中医肛肠科患者满意度调查问卷表

中医科患者满意度调查表
尊敬的患者及家属：
您好!为了持续改进门诊医疗护理服务,不断提高医疗护理质量, 更好的为病人服务,特拟此调查表。

请您根据在我院门诊就诊期间的亲身感受,客观评价我们的医疗护理工作，请选择相应的满意度分值，并提出宝贵意见。

谢谢您的合作, 祝早日康复!
1、您对在五里墩社区卫生服务中心接受中医药服务过程是否满意? 非常满意( ) 满意( ) 基本满意( ) 不太满意( ) 不满意( )
2、您对所接触的中医药医务人员的服务态度是否满意?
非常满意( ) 满意( ) 基本满意( ) 不太满意( ) 不满意( ) 3、您对我院中医科的就医环境是否满意?
非常满意( ) 满意( ) 基本满意( ) 不太满意( ) 不满意( ) 4、您对所接触的中医药医务人员诊断率及中医药治疗情况是否满意? 非常满意( ) 满意( ) 基本满意( ) 不太满意( ) 不满意( ) 5、您对我院中医药领域的总体评价:
非常满意( ) 满意( ) 基本满意( ) 不太满意( ) 不满意( ) 调查者姓名：联系方式：调查日期：。

中医药满意度评估问卷表亲爱的参与者，非常感谢您抽出时间参与我们的中医药满意度评估调查。

本调查旨在了解您对中医药服务的满意度和体验，以便我们能够不断改进和提升服务质量。

请您根据您在中医药服务中的实际经历，如实回答以下问题。

个人信息1. 性别：- 男性- 女性2. 年龄范围：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/职业技术学校- 大学及以上4. 您是否曾经接受过中医药服务？- 是- 否中医药满意度评价请您在以下方面评价您的中医药服务满意度，根据您的实际经验选择适当的选项。

5. 您对中医药服务的整体满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您觉得中医药服务的疗效如何？- 非常有效- 有效- 一般- 无效- 害人7. 您对中医药服务的专业水平如何？- 非常专业- 专业- 一般- 不专业- 非常不专业8. 您觉得中医药服务的价格是否合理？- 非常合理- 合理- 一般- 不合理- 非常不合理9. 您是否对您的中医药医师感到满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您是否愿意推荐中医药服务给他人？- 是- 否11. 您是否愿意继续选择中医药服务作为健康疗法？- 是- 否其他意见和建议如果您有任何其他关于中医药服务的意见、建议或者体验分享，欢迎您在下面填写。

感谢您的支持和配合！---请注意：该调查是匿名的，您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。

肛肠疾病健康调查尊敬的患者朋友：您好！我院为完善医院制度，提高医疗服务水准，决定在院内开展一次问卷调查活动。

您的意见对我们很重要，我们会保证此次问卷调查的私密性，请放心配合我们，谢谢！问卷内容1、您对痔疮是什么看法？*•十人九痔，不去管•小疾而已，用点药就成•难以启齿，盲目试药•选择正规医院治疗•其他2、您目前的症状都有哪些？*[多选题]•便血•恶心呕吐•便秘•肛门、腹部疼痛•腹泻•肛门有物脱出•贫血•肝门肿块突起•恶寒发热•其他3、您有下列哪些不良的生活习惯？*[多选题]•久坐久卧•睡眠不足•过食辛辣•饮水量少•饮食不规律•滥用药物•缺乏锻炼•吸烟酗酒•不良性行为•长时间如厕4、您一般多久会进行一次全身检查，特别是肛肠检查？*•半年•一年•两年•发现症状时•从未检查过5、得了肛肠疾病，您会选择用药还是手术？*•用药，先应付一下•用药没效果再手术•确诊后，马上手术•其他6、治疗肛肠疾病，您倾向于选择传统手术还是微创手术？*•传统手术•微创手术7、下列哪些选项会是您挑选医院时首要考虑的因素？*[多选题]•建筑规模•医院等级•技术设备•专家水平•公立民营•环境卫生•交通方便•熟人介绍•广告宣传•服务质量•价格收费•医保报销8、对于肛肠手术，您最关心的问题是？*[多选题]•专家技术水平•是否美观•术后恢复时间•隐私保护•是否可能复发•手术环境•手术会不会痛•其他：9、当您出现肛肠问题时，您一般会通过什么渠道选择医疗单位？*[多选题]•电视•报刊•杂志•就近选择医院•熟人•网络•路边广告•其他：10、如果亲戚朋友患有肛肠疾病，您是否愿意向他们推荐我院？*•是•否基础信息：1、您的年龄是？*•18岁以下•18~30岁•31~50岁•51~70岁•70岁以上2、您的性别是？*•男•女3、您的职业是？*•公务员•企业职员•自由职业•农民•个体•其他4、请问您的婚姻状况？*•未婚•已婚无子女•已婚有子女5、您的月收入情况是？*•少于2000•2000-3000•3000-5000•5000-1万•1万以上6、您的文化程度是？*•小学及以下•初中•高中•中专•大专•本科。

