小儿危重症甲型H1N1流感识别与救治
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北京两家儿童医院门诊量连续超八千，温总理亲自看望。 11.6，公开报道第1例甲流幼儿死亡，在宁夏，肺炎+气胸。 目前我国东北华北地区大型儿童医院的PICU，“重症肺炎、
ARDS”较往年明显增多，来势凶猛，几乎每家PICU都有好 几台呼吸机在运转，并出现了一些死亡病例。 我省10月底出现一例甲流H1N1流感危重症患儿，经全力抢 救，一周前已撤离呼吸机，正于康复之中。
病例2-病情演变
患儿急诊观察时突然呼吸困难加重 ➢ 血气分析：低氧血症加重
PH 7.356 PCO2 34.4mmHg PO2 55.3mmHg BE -5.5mmol/L SO2 91.0% （桡动脉，鼻管氧） ➢ 气管插管机械通气 通气模式：压力控制 呼吸机条件：PEEP 8 cmH2O , Ti 0.60 s PIP30 cmH2O F 40次/分, FiO2 80%
不是血压低才诊断感染性休克
美国匹兹堡儿童医院：神志差、心率快、灌注差、酸中毒、尿量少
诊断
（中华儿科学会急救组 推荐稿）
1、感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：临床表现符合下列7项 中3项
1）意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊 厥（多见于失代偿休克）
2）皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉 如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克
即 ： 1 月 ~12 个 月 <70 mmHg ， 1 岁 ~10 岁 <70 mmHg + 2×年龄（岁），≥10岁<90 mmHg
（ AHA. PALS -Circulation.2005; 112:Ⅳ-167 ）
危重症不仅限于呼衰ARDS休克
根据我国定义，甲流患儿若出现多脏器功能不全及其他需要监 护治疗的其他临床严重情况仍需诊为危重症
识别危重症
病例2
男 1岁11月 体重 16Kg 主诉：发热4天，咳嗽2天，嗜睡半天 。 急诊体格检查：
精神萎靡，血压95/68 mmHg，呼吸困难不明 显。双肺呼吸音粗，右肺可闻粗湿罗音，心率 105次/分。巴氏征可疑。CRT小于3秒。
病例2-实验室检查
血常规：WBC 4.83X109/L N 60% HBG PLT CRP<1mg/L。
患儿，男，9岁， “发热咳嗽一周伴 胸闷”入院，确诊 甲流，胸片示存有 肺炎、心包积液。
应诊为“甲型 H1N1流感危重症”
不能诊断不给诊断怎么办
对普通型、及多数重症影响不大 主要是危重型：最主要的是需要上呼吸机的。 进展快的重症肺炎ARDS,根据目前流行特点，即启动正规甲流
治疗，实际上就是达菲+重症救治。
世界卫生组织（WHO）公报
世界卫生组织10月30日公报 ➢ 截止10/25，5700例死亡。
世界卫生组织11月13日公报 ➢ 截止11/8, 6250例死亡。 计算：每天全球有近40例甲流病人死亡。
小儿重症H1N1情况
美国CDC宣布，截止10.30，美国甲流患儿计死亡114例， 且有加速趋势，其中10月初一周内，美国甲流患儿出现19 例死亡。
血气分析：PH 7.358 PCO2 32.9mmHg PO2 61.9mmHg BE -6.0mmol/L SO2 95.2% （未吸氧，动脉化毛细血管血）
血生化：尿素 17.8 umol/L, Na 131 mmol/L
肝功能正常
病例2-X线胸片
病例2-X线胸片
双肺中内带大片状致密影，边缘模糊，双 肺门影粗重，双膈面部分显示不清，左肋 膈角模糊。
和）PaCO2>50 mmHg. PaO2/FiO2<250 mmHg
FiO2: 吸入氧浓度 SaO2: 动脉血氧饱和度
有无先心
无血气或紧急快速诊断？
紧急情况下快速诊断
典型临床表现，排除先心及循环+SpO2持续小于85%，可 诊断。
脉氧饱和度（369法则） Leabharlann Baidu369法则：当氧饱和度在90%的时候，氧分压在60 mmHg,
酶水平迅速增高； 8.原有基础疾病明显加重。
危重症病例诊断
出现以下情况之一者为危重病例： 1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多脏器功能不全； 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
呼吸衰竭诊断标准
PaO2<50 mmHg 和（不
PaO2: 动脉血氧分压 PaCO2:动脉血CO2分压
当氧饱和度在60%的时候，氧分压在30 mmHg.
