中国儿科超说明书用药专家共识
原创2016-08-31略儿科空间儿科空间
cmachild传播儿科学术资讯本文原载于中华儿科杂志, 2016,54(02) 超说明书用药(off–label use of drugs)是指药物的应用超出了国家药监部门认可的生产厂家提供的药品说明书界定范围，包括超出了适用年龄、剂量、剂型、给药途径或适应证等。但是"超说明书用药"并不意味着不合理用药、违法用药或试验性用药[1]，通常是经过广泛临床观察，并且有文献和循证医学证据支持的。在儿科领域，超说明书用药面临一定风险和法律问题。
中华医学会儿科学分会临床药理学组经过组内各儿科亚专业医师和组外多位儿科临床药师的集体讨论，经过2年的撰写及修改，形成此共识，以期提高广大儿科临床医生对超说明书用药的认识，建立用药规范化流程，并推进各方力量规避超说明书用药的潜在风险。
目前尚缺乏国内儿科超说明书用药的整体数据。来自国内三级甲等儿童医院的数据显示，超说明书用药在门诊及住院患儿均为普遍现象，住院患儿更为突出[2,3]。来自首都医科大学附属北京儿童医院门诊数据显示：抽取2012年4月至2013年3月门诊处方10 716张，分析处方用药医嘱23 909条，涉及药品451种。按处方数、用药医嘱数、药品总数、基本药物数以及非处方药(OTC)药品数计，超说明书用药发生率分别为53.0%、29.6%、65.0%、67.0%及79.8%。其中超说明书用药发生率居前3位的年龄段为幼儿期(29.8%)、学龄前期(29.5%)
和婴儿期(29.2%)。超说明书用药类型主要包括：无儿童用法、用量和信息(61.7%)，给药频次(12.8%)和剂量(11.1%)[4]。
对国内外门诊及住院儿童超说明书用药现状的系统评价显示[5,6]，(1)门诊超说明书用药发生率：三级医疗机构发生率高于初级医疗机构，分别为26.0%、19.5%；新生儿、婴儿和青少年高于其他年龄组儿童；在药品种类中，呼吸系统用药、全身用抗感染药、感觉器官和皮肤用药的超说明书使用最常见；"无儿童用药信息"的超说明书用药和超年龄用药较常见。(2)住院儿童超说明书用药：超说明书用药在全球儿科和新生儿病房普遍存在，不同国家和病房报告的超说明书用药发生率差异大。各类儿科病房超说明书用药发生率中位数为：新生儿重症监护病房(ICU)52.5%，儿科ICU 43.5%，普通儿科35.5%，儿科手术病房27.5%。各研究报告不同年龄段超说明书用药发生率不一致，超说明书用药类型构成比依次为：无儿童用药信息7%～54%，超剂量和疗程8%～86%，超年龄用药3%～67%。
2012年中华医学会儿科学分会临床药理学组对北京、上海、湖南、四川、广州、新疆等21家医院的儿科医师进行了"超药品说明书用药"问卷调查，通过对收回的578份有效问卷的分析显示：67.19%的医师有开具超说明书用药处方经历，技术职称越高，开具超说明书处方的可能性越大，不同职称医生对超说明书用药的认知存在差异；多数医生认同超说明书用药中知情同意的重要性；82.70%认为超说明书用药在某种程度上不可避免；19.10%的医师认为开具超说明书用药处方违法；仅有28.77%的医生所在医院对开具超说明书用药相关制度有统一的规定[7]。
1．医生超说明书用药存在执业风险：
我国《处方管理办法》第十四条规定："医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。"限定的处方依据是药品说明书和国家或专业学(协)会发布的治疗指南和技术规范。《执业医师法》第二十五条指出："执业医师应严格按照规定使用合格药品，否则由此造成的后果由本人负责，依照法律规定受到处罚。"我国目前对超药品说明书用药虽然没有禁止，但也没有对其合法性进行规定。因此对于儿科医生而言超说明书用药存在一定法律风险。
2．医疗机构处在法律风险中：
在2015年4月新颁布的《中华人民共和国药品管理法》第九十二条规定："药品的生产企业、经营企业、医疗机构违反本法规定，给药品使用者造成损害的，依法承担赔偿责任。"超说明书用药现象的存在使医疗机构也处于法律风险中。
3．增加患儿用药不良事件的发生风险：
在可能无药可医的情况下，医生选择给患儿超说明书用药，是希望他们得到最适合的药物治疗。但不可避免的是，超说明书用药后患儿不良事件的发生风险确实较说明书内用药提高[8]。
超说明书用药现象如此普遍，与以下原因有关：
1．药品说明书的更新滞后：
超说明书用药的最常见形式是说明书无儿童用药信息，而更新说明书需要药品生产企业大量投入，进行临床试验，因此国内多数企业不愿主动更新或修改说明书。
2．儿科医学实践的不断发展：
临床医生在探索对患儿的治疗过程中不断积累临床经验，获得临床用药疗效证据，使得某些药物的超说明书用药成为普遍现象。
3．儿科医生的无奈选择：
对于某些疾病或儿科某些群体(例如新生儿)，如均在说明书内用药则面临无药可医的局面。
4．其他原因：
确有某些儿科医生执业行为不规范、制药企业利益博弈、药监部门审批程序繁琐等其他因素的影响。
(一)多角度同时进行应对
1．从医药行政主管部门角度：
应认识到某些超说明书用药的合理性，明确具有法律效力的"诊疗规范"的概念，制定规范化的政策流程。
2．从医疗机构角度：
应有相应的药事管理及药物治疗委员会，与医学伦理学委员会一起制定详尽的、可操作性的流程，规范医疗机构内超说明书用药的流程。
3．从临床医生角度：
应规范自己的执业行为，按照流程执业，避免不必要的超说明书用药；临床医生还应积极参与儿童药物临床研究，为积累更多的临床用药依据打下基础；应积极检索追踪国际相关疾病治疗药物的最新文献，为超说明书用药提供科学的文献依据；必须遵循其所在医疗机构的超说明书用药管理流程。
4．从行业学会角度：
应收集证据、制定诊疗指南或专家共识，加强医师药师培训并进行患者教育。
5．从制药企业角度：
应开展儿童临床药物试验，更新、修订说明书。
6．从药监部门角度：
应监管并敦促制药企业进行说明书的更新，应对儿科药物说明书的修订进行流程的简化及优先，并对儿童药物临床试验给予政策的支持及优惠。