中医药疗效满意度评估问卷表此问卷旨在评估患者对中医药疗效的满意程度。

请您根据您的真实感受选择相应选项。

我们非常重视您的意见，您的回答将对我们的服务和治疗有所帮助。

请您根据以下评分选项，选择最符合您实际情况的答案。

个人信息1.姓名：____________________2.年龄：____________________3.性别：____________________4.手机号码：____________________评分选项请使用以下评分选项回答每个问题，其中 1 表示完全不满意，5 表示非常满意。

1.您对中医药治疗的整体效果感到满意程度如何？（1-5）2.您觉得中医药治疗对缓解症状的效果如何？（1-5）3.您觉得中医药治疗对改善身体功能的效果如何？（1-5）4.您觉得中医药治疗对提高生活质量的效果如何？（1-5）5.您对中医医生的专业知识和技术水平感到满意程度如何？（1-5）6.您对中医医生的沟通和解答问题能力感到满意程度如何？（1-5）7.您对中医医生的态度和服务质量感到满意程度如何？（1-5）8.您觉得您对中医药治疗的了解程度如何？（1-5）补充意见请您列出您对中医药治疗的任何其他意见或建议：请在下方填写，不超过200字）感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要。

如果您有任何其他需要告知我们的事项，请在下方留言：请在下方填写，不超过100字）谢谢您的配合！以上是中医药疗效满意度评估问卷表，您的参与对我们的改进至关重要。

如果您对此评估有任何疑问或需进一步了解，请随时与我们联系。

编写人：[编写人姓名]。

日期：[日期]。

病人问卷调查表–肛肠健康
病人姓名：
饮食和排便习惯
(请圈出所有符合情况的选项)
1.你是否患有便秘问题? 是/否
2.你是否患有腹泻? 是/否
3.你是否有排便费劲的问题? 是/否
4.你是否大便后经常有不尽感? 是/否
5.每次排便持续时间为：分钟
6.你是否大便后肛门突出，需要用手按回去? 是/否
7.你是否服用纤维补充剂? 是/否
a.如果是，请说明哪一种：
8.你平均每天喝6-8杯水吗? 是/否
9.要吃处方止疼药吗？是/否
症状(直肠区)
(请选择所有符合情况的选项)
出血 痒 脱肛
压迫或肿胀感 大便失禁 疼痛 灼痛
其他问题
(请圈出所有符合情况的选项)
1.你是否对乳胶过敏? 是/否
2.你是否怀孕了? 是/否
3.你是否服用任何治疗勃起功能障碍的药物或治疗胸痛的硝酸酯类药物? 是/否
4.你是否服用任何抗凝药物 (例如“华法林”或“波立维”)? 是/否
5.你是否曾经被诊断为患有克罗恩病、直肠炎、门静脉高压症或肛门/直肠癌? 是/否
6.你是否服用免疫抑制剂药物或接受放射线治疗? 是/否
7.在进行牙科和其他治疗之前，你是否需要服用抗生素? 是/否
其他意见?。

