胸部检查(十一) 循环系统常见疾病的主要症状和体征
一、二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄(mitrai stenosis)是我国常见的心脏瓣膜病,绝大部分为风湿性,极少数为先天性。
主要病变是二尖瓣叶交界处粘连、融合、瓣叶增厚、畸形,瓣膜开放面积缩小而形成狭窄。
左房血液在舒张期流入左室受阻，左室充盈减少致使左房压力增高、左房增大、肺淤血,继而肺动脉高压，右室负荷过重→右心室增大，最终导致右心衰竭。
二尖瓣狭窄
㈠症状劳力性呼吸困难为最早出现的症状,可发展为夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿。
可有咳嗽、咯血。
㈡体征常有二尖瓣面容，因右心室增大心尖搏功可略向左移。
心尖可触及舒张期震颤。
轻度狭窄者, 叩诊：心界正常。
随着二尖瓣狭窄加重,左房、肺动脉及右心室增大与增宽,心浊音界可呈梨形,即心尖稍向左增大,心腰消失,胸骨左缘第三肋间心浊音界增宽。
听诊：心尖区Sl亢进,有局限性舒张中、晚期隆隆样杂音,左侧卧位时更为清晰。
可听到开瓣音。
肺动脉瓣区S2亢进、分裂，严重肺动脉高压者,在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称Graham Steell杂音。
晚期病人可出现心房颤动的体征。
二、二尖瓣关闭不全
二尖瓣的正常关闭依赖于二尖瓣结构(瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌)与左心室的结构和功能的完整性,其中任一部分发生异常均可导致二尖瓣关闭不全(mitmi insufficiency)。
二尖瓣关闭不全的病因包括风湿性和非风湿性。
又可分急性与慢性两种类型。
急性常由感染或缺血坏死引起腱索断裂或乳头肌坏死，也可为人工瓣膜置换术后并发急性瓣周漏,病情危急,预后严重。
慢性二尖瓣关闭不全的病因可有风湿性、二尖瓣脱垂、冠心病乳头肌功能失调、老年性二尖瓣退行性变等。
二尖瓣关闭不全使收缩期左室血液返流至左房，引起左房容量负荷增加，压力增高；舒张期左室容量负荷过重，左心室扩大，排血量降低而产生症状，最终发生左心衰竭。
二尖瓣狭窄及关闭不全
㈠症状慢性或轻度二尖瓣关闭不全者,可多年无症状,重者可出现心悸、乏力及劳力性呼吸困难等。
㈡体征视诊：心尖搏动向左下移位。
触诊：心尖搏动有力,可呈抬举性，重者可触及收缩期震颤。
叩诊：心浊音界向左下扩大。
听诊：心尖部第一心音减弱，可闻及3/6级以上性质粗糙的全收缩期吹风样杂音,并向左腋下或左肩胛下区传导。
三、主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄(aorticstukmd)的病因主要有风湿性、先天性和退行性主动脉瓣钙化。
主动脉瓣狭窄使左室射血阻力增高, 左心室发生向心性肥厚；使冠状动脉及脑动脉血流量减少，最终可导致左心衰竭及心脏性猝死。
主动脉瓣狭窄
㈠症状由于脑缺血及心肌供血不足常出现头晕、反复发作的晕厥及心绞痛。
㈡体征心尖搏动增强,向左下移位。
触诊：心尖搏动有力,呈抬举性，胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤。
叩诊心浊音界正常或稍向左下增大。
听诊：在胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级以上收缩期粗糙喷射性杂音，向颈部传导。
主动脉瓣区第二心音减弱,由于左室射血时间延长,可有第二心音反常分裂。
四、主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全（arotic insufficiency）主要病因为风湿性，其次是主动脉硬化、感染性心内膜炎等。
主动脉瓣关闭不全也可分急性与慢性。
慢性者可很长时间无症状。
主动脉瓣关闭不全可致舒张期主动脉血液返流,左室容量负荷过重。
返流导致的左室容量和压力增加以及返流血液对二尖瓣前叶的冲击，使舒张期二尖瓣处于半关闭状态，形成相对性二尖瓣狭窄。
