困难职工入户调查表2

困难职工档案

填表说明：

1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”;

2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”; 3．身份证号：必须是15位或18位;

4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”;

/私

“其他”;

13．是否单亲：请填写“是”或“否”;

14．是否进入医保：请填写“是”或“否”;

15．家庭成员关系中,关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”,政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述,身份请填写“劳模”、“在岗”、“下待岗”、“失无业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”

或“幼儿”;

16．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”;

17．是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”;

18．致困主要原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项,最多不超过3项;

入户调查登记表

州（市）县（市区）乡（镇）行政村组

银行贷款余额万元，家庭成员向他人借款欠款余额万元；二是债权情况，其中家庭成员在银行存款余额万元，家庭成员借给他人资金余额万元。

入户调查时间：年月日

入户调查登记表填表说明

1.本表每户一张，作为贫困对象评议依据。由村委会汇总建档。

2.经营性收入：是指扣除经营性支出后的收入。

3.工资性收入：是指在劳动雇佣关系下通过劳动获得的收入。

4.财产性收入：是指依托私有财产产生的价值。如房屋（土地）租金收益，投资收益等。

5.补贴性收入：是指享受某种扶持或福利政策所获得的收入。

6.收入稳定性：要对各项收入的稳定性进行简要描述。例如：经营性收入为从事养牛和养猪收入，相对较为稳定；工资性收入为临时工计时工资，不稳定。

7.结构类型：是指房屋的构造或材质，如：砖混、有（无）梁柱砖木、有（无）梁柱土木、有（无）梁柱石木等。

8.安全稳固性：对房屋安全稳固性进行简要描述，例如：“安全、基本安全、需加固修缮、需重建”等。由调查人员评估，具体标准可参照相关指标结合当地实际情况酌定。

9.经营性设施：是指家庭成员有1人（或以上）自有（或与别人共有）的经营性设施，例如：经营性车辆、经营性房（地）产、经营性机械设备等。填写具体设施名称。

10.经营性实体：是指家庭成员有1人（或以上）创办（或参与）的经营性实体。填写具体经营实体名称，以及经营规模。

11.外购房产：是指除本表“家庭现住房情况”以外的住房，填写建筑面积。

12.文化程度:以最高毕业文凭为准。如果正在就学，填就学情况，例如：就读高一、就读大二。

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查汇总表

市（州）、省直工会

1、填表困难单亲女职工人，其中单亲女职工人

2、工作状况：在职人，下岗失业人，

长病假人，其他人

3、婚姻状况：未婚人，已婚人，离异人

4、困难类别：低保户人，低保边缘户人，

意外致困户人

5、本人或家庭成员患大病的人；参加妇科普查的人，

“两癌”检查的人，“两癌”保险的人

6、住房情况：有房的人，借房的人，

租房的人

7、有子女上学的人

8、经济困难及其他：残疾人，意外灾害人，

收入低无法维持基本生活人

9、参加养老保险人，医疗保险人，

失业保险人，工伤保险人，生育保险人

10、被纳入工会帮扶中心建档对象的人

11、纳入工会帮扶中心，已获得生活救助人，

医疗救助人，职业介绍人，子女助学人，法律援助人，职业培训人

12、最希望得到何种帮扶救助：生活救助人，

大病救助人，职业介绍人，子女助学人，

法律援助人，职业培训人，妇科普查人，“两癌”检查人，“两癌”保险人，劳动保护

困难职工情况调查问卷

【说明】本次调查仅限2008年底录入“全国工会帮扶工作管理系统"的困难职工中，涉及到问卷第二、三、四部分所提到的任何一种情况的，都需填写问卷。未涉及问卷第二、三、四部分所提到的情况的困难职工,不属于此次调查范围,不用填写问卷.

问卷中，需填写的项目请直接填写,需选择的项目请在所选项目上划“∨".

第一部分困难职工基本情况

(涉及到问卷第二、三、四部分提到的

任何一种情况的困难职工，都必须填写第一部分）1。姓名2。性别（1)男（2)女 3.年龄

4。身份证号码

5.所在单位系统(填区、县，局、总公司，直属基层单位）

6.单位所属行业

(1）制造业（2）建筑业(3）交通运输业（4）服务业(5）教育（6）国防(7)金融（8）机关事业(9）其他

7.家庭人口8。本人月收入元

9.家庭月人均收入元

10.困难类别

（1)享受低保（2)应保未保（3）低保线以上

11.婚姻状况

（1)未婚（2）已婚（3)离异(4）丧偶

12。是否单亲(如婚姻状况为“未婚"、“离异”、“丧偶”，则必须带着孩子才算单亲）

（1）是（2）否

13。家庭住址

14。联系电话

第二部分待岗失业困难职工情况

（请待岗失业困难职工填写）

15。就业状况(1)待（下）岗（2）失业

16。就业困难原因(可多选)

（1）疾病

a)癌症b）一般肿瘤c)心脑血管病d）肾病（含尿毒症) e）精神病f)血液病g)肝病h)糖尿病i）腰颈椎病j)高血压病k)肺病l）其他疾病（请注明）

（2）残疾

a）视力b）听觉c)语言d）智力e）肢体f)综合。

（3）缺乏技能

（4）不愿就业

附件2

城市困难职工入户调查记录表

备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及和困难职工本人合影的相片各1张，连此表格一起作为附件提交总工会审核。

