1）病历查询应提供证明材料，申请人需提供身份证明，并签署查询记录。

（2）病历查询应在规定时间内完成，如无法及时查询需及时通知查询者。

五、医疗文件保密1. 护理医疗文件包括病历、护理记录、护理计划等，属于医院内部资料，不得擅自外传。

2. 护理人员应严格遵守医疗保密法规，对病人的个人信息保密。

3. 护理人员不得私下讨论病人的病情和治疗方案，不得非法获取病人信息。

4. 护理部门应建立健全的信息安全管理制度，确保医疗文件的保密。

六、医疗文件追溯1. 如有需要，病人或其家属可向护理部门提出病历追溯申请。

2. 护理部门应在规定时间内完成病历的追溯，并提供相应的文件复印件。

护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。

为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。

本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。

一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。

使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。

2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。

3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。

4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。

二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。

2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。

3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。

针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。

4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。

任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。

5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。

护理文件书写与医疗文件管理制度
（一）护理文件严格按照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发《病历书写基本规范》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等规定执行。

（二）护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（三）护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

（四）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。

（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。

各班人员均须按照管理要求严格执行。

（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。

白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。

（八）患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。

外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

（九）患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。

（十）患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。

（十一）患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

医疗文书书写规范管理制度第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，提高医疗文书质量，确保医疗活动的合法、准确、完整记录，保障医疗质量和医疗安全，特订立本管理制度。

第二条本规定适用于医院内全部临床科室和医务人员的医疗文书书写工作。

第二章医疗文书的种类和要求第三条医疗文书包含病历、医嘱单、手术记录、护理记录等。

医务人员应依据病情需要及时、准确地书写。

第四条医疗文书应使用规范的专业术语，避开使用简化字、错别字、俚语和口语。

第五条医疗文书应使用规范的书写格式，包含书写日期、时间、姓名、职务、签名等内容，确保文书的真实性和可读性。

第六条医疗文书应准确记录患者基本信息、病情、诊断、治疗计划等内容，不得夸大病情、掩盖错误和事实。

第七条医疗文书上的记录应准确无误，不得窜改、删改和加注，如确需修改，应标明修改原因，并由医务人员负责人签字确认。

医疗文书应及时归档、整理、分类，确保文件的安全性和完整性。

第三章医疗文书书写流程第九条医疗文书书写流程包含填写、审核、签名、归档。

第十条医务人员应在填写医疗文书前，认真查看患者的相关信息，确保了解患者病情和诊断，避开错误记录。

第十一条医疗文书的审核应由经过专业培训的医务人员进行，确保文书的准确性和合规性。

第十二条医疗文书的签名应由相关医务人员亲自完成，并严格按规定签名，确保签名的真实性和可信度。

第十三条医疗文书的归档应依照规定的分类标准进行归档，确保文书的安全性和可检索性。

第四章监督与惩罚第十四条医院将设立特地的医疗文书质量监督部门，对医疗文书的书写质量进行监督和检查。

第十五条对于医疗文书书写不规范、记录不准确、修改不规范等情况，将予以相应的纪律处分，并要求医务人员进行相应的培训。

对于多次发生医疗文书书写不规范的情况，医院将采取停职、降级甚至开除等严格措施进行处理，并追究相关人员法律责任。

第十七条患者和家属对医疗文书的准确性和合规性有异议时，可向医院提出投诉，并将针对投诉进行及时调查处理。

护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。

（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。

实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。

（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。

（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。

不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。

（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。

如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。

（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。

（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。

二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。

2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。

（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。

护理文件书写与医疗文件管理制度摘要：护理文件书写和医疗文件管理制度是医疗机构中非常重要的一项工作。

良好的书写与管理可以确保医疗行为的合规性和准确性，保护患者和医疗机构的权益。

本文将从护理文件书写的目的和原则、护理记录的要求以及医疗文件管理制度的建立和管理等方面进行探讨，旨在提高医疗机构工作人员对护理文件书写与医疗文件管理制度的重视和规范。