欧美ARDS联席会议标准
Bernard et al, 1994
❖ 急性起病 ❖ 胸片示两侧浸润影 ❖ PAWP ≤18mmHg 或临床上无左房压增高的证据 ❖ PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg时考虑ALI
PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg时考虑ARDS
易写在“H1N1甲型流感”，不准确。
重症病例诊断
（一）出现以下情况之一者为重症病例： 1.持续高热＞3天； 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 6.影像学检查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌
小儿危重症甲型H1N1流感
识别与救治
美国总统顾问委员会报告
预计今年秋冬，30-50%美国人会患甲型流感，20-40%出现流 感症状（6000万-1.2亿人），其中50%出现症状者会就诊。
可能将有180万甲流病人住院治疗 最多可能会有30万人需要接受ICU救治，可能会占有流行区域
50-100%的ICU床位
3）心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 4）毛细血管再充盈时间> 3秒（需除外环境温度影响） 5）尿量 <1 ml / (kg . hr) 6）肛腋温差 > 3 ℃ 7）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）
2、感染性休克（脓毒性休克）失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降。
收缩压< 该年龄组第5 百分位或< 该年龄组正常值 2个标准差。
诊断重症
病毒学检测（WHO2009/11指南）
肺炎病儿最初可来查不出来，下呼吸道标本比 咽拭子更好。
插管病儿，应同时行咽拭子及气管内吸引物做 RT/PCR.
第一次阴性，应于48-72小时重做一次。
友情提醒：鉴于国情，是否检查及复查，请尊重 当地卫生行政部门意见
诊断分级
确诊的甲型H1N1流感诊断分为三级： 1、甲型H1N1流感 2、甲型H1N1流感重症 3、甲型H1N1危重症 诊断时注意“甲型”在前，“H1N1”在后，由于我们讲甲型流感讲惯了，
ARDS”较往年明显增多，来势凶猛，几乎每家PICU都有好 几台呼吸机在运转，并出现了一些死亡病例。 我省10月底出现一例甲流H1N1流感危重症患儿，经全力抢 救，一周前已撤离呼吸机，正于康复之中。
病例2-病情演变
患儿急诊观察时突然呼吸困难加重 ➢ 血气分析：低氧血症加重
PH 7.356 PCO2 34.4mmHg PO2 55.3mmHg BE -5.5mmol/L SO2 91.0% （桡动脉，鼻管氧） ➢ 气管插管机械通气 通气模式：压力控制 呼吸机条件：PEEP 8 cmH2O , Ti 0.60 s PIP30 cmH2O F 40次/分, FiO2 80%
不是血压低才诊断感染性休克
美国匹兹堡儿童医院：神志差、心率快、灌注差、酸中毒、尿量少
诊断
（中华儿科学会急救组 推荐稿）
1、感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：临床表现符合下列7项 中3项
1）意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊 厥（多见于失代偿休克）
2）皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉 如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克
即 ： 1 月 ~12 个 月 <70 mmHg ， 1 岁 ~10 岁 <70 mmHg + 2×年龄（岁），≥10岁<90 mmHg
（ AHA. PALS -Circulation.2005; 112:Ⅳ-167 ）
危重症不仅限于呼衰ARDS休克
根据我国定义，甲流患儿若出现多脏器功能不全及其他需要监 护治疗的其他临床严重情况仍需诊为危重症
识别危重症
病例2
男 1岁11月 体重 16Kg 主诉：发热4天，咳嗽2天，嗜睡半天 。 急诊体格检查：
精神萎靡，血压95/68 mmHg，呼吸困难不明 显。双肺呼吸音粗，右肺可闻粗湿罗音，心率 105次/分。巴氏征可疑。CRT小于3秒。
病例2-实验室检查
血常规：WBC 4.83X109/L N 60% HBG PLT CRP<1mg/L。