附件3（收入证明样版一，附件3、4两种格式，二选一）

单位名称（盖章）

日期：

备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件4 （收入证明样版二，附件3、4两种格式，二选一）

收入证明

兹有（身份证号码：）是我单位员工，现任部门岗位，与公司签订年劳动合同，近一年月平均收入为人民币元。特此证明。

本单位声明上述事项真实可信。本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。

单位名称（盖章）：

2020 年月日

备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件5

困难职工公示书

根据XX市总工会《关于做好2020年城市困难职工调查摸底的通知》有关规定，经我单位工会调查组入户调查摸底，本单位职工、、

符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。

公示时间：2020 年月日至2020 年月

日。

对此如有异议，请在7个工作日公示期内向单位工会反映。

联系电话: 联系人：

（单位盖章）

2020 年月日

附件6

在校证明

兹有我校学生，性别，身份证号码

，于年月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□本科）在校年级学生，学制年，专业，具有我校正式学籍。

特此证明。

校方联系人：

联系人电话：

学校名称：

（盖章）

年月日注：小学、初中、高中学生无需填写专业

表1：

入户走访调查表

户主姓名性别年龄家庭住址

所属管辖单位区乡镇（街道）村（居）委会

服务对象类别

家庭基本情况

走访人签字存在的实际困难

对政府（民政部门）

的建议和意见

服务对象类别填写“城乡低保对象、优抚对象、三无人员、五保户、孤儿等”。

表2 ：

入户走访汇总表走访基本情况

走访中群众存

在的困难统计

对政府（民政部

门）意见和建议

附件2

困难职工入户调查表

填报单位（盖章）: __________

申请人及家庭成员基本情况

-3 -

附件3 -2 -困难职工档案表

附件4

-3 -

附件5 -2 -灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表

附件6

困难职工解困脱困联系卡（帮扶责任人存）

困难职工解困脱困联系卡（困难职工存）

附件7

困难职工状况调查表

建档单位: 建档时间：年月日

说明：1、

“"代表单选，

“”代表多选2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定为特困职工；重

困职工:在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的,界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准,但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。

中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表

单位: 年月日

经办人：

中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表

单位：年月日

经办人：

精心整理

页脚内容

附件5：

困难职工入户调查表

入户调查时间：年月日

户主

姓名

年

龄 单

位 所属

系统

家庭人口

配偶

姓名

年

龄

单

位

所属

系统

住

址

住 房 情

况 面积

新旧程度

产权 是否福利房（是/否） 备注：

是否私房（是/否）

说明：何时购

买、价格等

家 装 情 况

说明：何时装修、装修程度（豪华/精装/简装）、有何种家具、新旧程度

家

电 情 况

电视机 黑白/彩色；大小、新旧 冰箱

大小；新旧

其他家电

洗衣机、电热水器、空调、录像机、影碟机、电脑、手机、电话、饮水机等

说明：何时购买、使用

情况等

收 入 情 况

家庭 月总收入

男方 月收入

女方 月收入

家庭存款或欠债（元）

需了解的情况：是否下岗、下岗时间长短；是否领失业金、领取起止时间；是否临时打工，何时、何地打工；家庭其他收入情况等

精心整理

页脚内容

对方收入是否需证明 若需要证明，开具证明附后；若不需要证明，须说明原因

接上表

家庭 成员 情况 需了解的情况：何

人、是否患病、何时患病、何疾病、医药费支出；子女

上学情况、费用等

家庭

其他情况

该职工需

要 何种帮扶

发放特困职工证或医疗优惠证（）生活救助（）助学（）大病救助

（）再就业帮扶（）部门帮扶（）其他

单位意见

（入户后，认为该户是否符合特困、

困难职工家庭条件等）

年月日

乡镇（街道）园区、区直系统工会

意见

年月日

区总工会 意见

帮扶救助 情况

.

此表须由职工所在企业工会填写

.

困难职工入户调查登记表

单位：档案编号：

填表说明

1.身份证号：必须是有效的18位数。

2.家庭人口：按共同居住、生活的夫妻、子女或父母填写。

3.政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

4.家庭住址：必须按市+县+街道+村（居）+门牌号格式填写，不得简化。

5.住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

6.工作单位：必须填写单位全称，不得简化。

7.单位性质：填写“国家机关”、“事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营企业”、“私营企业”、“个体企业”、“中外合资”或“其他”。

8.企业状况：填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

9.联系电话：困难职工本人及家庭成员的联系电话均填写。

10.工作状态：填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“离休”、“退休”、“病退”、“病休”、“内退”。

11.困难类别：按要求填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

12.子女上学情况：按类似“1大学1初中”的“数字+学历”的格式填写，便于统计。

13.医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”。

14.本人月平均收入：以单位出具的动态的工资证明为依据。一经发现弄虚作假，一票否决，实行责任倒查，追究相关人员责任。收入证明必须填写经办人姓名及联系电话。

15.家庭年度总收入：包括困难职工本人及共同生活的家庭成员的工资性收入（以单位工资证明为依据）、低保金（以低保证为依据）和其他收入。