一、护理文件书写的目的和原则护理文件书写是护理工作中的一项重要内容，其目的是记录患者的健康状况、护理措施和效果，为医疗决策、沟通和协调提供依据。

护理文件书写的原则主要包括完整性、准确性、及时性、可读性和保密性。

完整性要求护理文件内容全面、详尽，记录每次护理过程的重要情况。

准确性要求书写内容真实、准确，不能虚构或夸大事实。

及时性要求护理记录及时完成，尽可能与护理活动同步进行。

可读性要求书写规范、清晰，方便其他医务人员阅读和理解。

保密性要求护理文件保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

二、护理记录的要求护理记录是护理文件书写的重要内容，它是护理工作的有效表现和评价标准。

护理记录应包括以下内容：1.基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等个人基本情况。

2.入院评估：记录患者的入院状况和护理需求，包括主要症状、体征、诊断结果等。

3.护理计划：根据患者的疾病情况和护理需求，制定合理的护理计划，包括护理目标、护理措施和预期效果等。

4.护理过程：详细记录每次护理活动的过程和效果，包括药物使用、操作技术、监测指标等。

5.患者反应：记录患者对护理措施的反应和变化，包括舒适度、疼痛程度、身体状况等。

6.医嘱执行：记录医嘱的执行情况，包括药物给予、检查和治疗等。

7.交班记录：记录交班时的重要信息，包括患者的病情变化、护理措施和医嘱执行情况等。

8.异常事件：记录护理过程中发生的异常情况，及时报告和处理。

9.评估和总结：对患者的疾病状况和护理效果进行评估和总结，为后续护理工作提供参考。

护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原则上不能修改。

若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。

不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。

治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。

护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。

为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。

第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

护理文件书写制度一、护理人员书写护理病历严格按照《医疗机构病历书写规范与管理规定》最新要求执行。

二、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

三、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

四、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。

五、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写；记录项目齐全；文字工整，字迹清晰，版面清洁；表达准确，语句通顺，简单扼要；格式及标点正确，无错别字。

六、书写过程中出现错误时，用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间，续写正确内容。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页面修改不超过三处，否则由原来记录者及时重抄（上级修改除外）。

七、实习护士、试用期护士或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。

八、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

九、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任。

修改时，使用红色双线画在错误上，书写修改内容，签名并注明修改时间。

十、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。

附：护理文书书写规范及要求护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录和护理交接班记录本等。

书写要求和格式如下：一、体温单填画要求1、体温单项目分眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2、各项目栏除特殊要求和说明外，均统一使用蓝黑或碳素墨水笔填写。

3、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4、体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

5、填写说明（1）眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

（2）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

1）日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如：2010-07-29）。

医疗护理文件管理制度一、总则为规范医疗护理文件的管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本制度。

二、文件管理的范围医疗护理文件管理包括门诊病历、住院病历、护理记录、手术记录、医嘱单等。

文件管理涵盖文件的编写、保存、查询、使用等全过程。

三、文件管理的原则1.保密原则：医疗护理工作中所涉及的患者信息属于个人隐私，医护人员必须严格遵守保密原则，未经患者同意不得向外泄露患者信息。

2.准确原则：医疗护理文件应当真实、准确地记录患者的病情及医护过程，不得随意篡改或删除。

3.完整原则：医疗护理文件应当完整，内容应当符合规范要求，不得有重大遗漏。

4.规范原则：医疗护理文件的编写应当符合相关标准和规范，表达清晰、逻辑严谨。

5.及时原则：医疗护理文件的编写、保存应当及时进行，不得延误。

四、文件编写管理1.门诊病历：门诊病历应当详细记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、医嘱等信息，门诊医师应当及时填写，签名确认后交患者保管。

2.住院病历：住院病历包括入院记录、查体记录、诊疗记录、出院记录等内容，医护人员应当认真填写，医生应当进行审核签字。

3.护理记录：护理记录应当详细记录患者的护理情况，包括生活护理、专科护理、护理观察等内容，护理人员应当及时填写，护理记录应当每日进行总结。

4.手术记录：手术记录应当详细记录患者的手术过程、术中情况、手术指征等内容，手术人员应当实时记录，手术结束后进行总结。

5.医嘱单：医嘱单应当记录医生的医嘱内容及执行情况，护理人员应当按照医嘱要求进行护理工作，不得随意更改医嘱内容。

五、文件保存管理1.文件存档：医疗护理文件应当按照规定进行分类存档，包括临床医疗记录、护理记录、手术记录等，文件应当按照科室、病区、患者进行分类存储。

2.文件保密：医疗护理文件存档应当确保文件的保密性，只有相关工作人员有权限查阅，未经授权不得擅自查看。

3.文件备份：医疗护理文件应当进行定期备份，确保文件内容不会因为意外情况丢失，备份文件应当保存多份并分散存储。

医疗护理文件书写制度一、总则1. 为规范医疗护理文件的书写，提高文书质量，确保患者的医疗和护理安全，特制定本制度。

2. 本制度适用于医院内所有医疗护理人员，包括但不限于医生、护士、技师等。

3. 文书包括病历、护理记录、医嘱单、手术记录、输液记录、注射记录、护理评估等。

二、书写规范1. 根据患者实际情况，选择合适的文书进行书写，确保文书的准确性和完整性。

2. 所有文书必须使用规范的医疗护理术语和常用缩写，不得使用生僻字、俚语或网络用语。

3. 所有文书必须使用统一的字体和字号，字符要清晰可辨，字迹要工整规范。

4. 文书的内容应该客观、真实，不得隐瞒或篡改任何重要信息。

5. 文书中的数字要准确无误，不得写错、漏写或填写不符。

6. 在书写文书之前，应检查文书是否已经打印日期，文书是否有正文和签名。

三、病历书写规范1. 病历应包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、住院经过、出院指导等内容。

