淄博市出院病历检查标准—2015年版

泉州市光前医院病历记录和费用核查制度
1．物价管理小组定期或不定期的检查病历记录及费用情况，没有病历记录的、没有收费标准的医疗服务项目，不得收取费用。

2．患者出院时，物价管理人员要对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核。

3．对病历检查过程发现的多收、少收及漏收现象，及时采取有效措施进行解决。

4．定期对各科室病历书写相关负责人进行物价管理的有关政策和最新出台的管理规定进行培训，提高病历书写规范化、合理化、制度化水平。

附件5病理专业医疗质量控制指标（2015年版）一、每百病床病理医师数定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。

计算公式：每百病床病理医师数= 病理医师数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理医师资源配置情况。

二、每百病床病理技术人员数定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。

每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。

计算公式：每百病床病理技术人员数= 病理技术人员数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理技术人员资源配置情况。

三、标本规化固定率定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。

有特殊要求者可使用行业规许可的其它固定液。

标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：标本规化固定率= 规化固定的标本数×100%同期标本总数意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。

四、HE染色切片优良率定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。

HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。

计算公式：×100%HE染色切片优良率= HE染色优良切片数同期HE染色切片总数意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。

五、免疫组化染色切片优良率定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。

免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。

计算公式：免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100%意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。

六、术中快速病理诊断及时率定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。

规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。

淄博市人力资源和社会保障局关于印发《淄博市基本医疗保险医保医师管理办法》的通知文章属性•【制定机关】淄博市人力资源和社会保障局•【公布日期】2018.04.23•【字号】•【施行日期】2018.06.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文淄博市人力资源和社会保障局关于印发《淄博市基本医疗保险医保医师管理办法》的通知各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局：现将《淄博市基本医疗保险医保医师管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

淄博市人力资源和社会保障局2018年4月23日淄博市基本医疗保险医保医师管理办法第一条为规范医疗保险医疗服务行为，维护参保人员医疗保险权益，构建和谐医患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》和《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕75号）等法律、法规和有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内，取得医疗保险经办机构编制的医保服务编码并在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医师（以下称医保医师）。

第三条市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理。

各区县医疗保险经办机构具体负责本区县医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作。

定点医疗机构负责本单位医保医师的具体管理工作。

第四条医保医师应当具备以下条件。

（一）取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册；（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权；（三）通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。

第五条医保医师应履行以下职责。

（一）熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等医疗保险政策规定，认真履行医疗保险服务协议的各项规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查。

麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业质控指标（2015年版）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。

附件：1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）2.重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）3.急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）5.病理专业医疗质量控制指标（2015年版）6.医院感染管理质量控制指标（2015年版）附件1麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）一、麻醉科医患比定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。

计算公式：麻醉科医患比=[同期固定在岗本院医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次）]×100%意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

二、各ASA 分级麻醉患者比例定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。

各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。

计算公式：各ASA分级麻醉患者比例= （该ASA分级患者数/同期各ASA分级麻醉患者总数）×100%意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

三、急诊非择期麻醉比例定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。

计算公式：急诊非择期麻醉比例=（急诊非择期手术所实施的麻醉数/同期麻醉总数）×100%一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；（三）非插管全麻；（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。

附件4临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）一、标本类型错误率定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：标本类型错误率= 类型不符合要求的标本数×100%同期标本总数意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。

二、标本容器错误率定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：×100% 标本容器错误率= 采集容器不符合要求的标本数同期标本总数意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

三、标本采集量错误率定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：标本采集量错误率= 采集量不符合要求的标本数×100%同期标本总数意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量指标。

标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。

四、血培养污染率定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。

计算公式：×100%血培养污染率= 污染的血培养标本数同期血培养标本总数意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。

五、抗凝标本凝集率定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。

计算公式：×100%抗凝标本凝集率= 凝集的标本数同期需抗凝的标本总数意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。

六、检验前周转时间中位数定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。

检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。

计算公式：检验前周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数2。

2016年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。

具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。

具体情况如下:内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分；2、各科病历质量相对较好的人员：3、病历质量较差的：三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。

扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。

凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）
级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。

七、护理记录质量评价标准另行规定。

病理专业医疗质量控制指标（2015年版）一、每百张病床病理医师数定义：平均每100张实际开放病床病理医师的数量。

计算公式：意义：反映病理医师资源配置情况。

二、每百张病床病理技术人员数定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。

每百张病床病理技术人员数，是指平均每100张实际开放病床病理技术人员的数量。

计算公式：意义：反映病理技术人员资源配置情况。

三、标本规范化固定率定义：标本规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。

有特殊要求者可使用行业规范许可的其它固定液。

标本规范化固定率是指规范化固定的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：意义：反映处理标本是否及时规范的重要指标。

四、HE染色切片优良率定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的H E染色切片。

HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。

计算公式：意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。

五、免疫组化染色切片优良率定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。

免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。

计算公式：意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。

六、术中快速病理诊断及时率定义：在规定时间内，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。

规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟内完成。

若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟内完成。

计算公式：意义：反映病理科术中快速病理诊断及时率的重要指标。

七、组织病理诊断及时率定义：在规定时间内，完成组织病理诊断报告的标本数占同期组织病理诊断标本总数的比例。

规定时间是指穿刺、内窥镜钳取活检的小标本，自接收标本起，≤3个工作日发出病理报告；其他类型标本自接收标本起，≤5个工作日发出病理报告；需特殊处理、特殊染色、免疫组化染色、分子检测的标本，按照有关行业标准增加相应的工作日。