肛肠专科医联体调查问卷[小编整理]第一篇：肛肠专科医联体调查问卷肛肠专科医联体调查问卷请在相应的选项前“□”内打“√”（可复制“⎭”符号替换“□”）一、单位基本情况医院名称：甘肃省武威市天祝县人民医院医院等级：□三甲□三级⎭二甲□二级□其他医院类型：⎭综合医院□专科医院□中医医院□其他贵院总床位数：__500__张2016年：门诊_140097_人次，出院人数_13026__人次，手术量__1546_例。

问卷填写人姓名：张引兄，手机***。

二、远程医疗情况1.贵院是否设置远程医疗管理机构：⎭是□否2.贵院是否有远程医疗设备及系统：⎭是□否若有请勾选出已经开展的远程医疗业务：⎭远程会诊□远程门诊⎭光学影像远程诊断（DR/CT/MRI/照相等）□电生理远程诊断（心电图/脑电图/ERG等）□病理远程诊断□内镜远程诊断3.贵院信息负责人姓名杜世明，联系电话************，电子邮箱***@ ；医务负责人姓名周斌，联系电话************，电子邮箱***@。

三、肛肠专业基本情况1.贵院是否具有独立建制的肛肠科：⎭是□否2.贵院肛肠科编制的普通病房床位总数： 30 张3.2016年，肛肠科门诊3686 人次，出院人数_296_人次，肛肠科普通病房平均住院日_6_天。

4.2016年，肛肠科出院患者中，排前5位的疾病病种（1）混合痔（2）肛周脓肿（3）肛瘘（4）肛窦炎（5）藏毛窦炎 5.2016年，肛肠科门诊患者中，排前5位的疾病病种（1）混合痔（2）肛周脓肿（3）肛瘘（4）肛窦炎（5）藏毛窦炎四、肛肠专科人才队伍1.2.3.4.5.肛肠科人员构成：医生4人，护士__6__人，技师_0_人，总人数__10__人。

是否有专职的临床研究人员：⎭是□否医师职称结构：正高0人，副高1人，中级1人，初级/其他2人。

医师学历结构：博士____0_人，硕士__0___人，本科4_人。

研究生导师：博导_0____人，硕导__0___人。

中医药满意度调查问卷表
医院名称：黔东南州中医医院
一、总体满意度
1、您对在州中医医院接受中医药服务的过程是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
2、您对我院开具的中医药处方服务是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
3、您对所接触的中医药医务人员的服务态度是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
4、您对我院的就医环境是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
5、您对所接触的中医药医务人员诊断率及中医药的治疗情况是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
6、您对查询了解发生的中医药医疗费用是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
7、您对我院中医药领域的总体评价：
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
二、存在不良行为
8、重复收费或超标准收费
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）9、收受红包或接受宴请
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）10、小病大治
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）三、您在我院就诊中医过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议。

患者医院体验满意度调研问卷为了进一步提升我们的服务水平，确保患者获得更好的就医体验，我们特此开展此次患者满意度调研。

请您花费几分钟时间，完成以下问卷，您的反馈对我们非常重要。

我们将根据您的意见不断优化改进，提升服务质量。

基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18 岁以下- 18-30 岁- 31-45 岁- 46-60 岁- 60 岁以上3. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科及以上4. 就诊科室：- 请勾选您就诊的科室- 内科- 外科- 妇产科- 儿科- 眼科- 耳鼻喉科- 口腔科- 神经内科- 皮肤科- 中医科- 其他满意度评价5. 总体上，您对本次就诊的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您对医院的环境（如卫生、布局、噪音等）满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对医生的专业水平和诊疗过程的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对护士和工作人员的服务态度满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对医院的交通便利性满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对医院的信息化服务（如挂号、缴费、查询等）满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您对医院餐饮服务的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意12. 您对医院提供的便民服务（如轮椅、陪护等）满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意改进建议13. 请留下您对医院服务的改进建议，我们将认真倾听并努力改进。

