介入超声临床技术操作规范一第一节概述介入超声所在超声成像基础上发展起来的一门新技术;其主要特点是在实时超声的监视下或引导下,针对体内的病变或目标,通过穿刺或置管技术以达到进一步诊断或治疗的目的;介入性超声属于微创技术,相当于用一次精确的小手术来替代大手术;因此,对操作医师素质要求较高,须具备良好的超声成像的基础理论知识,较丰富的超声检查临床经验和较全面的临床诊疗知识;须经过正规的培训和严格的考核才能上岗;介入超声属于有创操作,应有专门的介入超声室并严格执行无菌操作规范;整个过程须有专门人员密切配合,以保证整个操作过,2.化验与器械1检查血常规和凝血三项;2必要时,检查心功能、肝功能及肾功能;3治疗前1周停服抗凝剂如阿斯匹林等;4操作前禁食8h,腹胀明显者应事先服用消胀药或清洁灌肠;5做好病人及其家属的术前谈话,并签署知情同意书;6完成超声引导探头及穿刺针、导管等介入操作器械的清洁、消毒;3.介入超声室的基本要求1操作间实用面积不<20m2,易于清洁、灭菌,保持低尘,入室换鞋、戴帽、戴口罩;2要求有图像清晰、分辨力高的超声诊断仪,并配备有专用超声引导穿刺探头及引导架;后者于介入应用前须清洁、消毒灭菌;3麻醉设备需备有局麻针、局麻药皮试;开展介入治疗的介入超声室宜请麻醉科医师来建立全身麻醉及相关心肺功能监护系统;4针具导管及辅助物品需备有穿刺针、活检针、导管针、导丝、引流管、自动活检枪、负压吸引器等;5治疗设备需备有激光治疗仪、微波治疗仪、射频治疗仪、高能聚焦超声治疗仪、冷冻治疗仪等;检查方法1.患者体位根据病灶或目标所在部位可选取仰卧位、侧卧位或俯卧位;在侧卧位时,须用沙袋等方法维持病人体位稳定;;;性心动过缓,针对以上情况事先准备好复苏基础生命支持输液、纠正休克、止血及抗过敏等急救的设备条件及药物准备与工作人员的训练;第二节超声引导穿刺细胞学检查和组织学检查一、细针抽吸细胞学检查适应症1.经影像学检查发现腹部肿物或病变,需进一步确定其性质为良性或恶性者;包括肝、胆、胰、肾等内脏实质性肿物,以及位于腹壁、腹膜和腹膜后性质不明的肿物;2.经影像学检查发现位置浅表的胸部肿物,需进一步确定其性质为良性或恶性者;包括周围型肺癌,胸壁和胸膜肿物或病变;3. 经影像学如超声等证实浅表部位的肿物,如甲状腺肿物、颈部其他肿物,肿大淋巴等、转移性肿瘤等;4.原因不明的含液性病变,如不典型肝肾囊肿、血肿和可疑脓肿,治疗前需明确其性质者;禁忌症1.具有出血倾向,出、凝血时间显著延长,凝血酶原活动度明显减低;2.位于肝表面较大的癌肿、血管瘤、包虫囊肿,而且穿刺针无法通过一段正常肝组织进入病灶者;3.肾上腺肿瘤疑为嗜铬细胞瘤或异位嗜铬细胞瘤者;4.影像学检查疑为动脉瘤囊肿;5.穿刺针途径可能损伤临近重要器官,如：肺和腹部大血管者;;然后,重复用消毒探头及导向器瞄准穿刺目标,注意初步固定探头和导针穿刺方向;6.取出导针针芯,通过导针插入穿刺针,穿刺针尖勿穿透胸腹膜;7.当屏幕上目标显示最清晰时,嘱患者屏住呼吸,将引导线对准目标并充分固定探头与穿刺角度;将穿刺针迅速推进,直至针尖强回声进入病灶或肿块边缘预定的穿刺位置;8.拔除针芯,接上5ml注射器抽吸;在保持负压的条件下,使针尖在病灶内小幅度上下提插3～4次;解除负压并迅速退针;嘱患者自由呼吸;9.迅速将抽吸物推置于玻片上,用推片法将抽吸标本均匀涂片;立即用95％乙醇固定,染色后显微镜观察;10.为保证取样标本的阳性检出率,降低假阴性率,需重复进针穿刺和上下提插动作,取样3～4次;抽取过程中,针尾“一旦见红”少量血性液体,立即停止抽退针,以防止标本被血液过分稀释;注意事项1.严格掌握适应症,穿刺术前核实有无出血倾向等有关检查;2.患者接受穿刺前,必须由其本人或委托的监护人对超声引导穿刺申请单表示同一并签字注：申请单上必须开列可能产生的并发症,如出血、感染等;3.穿刺点和穿刺途径的选择原则扫,病灶离体表最近,又能避开其他重要脏器,如：胆囊、胆管、胰腺、肺下缘、肝下缘和大血管;4.严格注意无菌操作;5.上腹部肿物穿刺过程中,嘱病人屏气不动,尤其注意避免咳嗽和急剧的呼吸运动;3.严重阻塞性黄疸;4.一般情况较差,恶液质、心肺功能不全或检查难以合作者;5.位于肝包膜下较大的癌肿和血管瘤,穿刺针无法先通过一段非肿瘤的肝实质者;6.疑为肾上腺嗜铬细胞瘤者7. 穿刺途径难以避开肺、胆囊、肝外胆管以及大血管者;8.胰腺炎合并胰管扩张者宜谨慎;术前准备1.超声诊断仪一般采用扇扫或小凸阵探头,附加超声导向装置,也可采用普通凸阵探头或线阵探头,附加导向装置;胸腹部采用3～5MHz,浅表部位宜采用5～7MHz以上的探头;经直肠前列腺活检,采用5～9MHz端射式腔内探头;2.