信息化手段在淄博广电医院病案管理中的应用发布时间：2021-07-23T09:09:14.714Z 来源：《学习与科普》2021年5期作者：张瑶[导读] 病案是医院管理的重要组成部分，不仅在医疗、科研、教学、医疗统计中具有重要作用，在医保报销付费、商业保险报销、伤残鉴定、慢性病鉴定及医疗纠纷诉讼等，都有重要的法律效力。

因此，病案将越来越广泛地被社会所利用。

随着信息化的进步，我院在病案管理上不断完善病案信息化建设，建立病案索引功能，能够通过住院号或者身份证号等形式迅速查找病案，只需使用者登入授权账户和密码，根据系统界面上的相关提示信息就能够及时准确的查询到所需内容。

张瑶淄博广电医院山东淄博 255000摘要：病案是医院管理的重要组成部分，不仅在医疗、科研、教学、医疗统计中具有重要作用，在医保报销付费、商业保险报销、伤残鉴定、慢性病鉴定及医疗纠纷诉讼等，都有重要的法律效力。

因此，病案将越来越广泛地被社会所利用。

随着信息化的进步，我院在病案管理上不断完善病案信息化建设，建立病案索引功能，能够通过住院号或者身份证号等形式迅速查找病案，只需使用者登入授权账户和密码，根据系统界面上的相关提示信息就能够及时准确的查询到所需内容。

关键词：信息；病案；应用1、信息化系统应用现状目前，信息化应用的迅速发展，医院信息管理系统的不断发展，医疗服务对信息化的需求不断深化。

为使通过信息化的手段医保部门能够对患者信息提取进行即时报销服务，能够利用信息化较少患者及家属跑腿就能完成转科、转院、复印病案等服务，医院职能部门能够通过信息化提取相关数据进行质量监督管理及质量质控，我院使用了电子病历，使医疗服务从最初的手写病历转换成电子打写病历，逐渐从单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式。

我院自使用ＥＭＲ以来，为患者、医生提供了诸多便利，不仅可以打写病历，医生下达医嘱后传输至护士站等基本功能，还能进行各种药品剂量及各项治疗的费用查询，让患者对药品和检查有个大体知晓，减少医疗纠纷。

安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则（总分100分）（一）病案首页（5分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写2诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录（20分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写丙级书写形式不符合要求11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项2.主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状1（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1/项3.现病史（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况缺一项内容1/项（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系缺一项内容1/项（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别一项内容不符合要求0.5/项（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况一项内容不符合要求0.5/项（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另一段予以记录。

一项内容不符合要求0.5/项续表4.既往史记录一般健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容1/项记录有缺陷0.5/项5.个人史、婚育史、月经史、家族史（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

淄博市出院医保结算流程
一、出院申请
1.医生确诊
（1）医生确认患者可以出院
（2）开具出院医嘱
2.出院申请
（1）患者或家属向医院提交出院申请
（2）医院审核出院申请
二、医保资料准备
1.收集医保资料
（1）医保卡信息
（2）住院发票和费用清单
2.病案资料整理
（1）提取病历资料
（2）准备病案首页和相关检查报告
三、医保结算申请
1.提交结算申请
（1）将医保资料和病案资料一并提交
（2）医院财务初审资料
2.医保结算审批
（1）医保部门审核资料
（2）确认医保报销金额
四、结算流程
1.医保报销
（1）医保部门将报销金额打入个人账户（2）发送报销通知
2.自费部分结算
（1）患者结清自费部分费用
（2）医院出具结算清单。

(完整word版)临床检验15个质量控制指标(2015年版) 附件4临床检验专业医疗质量控制指标(2015年版）一、标本类型错误率定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例.计算公式：标本类型错误率= ×100％意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。

二、标本容器错误率定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：标本容器错误率= ×100％意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

三、标本采集量错误率定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：标本采集量错误率= ×100％意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量指标。

标本采集量不足或过多都可能影响检验结果.四、血培养污染率定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。

计算公式：血培养污染率= ×100%意义：反映血培养过程是否操作正确,是检验前的重要质量指标。

五、抗凝标本凝集率定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。

计算公式：抗凝标本凝集率= ×100％意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。

六、检验前周转时间中位数定义:检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。

检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。

计算公式：检验前周转时间中位数=X（n+1）/2, n 为奇数检验前周转时间中位数=（X n/2+X n/2+1)/2，n为偶数注：n为检验标本数,X为检验前周转时间。

意义：反映标本运送的及时性和效率，检验前周转时间是保证检验结果准确性和及时性的重要前提。

七、室内质控项目开展率定义：开展室内质控的检验项目数占同期检验项目总数的比例。

计算公式:= ×100%意义：反映实验室开展的检验项目中实施室内质控进行内部质量监测的覆盖度，是检验中的重要质量指标。

淄博市医保医师考核汇总第一篇：淄博市医保医师考核汇总城乡居民经未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的（C），个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。

A、15% B、30% C、40% D、50% 2014年度，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（C）。

• A、10％• B、25％• C、20％• D、30％二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于（A）㎡。

• A、120㎡• B、110㎡• C、125㎡• D、130㎡《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项共有：（B）• A、10项• B、5项• C、20项• D、100项2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予(D)的补偿。

• A、30% • B、40% • C、50% • D、60% 一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予(C)元的补偿。

• A、10万• B、20万• C、30万• D、40万《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中以下不属于一票否决的项的是：（D）•A、未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。

•B、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金。

•C、将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围。

•D、属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉。

2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（C）• A、50% • B、60% • C、70% • D、80% 不属于山东省联网定点医疗机构名单的是：（B）• A、省立医院（含东院）• B、供电公司医院• C、省千佛山医院• D、济南军区总医院延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。