-感谢您的参与和支持！您的宝贵意见将帮助我们不断进步，为患者提供更优质的医疗服务。

尊敬的参与者：您好！为了解社会大众对中医的认可度，以及中医在人们日常生活中的应用情况，我们特设计此调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）20岁以下（）21-40岁（）41-60岁（）61岁以上3. 您的文化程度：（）高中或高中以下（）大学专科（）大学本科（）研究生及以上二、中医认知4. 您对中医的了解程度是：（）非常了解（）有点了解（）不太了解（）完全不了解5. 您认为中医的起源是：（）道家思想（）民间经验（）官方推广（）其他（请说明）6. 您认为中医的主要特点有哪些？（可多选）（）辨证施治（）注重整体（）强调预防（）疗效显著（）价格低廉（）其他（请说明）三、中医应用7. 您是否曾经接受过中医治疗？（是/否）（）是（）否8. 如果您接受过中医治疗，请选择您最常用的中医治疗方法：（）针灸（）拔罐（）推拿（）中草药（）其他（请说明）9. 您认为中医治疗的效果如何？（可多选）（）治愈（）缓解（）无明显效果（）其他（请说明）10. 您认为中医治疗在以下方面有哪些优势？（可多选）（）治疗慢性病（）改善亚健康（）预防疾病（）调理身体（）其他（请说明）四、中医认知与推广11. 您认为以下哪些途径有助于提高中医的认可度？（可多选）（）政府政策支持（）媒体报道（）学术研究（）民间传承（）其他（请说明）12. 您认为中医在推广过程中面临的主要困难有哪些？（可多选）（）民众对中医的认知不足（）中医人才培养不足（）中医疗效不稳定（）中医与西医的冲突（）其他（请说明）13. 您认为以下哪些措施有助于中医的传承与发展？（可多选）（）加强中医教育（）提高中医人才待遇（）推广中医文化（）鼓励民间中医发展（）其他（请说明）感谢您参与本次调查问卷！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解中医的认可度，为中医的传承与发展提供参考。

尊敬的病人：您好！为了更好地了解我单位在医疗服务质量、服务态度、医疗环境等方面的表现，提高医疗服务水平，现诚挚邀请您参与本次满意度调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上4. 就诊科室：________________5. 就诊时间：________________二、医疗服务质量6. 您对我单位的整体服务质量满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您认为我单位的诊疗技术水平如何？A. 非常高B. 高C. 一般D. 低E. 非常低8. 您对我单位的药品质量满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您对我单位的医疗设备是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您对我单位的医疗技术支持（如病理、检验、影像等）是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、服务态度11. 您对我单位医护人员的服务态度满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您认为医护人员是否耐心解答您的疑问？A. 非常耐心B. 耐心C. 一般D. 不耐心E. 非常不耐心13. 您对我单位医护人员的工作态度满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意14. 您对我单位医护人员的工作效率满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意四、医疗环境15. 您对我单位的就医环境（如候诊区、治疗区、病房等）满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您对我单位的卫生状况满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意17. 您对我单位的就医流程是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般。

•满意•较满意•一般•不满意当诊医师的专业技术•满意•较满意•一般•不满意当诊医师服务态度•满意•较满意•一般•不满意医院开展的检查有先进的医疗设备•满意•较满意•一般•不满意检查科室医生的技术(检验，放射，CT，B超，彩超，核医学) •满意•较满意•一般•不满意挂号等候诊时间•满意•较满意•一般•不满意候诊时间•满意•较满意•一般•不满意缴费等候时间•满意•较满意•一般•不满意取药等候时间•满意•较满意•一般•不满意预约检查时间(检验，放射，CT，B超，彩超，核医学)•满意•较满意•一般•不满意出报告时间(检验，放射，CT，B超，彩超，核医学)•满意•较满意•一般•不满意挂号人员服务态度•满意•较满意•一般•不满意门诊咨询台服务态度•满意•较满意•一般•不满意收费员服务态度•满意•较满意•一般•不满意药房人员服务态度•满意•较满意•一般•不满意预约台人员服务态度(检验，放射，CT，B超，彩超，核医学) •满意•一般•不满意检车科室人员服务态度(检验，放射，CT，B超，彩超，核医学) •满意•较满意•一般•不满意保安及车场管理员服务态度•满意•较满意•一般•不满意院内指示标志•满意•较满意•一般•不满意医师介绍•满意•较满意•一般•不满意环境清洁（地面，墙壁，厕所）•满意•较满意•一般•不满意停车便利性•满意•较满意•一般•不满意公用电话数量•满意•较满意•一般•不满意收受红包和收受礼品•满意•较满意•一般•不满意熟人介绍就医现象•较满意•一般•不满意上班时间及诊断时接待医药代表•满意•较满意•一般•不满意。