2. 病历书写要求详细全面，将患者的主诉、病史、家族史等信息写清楚，并标明来源的可靠性。

3. 病历要注明医生的姓名、职称、科室和日期，并进行及时签名，不能留下空白。

4. 病历书写中应规范使用符号和缩写，如“/”表示与，“+”表示和，避免歧义。

5. 病历书写中必须明确患者的姓名及住院号等基本信息，确保患者的隐私安全。

6. 病历中应注明患者的过敏史、药物不良反应等相关信息，以便提供安全的医疗服务。

四、护理记录书写规范1. 护理记录应标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保记录的准确性。

2. 护理记录书写内容包括患者的生命体征、饮食、排泄、活动能力、心理状态等，详细记录患者的护理情况。

3. 护理记录应及时更新，每次护理结束后要立即完成，不得拖延或集中记录。

4. 护理记录中应注明护士的姓名、执业证号和记录时间，确保记录的连续性和可追溯性。

5. 护理记录应客观、真实，不得夸大或夸张患者的状况，不得随意评价患者。

护理文件书写管理制度（一）护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过护理评估、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。

（二）护理文件包括入院评估单、体温单、医嘱单、护理记录单、护理计划单、交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表等。

（三）护理文件书写内容应当客观、连续、准确描述，记录及时、项目完整。

病情描述重点突出、简明扼要，各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果。

不允许提前书写各项记录。

（四）护理文件书写应当表述准确、语句通顺、标点正确。

纸质书写应当使用蓝黑水笔(特殊要求除外)，文字工整、字迹清晰。

（五）护理文件书写应当使用中文、医学术语和规范的英文缩写符号。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（六）涉及到日期记录的统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

（七）纸质版书写过程中出现错字时，在错字上划双横线，护士在错字上面签名；如错字后已有字，在错字上面改写正确字，正确字后空一格，改写护士签名，数据、单位不得涂改。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页涂改不得超过两处，重新转抄时，应由原始病历记录者分别转抄。

（八）护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录需有资质的带教护士审阅、修改并双签名，修改用笔与书写用笔一致。

在电脑上打印出来后签名时：①有资格签字的护士在电子签名后手签字，两个签名之间不要划斜线；②无资格证者与带教老师直接手签字，双签字均为手签。

（九）护士长有审查修改下级护士书写护理文件的责任。

修改时可直接作错误更正，但必须保持原记录清楚、可辨，注明更正、修改时间，并签名。

（十）因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。

（十一）运行病历要加锁保存，尤其是夜间更应妥善保管，科室间会诊应由医护人员携带病历。

护理文件书写管理制度护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录若病人住院期间的生命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依据，具有法律证明效果，也体现了医院的管理水平和工作质量，为保证护理文件书写的质量，特制定本制度。

护理文件书写的原则：1.护理文件的书写应使用蓝黑墨水，非护理人员不得在护理记录内记录。

2.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除媒来的字迹。

3.护理记录力求及时、准确、真实、客观、完整，内容简明扼要，确切应用医学术语，外文书写符合规范，时间应当具体到分。

4.护理文件应按照规定的内容书写，各栏目填写齐全，并签全名。

5.因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，护理人员应在6小时内据实补记。

6护理文件书写应客观详实。

记录中只记录护士亲白观察或经护理体检后测得的量化数据及病人实际得到的护理与治疗，不包含任何个人的猜测、臆造与偏见。

7.护课文件严禁涂改、伪造。

8.使用电子病历按“护理电子病历管理条列”执行。

第一节护理电子病历管理条例1.护理电子病历使用安全1.1护理人员必须保管并及时更新白己的电脑操作密码。

1.2护七猫经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。

1.3护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。

1.4电子病历打印后，其电子签名处必须盖有录入者本人的图章或亲笔签名以再次确认为有1.5护理电子病历增设不同人员（护士长、主管护十/师）的修收权限。

2.护埋电子病历中各类记录单使用规范2.1入院评估单：以反映病人入脱基本信息为主，填写时配有备用选项供选择，备用选项可供修成，体温单上相关信息可以白动脏入相应栏目内。

2.2体温单：以反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。

录入界面由单人录入和集体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。

护理文件书写管理制度1. 护理病历书写遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

2. 电子病历与纸质病历具有同等效力。

3.禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

4.不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

5. 护理文件书写要求：（1）护理病历包括体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

疼痛、日常生活自理能力评定、护理风险等评估结果需在护理病历中体现。

（2）文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。

无代书、代签名，注册护士签全名。

（3）体现专科特色，使用医学术语、通用的外文缩写。

对于无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（4）按照护理级别要求正确记录，重点观察病情变化、患者主诉、阳性体征，突出专科疾病特点，记录内容与其它记录内容相符。

（5）电子护理记录因归档等需要打印，护士应及时手工签名或依据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）进行电子签名。

6. 护士长有审核修改的责任和义务，非电子版护理记录修改时注明修改日期及签全名。

7.各级管理人员对护理病历书写进行质量检查，提出持续改进意见。

附：各种护理记录书写规范1. 体温单（1）体温单一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数。

生命体征绘制栏包括：体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。

（2）楣栏中年龄均为实际年龄。

出生不1小时单位为分，不足1天单位为小时，不足1个月单位为天,不足12个月单位为月,满12个月单位为岁。

（3）入院当日完成首次生命体征的测量与记录。

（4）入院后血压和体重每周至少测量记录1次。

<3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。

（5）身高、体重无法测量时记录为“卧床”。

（6）体温小于37.2℃患者每日测量1次，体温大于等于37.2℃每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。