预后营养指数在胃癌术后并发手术部位感染中的预测价值

预后营养指数在胃癌术后并发手术部位感染中的预测价值
目的：探讨预后营养指数（PNI）在胃癌患者术后并发手术部位感染（SSI）中的预测价值。

方法：回顾性分析本院普外科2014年6月-2017年6月经手术治疗的223例胃癌患者临床资料，根据是否并发SSI，将其分为感染组与非感染组，采用单因素及多因素分析术后并发SSI的危险因素，通过ROC曲线分析PNI在SSI中的预测价值。

结果：单因素分析结果显示，年龄≥65岁、手术时间≥3 h、术前TLC0.05）。

感染组患者年龄更高（P=0.025），手术时间更长（P=0.019），术前TLC较低（P=0.01）、低蛋白血症患者比例更高（P=0.002）以及PNI水平更低（P＜0.001）。

见表1、2。

2.2 ROC曲线分析PNI对胃癌术后并发SSI的预测价值根据术后是否并发SSI为金标准，ROC曲线分析显示，胃癌患者术前PNI值<46.8对患者术后并发SSI具有显著诊断价值[AUC=0.835，95%CI（0.779，0.881），P＜0.001]，以46.8为cut-off值，Youden指数=0.594 5，对诊断SSI的灵敏度为69.23%，特异度为90.22%。

ROC曲线分析PNI对胃癌术后并发SSI的预测价值，见图1。

2.3 胃癌患者术后并发SSI的独立危险因素分析将单因素分析中P＜0.20的变量纳入多因素Logistic回归分析明确SSI的独立危险因素。

结果显示，只有术前PNI<46.8是胃癌术后并发SSI的独立危险因[OR=2.21，95%CI（1.192，4.246），P=0.031]。

见表3。

3 讨论
PNI最早是用于预测外科患者术前营养状态及手术风险的指标，鉴于其简单、有效及优良的可重复性而广泛运用于心脏外科、胃肠外科中[9-10]。

而在肿瘤领域，相关研究显示PNI与胃肠道肿瘤等恶性程度及预后密切相关，是独立的预后危险因素[11-12]。

近期有研究证实PNI在肿瘤患者手术风险及术后并发症方面，具有重要的预测及评估价值[13-14]。

SSI是胃癌术后常见的并发症，在延长住院时间、加重医疗负担的同时可增加围手术期死亡风险[15]，因此术前准确评估患者的危险因素对术后SSI的防治具有重要的意义。

欧洲肠外和肠内营养学会（ESPEN）将“营养风险”定义为潜在的或已经出现的可导致不良临床结局的营养因素相关风险，重点强调营养风险在临床结局中的不良作用。

由于肿瘤消耗及营养摄入障碍等因素，胃癌患者普遍存在营养状态不佳，而营养不良可影响机体组织细胞生理功能，造成免疫功能下降，增加术后感染的风险，因而对胃癌患者进行围手术期营养评估是十分必要的。

当前，一些临床实用的评估模型如营养不良通用筛查工具（MUST）、营养外科手术风险指数和营养风险评分2002（NRS 2002）等广泛应用于营养状况评估[16-17]。

与上述营养参数相比，PNI由于具有操作简便、可重复性高及临床实用性好，而更具优越性。

Alb是反映机体营养状况的重要指标[5]，而TLC则是反应机体免疫功能的参数，被认为是全身炎症状态的重要指标之一，同时TLC也与营养状态相关[18]。

因此，笔者认为术前PNI既反映患者营养状况，又可反映炎症状态，可以用来评估胃癌患者术后并发SSI的风险。

Migita等[19]研究报道术前低PNI的胃癌患者术后并发症发生率更高。

Tokunaga等[12]研究也显示在结
直肠癌术后出现并发症的患者中术前PNI值显著低于未出现并发症的患者。

本研究探讨了PNI与胃癌术后并发SSI之间相关性，研究结果显示术前低PNI水平与胃癌术后SSI密切相关，ROC曲线分析显示，以46.8为最佳cut-off值时，PNI在预测胃癌术后并发SSI中具有优良的诊断效能，并且多因素分析结果表明，只有术前低PNI评分是SSI的独立危险因素。

关于PNI对预测SSI的价值研究中，Maeda等[5]认为PNI是克罗恩病患者行肠切除术后并发SSI的独立危险因素，而Hu等[6]研究亦提示PNI对胃肠道瘘切除术后并发SSI的患者具有重要的预测价值[6]。

相关研究包括本研究结果均表明PNI与SSI密切相关，低PNI评分是导致术后并发SSI的强烈危险因素。

因此，通过术前测量患者PNI值，筛选出具有SSI高危因素的患者加以早期围手术期营养支持干预显得尤为重要。

关于术后SSI的危险因素，多项研究表明，包括年龄、BMI、基础疾病以及ASA评分等因素均与SSI相关[20]。

研究显示，手術时间的延长与术后SSI密切相关，在结直肠癌切除术的患者中，手术时间≥3 h被证实是术后并发SSI的独立危险因素[21]。

此外，亦有研究显示，术前WBC、CRP、PCT等炎性指标增高与深部器官/间隙SSI存在重要的联系[6，22]。

本研究单因素分析显示，只有PNI、年龄、低蛋白血症、低TLC水平以及手术时间是术后并发SSI的危险因素，而SSI的发生与BMI、基础疾病以及ASA评分等无明显相关性，考虑与样本数量、患者基本资料组成情况、围手术期处理及手术操作等不同有关。

综上所述，PNI是一种简单有效地用于预测胃癌术后并发SSI的临床指标，术前低PNI评分的患者术后SSI发生率较高。

临床中应将术前PNI评分作为胃癌患者手术风险筛查的常规项目。

鉴于本课题是一项单中心小样本的临床回顾性研究，研究结果难免存在偏倚，其PNI的临床效用尚需大规模的前瞻性临床试验进一步证实。

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（收稿日期：2018-06-20）（本文編辑：周亚杰）。