外阴阴道假丝酵母菌病(-VVC)-诊治规范

VVC分类
单纯性VVC
散发或非经常发作 轻度至中度VVC 白念珠菌引起 非免疫抑制妇女
复杂性VVC
复发性VVC 重度VVC 非白念珠菌引起 糖尿病未控制、体质虚弱、免疫
抑制，或妊娠妇女。
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VVC评分标准
症状及体征 0分 1分 2分 3分
瘙痒
无
偶有发作可被忽略
能引重视
持续发作，坐立不安
中外指南均有类似诊断方法 培养仍是金指标
实验室诊断
悬滴法 涂片法 培养法
体征
外阴潮红、水肿 阴道黏膜附着白色膜状物 阴道内白色豆渣样分泌物
单纯性V.V.C 轻、中度V.V.C
临床症状较轻 发作频率低 VVC评分<7分
复杂性V.V.C 重度V.V.C
临床症状严重 皮肤黏膜破损 VVC评分7分
R.V.V.C
重度VVC
在单纯VVC方案上延长疗程至5-7天 口服用药方面，中国及美国指南也均推荐氟康唑， 150mg,顿服，第1、4d应用 中国的规范可选伊曲康唑，建议5-7d的疗程 症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或 唑类霜剂 美国CDC指南建议，局部用药7-14d
RVVC
强化+巩固
VVC
1.治疗不彻 底 2.性伴侣存 在念珠菌定 植或感染 3.患者伴肠 道念珠菌感 染 4.其他因素
VVC 反复 发作
RVVC
每年发作≥4 次
RVVC的发病机制
原理 再感染 起源 胃肠道 性传播 再 发 致病菌毒力 机制
直肠感染后导致阴道 感染 受感染的性伴侣 对抗真菌药物耐药
备注
再感染后不一定为同 一致病菌 口服抗真菌药物 白色念珠菌感染少见， 但可能由非白色念珠 菌感染所致，难以根 除 导致抗原调节，同时 增加粘附
咪康唑栓 克霉唑栓/片
克霉唑栓
制霉菌素泡腾片 制霉菌素片 口服用药 氟康唑 伊曲康唑
100mg
10万U 50万U 150mg 200mg
7d
14d 14d 单次 2次/日
有研究表明局部使用咪 唑类药物比制霉菌素更 有效；美国CDC指南及 加拿大指南中均未推荐 使用制霉菌素
其他治疗方案，如局部 应用硼酸栓剂、茶树油、 乳酸菌及阴道冲洗等均 缺少可靠的询证医学证 据
治疗原则包括强化治疗和巩固治疗
根据培养和药物敏感试验选择药物
在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年
RVVC
强化治疗 口服用药： -氟康唑：150mg,顿服，1、4、7d 阴道用药 -咪康唑栓/软胶囊 400mg,Qn,共6d -咪康唑栓1200mg,Day1、4、7 -克霉唑栓/片 500mg,Day1、4、7 -克霉唑栓 100mg,Qn,共7-14d 性伴侣应同时检查，必要时给予治疗 加拿大指南中尚推荐有硼酸阴道制剂 至真菌学转阴
美国CDC指南则建议，局部用药时间为7d 加拿大指南中认为，妊娠期VVC使用外用咪唑乳膏和阴道栓剂治疗需长达14d, 且需重复用药
VVC再发
曾经有过VVC，再次确诊发作，由于1年内发作次数达 不到4次，不能诊断为复发性VVC，称为VVC再发
对于这类VVC，尚无明确分类，建议仍按照症状体征评分，分为单纯 性VVC或重度VVC 建议根据此次发作严重程度，按照单纯性VVC或重度VVC治疗，可以 适当在月经后巩固治疗1-2疗程 要重视好发因素的寻找及去除，存在潜在免疫缺陷者（如血糖控制不 佳，免疫力低下或免疫抑制治疗），应当尽量改善免疫缺陷状态，疗 程7-14d

