意外健康险理赔实务培训课件PPT课件(PPT45页)

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（六）整体逻辑关系审核
必要证据资料齐全有效 不存在逻辑空白 证据间相互印证，不存在矛盾 符合常理、不存在明显的疑点
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交流目录
• 基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险综合赔付角度道德风险防范
三
• 部分特殊意健险理赔政策解读
四
• 理赔服务业务探讨
五
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（二）合同效力审核
确定事故发生时保单处于有效状态 排除事故发生于投保前 审核投保时是否有可保利益 审核投保手续完备、排除代签名现象 是否存在不实告知 审核其他影响合同有效性的因素
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（三）事故真实性审核
审核保险事故是否确实发生。 获取信息的途径： 当事人或目击者的描述 事故处理机构的专业证明 现场查勘资料 专门设计的逻辑问卷 现场再现
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
护理 保险
财险公司可经营的寿险业务
产险公司
意外伤 害和短 期健康 保险
寿险公司
财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险
我司主营业务
1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。 2、银行渠道的借款人意外险， 3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等 。 4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。 5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。
指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条 件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。
医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
第二部分
意外健康险理赔流程
（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
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（二）理赔审核的依据
《保险法》、《合同法》、《民法》、《继承法》 等相关法律法规 保险条款：主险条款、附加险条款、扩展条款 投保时签订的保险协议
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（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
5000
立案 初审 调查 理算 核赔（上报、审批）
意外健康险理赔实务
2018年9月
目录
• 意健险基础知识
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险赔案的一般审核
三
• 意健险保险责任的审核要点
四
五 • 风险点提示
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第一部分
意外健康险基础知识
意外伤害的定义
➢ 意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保 险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保 险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。
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第三部分
意外健康险赔案的一 般审核
二、意外健康险赔案的一般审核
保险权利人身份确认 合同效力审核 事故真实性审核 事故原因及性质确认 伤害或经济损失程度确认 整体逻辑关系审核
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（一）保险权利人身份确认
审核事故者是否保单载明，审核投保人、被保险 人、受益人。 审核身份证明文件 和事故者资料比对 投保人和受益人关系证明文件审核 DNA鉴定
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第四部分
意健险保险责任的审 核要点
（一）意外伤害责任的审核要点
意外：外来的、突发的、非本意的、非疾病的 伤害：由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三 者缺一不可。 1、致害物：是直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害 保险中，只有致害物是外来的时候，才被认为是伤害。 2、侵害对象：是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中 ，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才构成伤 害。 3、侵害事实：是致害物以一定的方式破坏性的接触、作 用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作 用于被保险人的身体，就不能构成伤害。
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（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度 事故性质认定 是否存在责任免除事项
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（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等） 住院医疗（住院病历资料、医疗费单据） 门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
健康保险有哪些种类？
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。
元 以 下 案 件 不 适 用
我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
结案
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（四）立案条件
合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在 索赔时效内 ）
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诉讼时效： 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，
向保险 人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 （保险法第二十六条）
理赔申请人： 申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身
保险合同的保险金享有请求权的人。在人身保险合同中 享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险 人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。（如 被保险人未成年由法定监护人代理）

意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】 88号）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
险种特点
1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业 ，职业风险越高，费率（价格）越高。 2、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。 3、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造 成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然 给付保险金。 4、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保 险公司可同时或连续支付保险金。