患儿，男，9岁， “发热咳嗽一周伴 胸闷”入院，确诊 甲流，胸片示存有 肺炎、心包积液。
应诊为“甲型 H1N1流感危重症”
不能诊断不给诊断怎么办
对普通型、及多数重症影响不大 主要是危重型：最主要的是需要上呼吸机的。 进展快的重症肺炎ARDS,根据目前流行特点，即启动正规甲流
治疗，实际上就是达菲+重症救治。
世界卫生组织（WHO）公报
世界卫生组织10月30日公报 ➢ 截止10/25，5700例死亡。
世界卫生组织11月13日公报 ➢ 截止11/8, 6250例死亡。 计算：每天全球有近40例甲流病人死亡。
小儿重症H1N1情况
美国CDC宣布，截止10.30，美国甲流患儿计死亡114例， 且有加速趋势，其中10月初一周内，美国甲流患儿出现19 例死亡。
血气分析：PH 7.358 PCO2 32.9mmHg PO2 61.9mmHg BE -6.0mmol/L SO2 95.2% （未吸氧，动脉化毛细血管血）
血生化：尿素 17.8 umol/L, Na 131 mmol/L
肝功能正常
病例2-X线胸片
病例2-X线胸片
双肺中内带大片状致密影，边缘模糊，双 肺门影粗重，双膈面部分显示不清，左肋 膈角模糊。
和）PaCO2>50 mmHg. PaO2/FiO2<250 mmHg
FiO2: 吸入氧浓度 SaO2: 动脉血氧饱和度
有无先心
无血气或紧急快速诊断？
紧急情况下快速诊断
典型临床表现，排除先心及循环+SpO2持续小于85%，可 诊断。
脉氧饱和度（369法则） Leabharlann Baidu369法则：当氧饱和度在90%的时候，氧分压在60 mmHg,
酶水平迅速增高； 8.原有基础疾病明显加重。
危重症病例诊断
出现以下情况之一者为危重病例： 1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多脏器功能不全； 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
呼吸衰竭诊断标准
PaO2<50 mmHg 和（不
PaO2: 动脉血氧分压 PaCO2:动脉血CO2分压
当氧饱和度在60%的时候，氧分压在30 mmHg.
欧美ARDS联席会议标准
Bernard et al, 1994
❖ 急性起病 ❖ 胸片示两侧浸润影 ❖ PAWP ≤18mmHg 或临床上无左房压增高的证据 ❖ PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg时考虑ALI
PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg时考虑ARDS
易写在“H1N1甲型流感”，不准确。
重症病例诊断
（一）出现以下情况之一者为重症病例： 1.持续高热＞3天； 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 6.影像学检查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌
小儿危重症甲型H1N1流感
识别与救治
美国总统顾问委员会报告
预计今年秋冬，30-50%美国人会患甲型流感，20-40%出现流 感症状（6000万-1.2亿人），其中50%出现症状者会就诊。
可能将有180万甲流病人住院治疗 最多可能会有30万人需要接受ICU救治，可能会占有流行区域
50-100%的ICU床位
3）心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 4）毛细血管再充盈时间> 3秒（需除外环境温度影响） 5）尿量 <1 ml / (kg . hr) 6）肛腋温差 > 3 ℃ 7）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）
2、感染性休克（脓毒性休克）失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降。
收缩压< 该年龄组第5 百分位或< 该年龄组正常值 2个标准差。
诊断重症
病毒学检测（WHO2009/11指南）
肺炎病儿最初可来查不出来，下呼吸道标本比 咽拭子更好。
插管病儿，应同时行咽拭子及气管内吸引物做 RT/PCR.
第一次阴性，应于48-72小时重做一次。
友情提醒：鉴于国情，是否检查及复查，请尊重 当地卫生行政部门意见
诊断分级
确诊的甲型H1N1流感诊断分为三级： 1、甲型H1N1流感 2、甲型H1N1流感重症 3、甲型H1N1危重症 诊断时注意“甲型”在前，“H1N1”在后，由于我们讲甲型流感讲惯了，