流行病学
中国：VVC发病率大约是23%，占妇科门诊 的11.6%，RVVC发病率为0.58% 欧洲和美国：VVC发病率在29%-49%之间， RVVC发病率约为9%
1. 2. 3. 吴文湘 廖秦平-阴道炎的诊治进展-中国实用妇科与产科杂志-2009年12月-第25卷第12期-949-951. 刘朝晖-RVVC患者与VVC患者的流行病学研究-中国全科医学-2005-8(15):1234-1237. Foxman B, Muraglia R, Dietz J P, et al. Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey.[J]. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2013, 17(3):340-345.
双相型，表型转换
分泌物
水解酶，热休克蛋白
宿主因素
免疫因素 非免疫因素
免疫功能受限 菌群增殖等
Paul L et al. Clinical Microbiology reviews.1996:9(3):335-348
临床表现

外阴瘙痒及阴道瘙痒、灼痛感，可伴有排尿或性 交时疼痛，性伴侣可发生包皮龟头炎 查体可见外阴红肿、皲裂、表皮剥脱及浅灰黄色 豆渣样（乳酪样）阴道分泌物 阴道PH值通常＜4.5 诊断依据：①镜检见孢子及假菌丝；②培养可见 酵母样菌落生长 应对复杂性VVC进行真菌培养以进一步明确致病菌 种
疼痛
无
轻
中
重
充血、水肿
无
轻
中
重
抓痕、皲裂、糜烂
无
-
-
有抓痕、皲裂、糜烂
分泌物
无
较正常稍多
量多无溢出
量多，有溢出
评分≥7分者定义为重度VVC 评分＜7分者定义为轻、中度VVC
刘朝晖等.中国实用妇科与产科杂志2012.28（6）:401-402
外阴阴道念珠菌病的临床诊断
V.C.C诊断
症状
外阴瘙痒、灼痛 尿痛、性交痛 白带增多
对于RVVC或有症状但多次显微镜检查阴性者，应 采用培养法诊断，同时行药敏试验 培养法可提高非白假丝酵母菌的检出率 有超过20%的正常女性阴道中存在酵母菌寄生，因 此单纯实验室检查阳性但无症状或体征并非治疗 指征
抗真菌药
治疗VVC的抗真菌药主要有以下4类： 多烯类：两性霉素B及其含脂复方制剂 咪唑类：克霉唑、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊
长期使用抗生素
皮质类固醇激素或免疫缺 陷综合征
阴道内菌群紊乱 机体免疫力下降 增加会阴局部温度湿 度
促 进 假 丝 酵 母 菌 繁 殖
VVC
穿紧身化纤内裤、肥胖
VVC易复发
成年女性40-45%一生至少2次以上发作 5-8%的患者1年内发作4次以上
CDC.MMWR Recomm Rep.2010;50(RR-12):1-110 Ilkit M et al.Crit Rev Microbiol.2011;37(3):250-261
妊娠期V.V.C
妊娠期发作
治愈后症状再出现
1年内发作4次
1.中华妇产科学分会感染性疾病协作组.外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案).中华妇产科杂志.2004,39(6):430-431. 2.黏膜念珠菌病治疗指南. 中国真菌学杂志. 2011, 6(4).
规范治疗
首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期 积极去除VVC的诱因 规范化应用抗真菌药物 性伴无需常规治疗; RVVC患者的性伴侣应同时检查，必要时给予治疗（性伴 侣是否需要治疗以及如何进行检查和治疗，目前仍有争议）。 不主张全部、持续阴道冲洗（考虑VVC的部分症状与人体对酵母菌菌丝等的过 敏反应有关，进行阴道冲洗可迅速减少致敏原，从而缓解症状，因此不能全 面否定阴道冲洗的治疗价值） VVC急性期间避免性生活或用避孕套（美国CDC指南中强调，因治疗药物中的 基质多为油脂，可破坏乳胶类避孕工具的效果） 同时治疗其他性传播疾病 强调治疗的个体化 长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副作用

Sobel J.D.et al. AmJ O bstet Gynecol.2001:185:263-69.
近年来非白念珠菌呈上升趋势
吴绍熙, 席丽艳, 郭宁如,等. 掌握动态 加强防控——我国致病真菌变迁的启示[J]. 皮肤性病诊疗学杂志, 2010, 17(1):5-5.
VVC病因及发病机制
曲康唑、伏立康唑 棘白菌素类：卡泊芬净 其他：氟胞嘧啶
短期口服或局部治疗通常效果较好：指南中也未 指出口服及阴道用药孰优孰劣 阴道用药
咪康唑软胶囊 咪康唑栓/软胶囊
1200mg 400mg 200mg 500mg
单次 3d 7d解及培养转阴