尊敬的患者：您好！为了更好地了解您的就医体验，提升我院医疗服务质量，现诚挚邀请您参与本次中医医院调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们持续改进，为您提供更加优质、便捷的医疗服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 就诊科室：（）内科（）外科（）肛肠科（）康复科（）骨伤科（）妇科（）儿科（）五官科（）皮肤科（）口腔科（）治未病科（）名中医馆二、就医体验5. 您选择到我院就诊的原因：【多选题】（）就近方便（）医疗技术好（）专家多（）服务态度好（）设备先进（）收费合理（）他人介绍（）院内有熟人（）其他（请填写）6. 您此次就医做过哪些检查？【多选题】（）心电图/动态心电图（）B超/彩超（）照片/CT/核磁共振（）无7. 医生诊疗技术：（）很满意（）满意（）一般（）不满意（）很不满意8. 医生服务态度：（）很满意（）满意（）一般（）不满意（）很不满意9. 导医台人员解答问题：（）很满意（）满意（）一般（）不满意（）很不满意10. 导医台人员服务态度：（）很满意（）满意（）一般（）不满意（）很不满意11. 挂号收费窗口人员服务态度：（）很满意（）满意（）一般（）不满意（）很不满意12. 中药房窗口人员服务态度：（）很满意（）满意（）一般（）不满意（）很不满意13. 西药房窗口人员服务态度：（）很满意（）满意（）一般（）不满意14. 检验科人员服务态度：（）很满意（）满意（）一般（）不满意（）很不满意15. 功能科人员服务态度：（）很满意（）满意（）一般（）不满意（）很不满意16. 放射科人员服务态度：（）很满意（）满意（）一般（）不满意（）很不满意三、改进建议17. 您认为我院在哪些方面需要改进？（请在此处填写您的宝贵意见）18. 您对我院的整体满意度：（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意再次感谢您参与本次调查问卷，祝您身体健康，生活愉快！。

患者对中医药服务满意率调查表
下述问题涉及到中医药服务满意度方面，每道题后面有五个选项,请在选项前划“∨”
一、方便性
1、您觉得到这里看中医方便吗？
①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便
二、经济性
1、您对这里的中医药价格满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
2、您对在这里看中医的花费满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
三、安全性
1、您对这里的中医技术水平满意吗?
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
2、您在这里看中医时，医师给您看舌苔、号脉吗？
①每次都做②大多数做③半数做④很少做
⑤没做过
3、医师开完药后能给您介绍药的服法和注意事项吗？
①能②大多数能③半数能④很少⑤不能
四、中医药需求的满足性
1、您觉得这里提供的中医药服务能满足您的需求吗?
①满足②基本满足③一般④基本不能满足
⑤不能满足
2、您知道这里的中医药服务除中药外,还有其它方法吗？
①列出4种②列出3种③列出2种④列出1种
⑤不知道
3、您在这里看中医时,医师能够介绍中医药保健知识吗？
①能②基本能③半数能④基本不能⑤不能
调查日期：年月日调查员签名：。