备手动式负压抽吸式“配套活检针”,如Sure－cut针或Sonopsy－C1针;有16G、18G、21G、22G、23G之分;通常选择21G细针组织学活检和18G相对粗活检针后者有被自动活检取代的趋势;3.备自动活检枪装置活检枪,配以专用的内槽式切割针;有14G、16G、18G、20G;通常选用18G相对粗针和20G细针;4.引导针,原则上选择比活检针略粗一些的针管,例如18G活检针需用16G 引导针,20～23G活检针可用18G引导针;检查方法1.患者一般取仰卧位,或根据病灶穿刺部位选取侧卧位或俯卧位;2.先用普通探头扫查,初步确定穿刺点,用色笔做好皮肤标记;;然;,％34.严格注意无菌操作;5.上腹部肿物穿刺过程中,嘱病人屏气不动,尤其注意避免咳嗽和急剧的呼吸运动;6.对于较大肿物尽可能在其周边开始取样,避开肿物中心坏死液化区,提高肿瘤细胞的检出率;7.穿刺完毕后病人需休息1～3h再离去,按穿刺脏器不同进行术后护理;例如：肝肾活检后,按肝肾穿刺常规进行术后护理;8.向患者本人或家属交代术后注意事项和可能发生的延迟并发症;一旦发生,应及时向医生报告并及时处理;9.自动活检法不适合于含液体为主的肿物,也不适合对真皮和质地很坚硬的高度纤维化、钙化的肿物活检避免针的前端弯曲;介入超声临床技术操作规范二第三节超声引导穿刺治疗适应症1.浆膜腔胸膜腔、腹膜腔、心包腔积液或积脓;;1.浆膜腔积液腔内积液量大,穿刺治疗不需要超声引导,积液量少或呈包裹性以及穿刺有困难者,临床需借助超声引导抽液治疗,其方法及程序如下：1患者取坐位腹膜腔探测也可取卧位先在患侧常规穿刺部位探测,确定有否积液,测量积液厚度,大体估计积液量多少;借助引导线确定穿刺途径与穿刺部位探测定位;2常规消毒、铺洞巾;3超声医师戴消毒口罩、帽子、手套;4穿刺探头若事先已消毒可直接取用,也可在使用当时用表面消毒剂涂擦,在装配消毒导向器,在进行以上程序中严格执行无菌操作;5探测时应用消毒耦合剂或灭菌生理盐水代替,右手持探头,左手操作仪器,与术者共同确认途径及穿刺点;6局部麻醉常用1％～2％普鲁卡因或利多卡因;7在实时超声图像监控下,让患者在平静呼吸状态下,暂停呼吸,借助穿刺引导线,迅速将针18～20G,1.2～0.9mm刺入,同时注视图像上穿刺针方位,到达目标积液腔后,可嘱平静呼吸;开始抽液后,抽液全过程宜尽量使针尖保持在积液中心位置,观察液量减少的情况,及时向术者通报,密切配合术者要求;8留取标本送检;9积液抽尽后或术者决定终止抽液时可拔针,针眼局部消毒加封;10穿刺后应注意患者反应及一般状况;心包腔穿刺治疗,需有专人观察,测量脉搏等措施;11浆膜腔积脓,在抽脓后是否需冲洗或注入药液由临床专科医师决定;～其,8注视穿刺针刺入病灶中央区,如未能到位,可退出后适当调整穿刺方位;9实时超声可观察到注射乙醇后在瘤体内弥散声像, 可酌情由深至浅或变换方向注射,尽可能使其弥散至整个瘤体;10乙醇注射剂量以瘤体直径估计,每次量大体上以每1cm瘤体直径注射1ml;3～5cm瘤体一次注射量约2～5ml,根据患者状况,间隔7～10天注射一次或每周1～2次,4～6次为一疗程,疗程总量约20～30ml左右,疗程次数及大肝癌的治疗,可根据具体病情决定;11退针,预防乙醇外溢于针道,造成退针后腹痛,可边退针边注入少量麻药;12术后可留室观察1～2h,首次治疗或术后反应明显者,可留院观察一天;离院时,预防复发和再次治疗的时间;5.阻塞性黄疸胆管穿刺置管引流PTCD1根据临床要求,明确引流目的,超声检查了解扩张胆管情况,通常选择左支主干、左外上支外下支,右外下支或右肝管,借助穿刺引导线确定穿刺途径,在体表做好穿刺点标记;2～6操作方法和程序同“浆膜腔积液”;7超声引导穿刺置管引流PTCD;皮肤穿刺点用消毒尖头刀切一小口约3mm,让患者在平静呼吸状态下,暂停呼吸,在实时超声监视下,迅速将带有塑料套管的穿刺针17G或18G沿穿刺引导线刺入肝内至扩张胆管目标处,拔出针芯可见胆汁外溢,把导丝自针孔引入目标胆管,再将套管向前推进,到位后,退出穿刺针和导丝,并将引流管缝扎固定于皮肤;术后引流、清洁、监护由临床科室管理;注意事项,,,12.治療后,一般留科室观察片刻至两小时,无不适可离院;必要时,可留院观察1天;离院患者应就近休息,并互告联系方式,嘱次日来院超声复查并预约再次治疗或随访日期;治疗结束后,术者应及时记录治疗过程、患者反应等资料;13超声引导穿刺治疗除上列适应证外,尚有对甲状腺、肝包虫囊肿、卵巢囊肿等穿刺治疗以及一些具有专科特色的穿刺治疗项目;这些项目有经验单位可根据实际情况开展,一般由医师建议下,让患者充分知情,并表示同意,方可在协议签字后进行;。
