2016年一季度护理不良事件安全警示教育
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2016年第一季度护理不良事件上报汇总分析护理过程中发现的不良隐患,保障患者安全、促进医学发展、保护患者健康的利益,医院制定了非惩罚性护理不良事件上报制度,鼓励上报,并作为护理质量考核加分项目,以增强我院护理人员法律法规意识,消除安全隐患,防范医疗护理事故,不断提高护理质量。
现将2016年第一季度各科室上报护理不良事件进行分析:一.上报情况(1)2016年第一季度上报不良事件共21例,其中1月份9例,2月份7例,3月份5例。
(2)2016年第一季度各科室上报情况汇总:共上报不良事件14个科室:外二科:3例、产一科:3例、内一科:2例、内三科:2例、放射科:2例、眼科:2例、内二科:1例、产房:1例、妇科:1例、骨一科:1例、手外一:1例、手外三:1例、外一科:1例、ICU:1例。
(3)2016年一季度不良事件分类汇总如下:共上报不良事件21例:医嘱执行错误:4例、标本采集错误:3例、用药错误:3例、技术操作不当:3例、坠床:1例、管道脱落:1、其它:6例。
(4)2016年第一季度不良事件类型汇总如下:共上报21例:不良后果事件(Ⅱ级):3例、无不良后果事件(Ⅲ级):13例、隐患事件(Ⅳ级)6例。
二.上报情况原因分析(一)鱼骨图分析(二)2016年一季度不良事件报告集中在医嘱执行错误、标本采集错误、用药错误、技术操作不当占主要方面。
经过医护人员积极解释及处理均得到缓解,未给患者造成不良后果。
原因分析如下:(1)、查对制度、身份识别落实不到位:个别护士凭主观印象,如输液、给药时只喊床号、姓名,未做到三查七对,造成输错液体或发错药。
(2)不严格执行护理规章制度和违反护理操作规程:低年资护士较多,工作经验不足。
专科知识、基础知识,操作规程掌握不牢固。
(3)未严格执行分级护理制度:没有严格执行分级护理制度对病人的观察和巡视,没有认真执行交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性。
(4)护士消极倦怠心里极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡繁琐,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情、对待病人冷漠。
不良事件全院安全警示教育内容大家好,今天我们来聊聊医院里那些你不得不注意的不良事件。
你别说,医院本来是治病救人的地方,但意外发生了,结果却是“病上加病”,真是让人心头一紧。
医院不光是医生护士忙碌,背后有一堆看不见的规则和细节,每一个环节都马虎不得。
要知道,不良事件这个词,听着有点吓人,但它的背后其实就是一些小小的疏忽,或者我们说的“细节不严谨”,可能看似微不足道,却在关键时刻让大事变小事,甚至变成大事。
那咱们今天,就来谈谈怎么把这些“不良事件”拦在门外,免得自己也成了“案例”中的一部分。
你们说,医院里哪儿最容易出问题?不是医生做手术的时候不小心,也不是护士打针时手滑,而是在那些我们自己都不太注意的小事上。
比如说,有的病人拿错了药,或者是打错了针,甚至一个消毒不到位,结果就是不必要的麻烦。
你看,手术刀下的精准和病房里的细致护理,都是拼细节的。
我们不能眼高手低,想着“反正这里医生护士都在,我就放心”。
那可不行呀,医生再厉害,护士再专业,咱们自己也得做好自己的“本分”啊。
要不然,一旦出了事,谁也不想站在责任的那头。
你们知道吗,其实很多不良事件都是源于沟通不畅。
这就像你跟朋友约好了,结果大家各自站错了地方,最后根本没碰上,白白浪费时间。
病人和医护人员之间的沟通也很关键。
有些时候,病人没把症状描述清楚,医生就错过了病情的关键,或者医护人员和病人家属说话时没注意语气,结果反而让人误会,产生了不必要的误解。
就像说笑话不带脑袋,讲到最后笑不出来一样。
你看,一次病房查房,医生问病人:“你感觉怎么样?”病人心里头有一堆话没说出来,只是简单地回答:“还行”。
病人心里说不定早就痛得不行,根本没“还行”这回事。
所以,沟通好比调味料,少了不行,加多了也不行。
另外啊,说到医院,大家都知道这里的“交叉感染”可不是闹着玩的。
病房里那个看似不起眼的空气,可能就成了传播细菌的温床。
你可得小心了,那些什么器械啊、床单啊、输液管啊,都是潜在的“导火索”。
护理安全警示教育讲课时间:讲课地点:主持人:讲课者:护理不良事件与护理安全警示教育息息相关,是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;可能引发纠纷,造成事故的事件。
包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误等。
对全年发生的不良事件,组织护理安全管理委员会进行分析讨论,并对全院护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件发生率降到最低。
以此,来做好护理安全警示教育工作。
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。
具体表现在用药查对不严,在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对,个别护士凭主观判断,在发放口服药时,未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对,造成输错液或发错口服药。
二、预防护理不良事件发生的措施:护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确执行。
严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪伴人,必要时悬挂安全警示标志。
组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意简化流程,不能存在懒惰心理,稍有疏忽大意,就有可能造成不良事件的发生。
护士长加强监管力度,在人员充足的情况下,尽量实施夜班双岗制,这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件,同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。