中医医院患者满意度调查表尊敬的患者朋友：感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改进更能贴近您的需求，请您参与问卷调查，谢谢合作！祝您早日康复!(请在您认为的选项上打“√”)1.您对我院的整体服务和工作是否满意:l、满意 2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:2.您对我院就医流程的便捷程度是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:3.您对医院整体就医环境的干净、安静程度是否满意:1、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意不满意具体表现在哪些方面:4.您对我院导诊人员的服务是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:5.您对我院收费记账、农合工作人员服务态度是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:6.您对我院药剂人员服务态度是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:7.您对我院检验科人员服务态度是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:8.您对我院放射科人员服务态度是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:9.您对我院超声科人员服务态度是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:10.您对我院行政后勤人员服务态度是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:11.入院时您对医护人员详细介绍住院的有关事项是否满意：l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意12.您对医生合理使用药物和进行相关检查情况是否满意，对主管医生的服务是否满意:l、满意 2、比较满意3、一般 4、不太满意 5、不满意如果"不满意"，您对: 医生不太满意，具体原因是:13.您对责任护士的服务是否满意:l、很满意 2、比较满意 3、-般 4、不太满意5、不满意如果"不满意"，您对: 护士不太满意，具体原因是:14.您对医院的药品价格、主要服务项目收费公开情况和一日清单工作是否满意？您有需要时，工作人员及时到位情况是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意不满意具体表现在：15.您就诊期间，是否给工作人员送过红包:l、送过且收下2、送后被拒绝 3、送后被返还4、未送过a、如果"有收下的"，收红包的人是:1、医生2、护士 3、医技人员 4、其他人员b、接受红包的方式是:1、向患者直接索要2、向患者暗示3、被动接受c、收受红包人员的科室和姓名是:16.您就诊期间是否有科室或工作人员乱收费、私自收费、私自卖药或介绍您到医院外买药、检查、治疗:1、有2、没有存在的问题是违规的科室和工作人员是: 17.在就医过程中，如果有问题出现，您是否清楚与哪个部门沟通协调:l、清楚 2、比较清楚3、一般4、不太清楚5、不清楚18.您就诊期间感到最满意或最不满意的事情有哪些：19、您的意见建议：20.您就诊科室是:。

医院患者满意度问卷调查预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制医院患者满意度测评表患者姓名: 测评日期:1、您对医生的诊疗技术水平和服务态度满意吗？( )A、满意B、基本满意C、不满意2、您对收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？( )A、满意B、基本满意C、不满意3、您对药房人员的服务效率和服务态度是否满意? ( )A、满意B、基本满意C、不满意4、您对医技科室（B超、心电图、化验室）人员的服务效率和服务态度是否满意? ( )A、满意B、基本满意C、不满意5、您对护理人员的操作技术和服务态度满意吗？( )A、满意B、基本满意C、不满意6、您对我院合疗工作人员的技术水平和服务态度满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意7、您认为我院的收费合理吗？（）A、合理 B 、一般C、不合理8、您对医院的环境、医疗设施、清洁卫生等服务条件是否满意？( )A、满意B、基本满意C、不满意9、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：( )A、满意B、基本满意C、不满意10、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：( )A、公开B、不全面或不明显C、未公开11、您对防疫、妇幼、慢病等公共卫生人员服务态度满意吗?( )A、满意B、基本满意C、不满意12、您对我院在医改、基本药物、新农合等医疗政策及扶贫政策宣传是否满意？（）A、满意B、基本满意C、不满意13、您对我院的医德医风建设、亮晒作、健康扶贫等工作开展情况是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意14、总体来说，您对医院的总满意度？( )A、满意B、基本满意C、不满意>>您对医院的医疗服务有什么建议：。

中医药满意度检盘问卷表格典范典范
中医药满意度检盘问卷表
医院名称：黔东南州中医医院
一、整体满意度
1、您对在州中医医院接受中医药服务的过程能否满意
特别满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）2、您对我院开具的中医药处方服务能否满意
特别满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）3、您对所接触的中医药医务人员的服务态度能否满意
特别满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）4、您对我院的就医环境能否满意
特别满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）5、您对所接触的中医药医务人员诊疗率及中医药的治疗状况能否满意
特别满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）6、您对盘问认识发生的中医药医疗花费能否满意
特别满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）7、您对我院中医药领域的整体评论：
特别满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
二、存在不良行为
8、重复收费或超标准收费
不存在（）有但不严重（）严重（）特别严重（）
9、收受红包或接受宴请
不存在（）有但不严重（）严重（）特别严重（）
10、小病大治
不存在（）有但不严重（）严重（）特别严重（）
三、您在我院就诊中医过程中还有哪些方面不满意有何建议和建议。