血液返流致舒张压过于降低，而脉压增大。
㈠症状心悸、头晕、心绞痛,晚期可有左心衰竭症状。
㈡体征心尖搏动向左下移位。
部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显,可有随心搏出现的点头征。
触诊：心尖搏搏动向左下移位，呈抬举性，有水冲脉及毛细血管搏动等周围血管征。
叩诊：心界向左下增大而心腰加深,心浊音界呈靴形。
听诊：主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及柔和叹气样杂音,可向心尖部传导。
若有相对性二尖瓣狭窄则心尖区可闻及舒张中期隆隆样杂音,称Austin Flint杂音。
周围血管可听到枪击音和Duroziez双重杂音。
五、心包积液
心包积液(pericardial effusion)是指由感染性与非感染性疾病引起的心包腔内积聚过多液体(正常心包液约50ml)。
症状轻重取决于积液量与积液速度。
大量或迅速生成的积液，使心包腔内压力迅速增高，致使心脏舒张受阻,影响静脉回流,心室充盈及排血均随之降低。
积液量较大时可出现急性心包压塞而危及生命。
心包积液
㈠症状多有心前区闷痛、呼吸困难或腹胀,以及原发病的症状等。
心包压塞时可出现休克。
㈡体征视诊：心尖搏动明显减弱或消失。
触诊：心尖搏动弱或触不到,心包炎初期积液量少时，可触及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变而变化，卧位时心底部浊音界增宽,坐位则心尖部增宽。
听诊：早期少量积液时心前区闻及心包摩擦音,积液量增多后消失。
心率较快,心音弱而远,偶可闻心包叩击音。
大量积液时,由于静脉回流障碍,
可出现颈静脉怒张和肝肿大。
由于左肺受压可出现Ewart征,即左肩脚下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管肺泡呼吸音。
还可出现奇脉、脉压减小等。
六、心力衰竭
心力衰竭(heart failure)是各种心血管疾病的严重表现或终末阶段。
绝大多数是指心肌收缩力降低使心排血量不能满足机体代谢的需要的一种综合征。
临床上出现动脉系统灌注不足、肺循环和(或)体循环淤血的表现。
少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常,但由于异常增高的左心室充盈压（舒张功能障碍）,使肺静脉回流受阻,导致肺循环淤血。
后者多见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病,称之为舒张性心力衰竭。
由于心力衰竭时伴有肺循环和(或)体循环的被动性淤血，所以也称为充血性心力衰竭(congestive heart failure)。
㈠症状
1.左心衰竭(肺淤血) 乏力、夜间阵发性呼吸困难,咳嗽、吐泡沫痰。
2.右心衰竭(体循环淤血) 腹胀、少尿、食欲不振,甚至恶心、呕吐。
㈡体征
1.左心衰竭:主要为肺淤血的体征。
不同程度的呼吸急促、轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位。
急性肺水肿时可出现自口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，大汗淋漓。
重者可有交替脉。
叩诊:除原发病的特点外,多无特殊发现。
听诊:心尖及其内侧可闻及舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二音亢进。
根据心力衰竭程度,双肺可有不同程度的对称性细湿啰音,或伴哮鸣音。
急性肺水肿时,双肺满布湿啰音。
2.右心衰竭：主要是体循环淤血的体征。
视诊：可见颈静脉怒张,周围性紫绀,下垂部位凹陷性浮肿较明显。
触诊:可有不同程度的肝肿大、压痛及肝颈静脉回流征阳性。
下垂部位凹陷性浮肿,严重者可有全身浮肿。
叩诊:可有胸水与腹水征。
听诊: 除原发心脏病的体征外，由于右心室扩大可在胸骨左缘3、4、5肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。