人体正常菌群成员之一 大多数为内源性感染 正常人群带菌情况 -口腔：80% -肠道：50% -阴道：20%-30% -皮肤：2% -咽部：1-4%
有症状的VVC是因为酵母细胞的过度繁殖且转化为菌丝相而致病
发病诱因
接受激素治疗 怀孕 糖尿病 其他 阴道内糖原增加 酸度增高、局部 细胞免疫力下降
巩固治疗减少
RVVC的发作
中国指南： 目前国内外没有较为成熟的方案 对每月规律发作1次者，在每次发作前预防用药1次，连续6个月 对于无规律发作者，可采用每周用药1次，预防发作，连续6个月 对于长期应用抗真菌药物者，应检测肝、肾功能 美国CDC指南： 氟康唑（100mg、150mg或200mg）口服，每周一次，连续6个月 作为巩固治疗的一线方案，对此方案不可行者，也可间歇性的给予局部用药 （但未给出具体方案） 加拿大SOGC指南： 除同样推荐氟康唑外，还给出了另外两个方案：硼酸阴道制剂， 300mg，每日1次，共5d(每次月经周期开始时),酮康唑，100mg,每日1次； 但均未推荐用药疗程
VVC定义

外阴阴道假丝酵母菌病( vulvovaginal candidiasis，VVC)：由假丝酵母菌感染引 起的常见外阴阴道炎症。
75%女性一生之中至少患过一次VVC，其中 40-50%经历过一次复发。 与滴虫性阴道炎（TV）和细菌性阴道炎 （BV）成为女性常见的阴道特异性感染炎 症。
外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）规范化诊疗
中华医学会妇产科分会感染协作组，VVC诊治规范修订稿,2012 SOGC,Vulvovaginitis：screening for and management,2015 CDC,Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline,2015 IDSA,Clinical Practice Guideline for the management of Candidiasis,2016
病原体种类
白色念球菌，约占80%-90%。 光滑念球菌(C glabrata) 热带念球菌(C tropicalis) 近光滑念球菌(C parasilosis) 克柔念球菌 高里念球菌等
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白色念珠菌是VVC最常见致病真菌
一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究， 对309例可进行疗效评价的复杂性念珠菌性 阴道炎的致病菌进行分析。结果显示：白 色念珠菌分离率高达91.6%。
RVVC
宿主
是否有阴道局部菌群失调或菌体 致敏 有其他未能纠正的易感因素如糖 尿病、长期口服广谱抗生素或长 效避孕药，甚或要考虑性伴因素
病原体
是否是白念珠菌的耐药株或不敏 感株，或者是对氟康唑天然不敏 感的克柔念珠菌或光滑念珠菌 使用伊曲康唑（如有条件应先做 药敏，以排除交叉耐药）
妊娠期VVC
对胎儿无害的唑类阴道用药，不选口服 口服抗真菌药可能会增加胎儿法洛四联征风险，因此三大指南均强调妊娠期 VVC不选口服抗真菌药，只推荐对胎儿无害的唑类局部用药 有研究表明，妊娠前4个月使用阴道硼酸，新生儿的出生缺陷会增加2倍，因 此在此期间避免使用 推荐采用局部低剂量唑类治疗方案，如咪康唑栓剂100-200mg或克霉唑片剂 100mg,1次/d,共一周 方案同单纯VVC，主张长疗程方案
混合感染
VVC易合并其他病原体感染
常见混合感染有VVC合并滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等，应选择针对 各种病原体感染治疗
非白假丝酵母菌性VVC
超过50%非假丝酵母菌培养阳性的女性可能症状轻微或无症状，而且 往往难以治愈 非白假丝酵母菌性VVC的最佳治疗方案目前尚不明确 美国CDC指南推荐的一线找了方案为更长疗程（7-14d）的非氟康唑的 唑类方案（口服或外用）：如复发，推荐硼酸阴道制剂，600mg，阴 道用药，Qd×2w,临床及真菌学治愈率约70% 2015年SOGC和2016年IDSA指南 硼酸阴道制剂300-600mg/次，Qn，共14d 强推荐，低级别证据 制霉菌素栓 10万单位/次，Qd,共3-6月 氟胞嘧啶霜 5g/次，Qd,共14d 两性菌素B栓剂 50mg/次，Qd,共14d