××市中医院群众满意度调查问卷（住院部）尊敬的病员（家属）同志：您好！首先代表××市医院感谢您对医院工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。

请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢合作！祝您早日康复！以下问题请在相应的选择项下划“√”，横线处填写具体内容。

1.您的身份是：患者本人□家属□亲友□2.您的职业：（1）工人（2）农民（3）国家公务员（4）医务工作者（5）工商业或个体经营者（6）其他；3.您本次在该院住院是：第1次□第2次□第3次及以上□4.您本次住院的途径：门诊挂号□其它病房转入□急诊住院□住院部直接办理□5.您对入院手续办理的满意程度：不满意□一般□比较满意□很满意□6.您对入院办理收费窗口服务人员的服务态度：不满意□一般□比较满意□很满意□7.医务人员是否主动向您介绍健康教育知识、入院须知：是□否□如果是，您对相关知识了解的程度：很了解□比较了解□一般□不了解□8.您认为医生查房时，对病情的询问了解是否全面:全面细致□大致了解□粗略了解□不认真□9.您对医生向您介绍病情、解释、交流、回答问题等：不满意□一般□比较满意□很满意□10.医生开具CT、核磁、彩超等大型检查或使用贵重药品时是否提前征求了您的意见：征求□只是告知□没有征求□11.您对主管医生的诊疗措施是否满意、放心？：不满意□一般□比较满意□很满意□12.您对主管医生的服务态度：不满意□一般□比较满意□很满意□13.您认为医生的技术水平：很差□比较差□一般□比较好□很好□14.您对治疗效果：不满意□一般□比较满意□很满意□15.您对护士的服务态度：不满意□一般□比较满意□很满意□16.您对护士的技术操作与护理水平：不满意□一般□比较满意□很满意□17.您对呼叫护士时能否及时到达床旁：不满意□一般□比较满意□很满意□18.您对护士向您交流、解答相关问题等：不满意□一般□比较满意□很满意□19.您对护理人员晨间护理、巡视病房、床边交接班情况是否满意？不满意□一般□比较满意□很满意□20.您是否接受了中医技术及中药治疗？是□否□如果是，您对我院的中医药服务是否满意？不满意□一般□比较满意□很满意□21.您对B超室工作人员服务态度和服务质量的评价：不满意□一般□比较满意□很满意□22.您对摄片室工作人员服务态度和服务质量的评价：不满意□一般□比较满意□很满意□23.您对CT室工作人员服务态度和服务质量的评价：不满意□一般□比较满意□很满意□24.您对心电图室工作人员服务态度和服务质量的评价：不满意□一般□比较满意□很满意□25.您对化验室工作人员服务态度和服务质量的评价：不满意□一般□比较满意□很满意□26.您对磁共振室工作人员服务态度和服务质量的评价：不满意□一般□比较满意□很满意□27.您对门诊收费处人员的服务态度：不满意□一般□比较满意□很满意□28.您对药房工作人员的服务态度：不满意□一般□比较满意□很满意□29.您认为您这次住院所花费的医疗费用是否合理：不合理□基本合理□合理□30.您对所支付的医疗费用的使用情况是否清楚：是□否□31.您接受医疗服务中是否给过医务人员额外的报酬？是□否□如果是，以何种方式（可选择多项）给过医务人员额外报酬？送红包□送礼物□宴请□送购物卡□其它（请写出）大约值元32.您对该医院医德医风的总体评价为：不满意□一般□比较满意□很满意□33.您对医院医疗服务的总体评价：不满意□一般□比较满意□很满意□34.您对病房的环境卫生条件：不满意□一般□比较满意□很满意□35.如果您还是否愿意到该院看病就医：愿意□不愿意□不一定□36.您是否愿意推荐您的家人和朋友到该院看病就医：愿意□不愿意□不一定□您的其它希望，意见或者建议是？“本次调查到此结束，感谢您的支持与关心”（以下由调查员填写）就诊科室入院日期初步临床诊断主治医师调查员签名：调查时间年月日。