河南省医师执业注册健康体检表
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医师执业注册健康体检表
体检医院名称:体检日期:年月日
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能检查报告单请贴在背面。
4.化验检查项目除常规外,还应做乙型、丙型肝炎等有关检查项目。
执业医师注册健康体检表
体检医院名称:体检日期:年月日
注:1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师注册体检表
尊敬的医师,
欢迎您来到我们医院进行医师注册体检。为了确保您的健康状况符合从事医疗工作的要求,我们需要您填写以下体检表格。请您如实填写,以便医生能够全面了解您的身体状况。我们将严格保密您的个人信息。
一、基本信息
1. 姓名:
2. 性别:
3. 年龄:
4. 职称:
5. 执业证书编号:
6. 临床经验年限:
7. 联系电话:
8. 电子邮箱:
二、个人病史
1. 是否有过以下疾病史(请勾选)
- 心脏病
- 高血压
- 糖尿病
- 癌症
- 肝病
- 肾病
- 精神疾病
- 其他(请注明):
2. 是否有家族遗传病史(请注明):
三、体格检查
1. 体重(kg):
2. 身高(cm):
3. 血压(mmHg):
4. 心率(次/分钟):
5. 呼吸频率(次/分钟):
6. 视力(左眼/右眼):
7. 听力(左耳/右耳):
8. 是否有肢体残疾(请注明):
9. 是否有皮肤疾病(请注明):
四、辅助检查
1. 血常规:
2. 尿常规:
3. 心电图:
4. 胸部X光片:
5. 腹部B超:
6. 乙肝病毒表面抗原检测:
7. HIV抗体检测:
8. 结核菌素试验:
五、其他
1. 是否有过职业暴露史(请注明):
2. 是否有过手术史(请注明):
3. 是否有过输血史(请注明):
4. 是否有过药物过敏史(请注明):
5. 是否有过吸烟、饮酒等不良生活习惯(请注明):
请您仔细核对填写的信息,确保准确无误。如您有任何疑问或需要进一步说明,请及时与我们联系。感谢您的配合与支持!
祝您身体健康!
医院名称
联系电话
附表 6
医师执业注册健康体检表
体检医院名称:体检日期:年月日
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
执业医师注册健康体检表
指定体检医院名称:体检日期:年月日
注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在反面。
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医师执业注册健康体检表
体检医院名称:体检日期:年月日
.
. 注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
医师(护士)执业注册健康体检表
体检医院名称:体检日期:年月日
注:1、体检医院应为二级及以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、乙肝两对半、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
附表6
医师执业注册健康体检表
体检医院名称:体检日期:年月日
1、体
检医
院为
二级
以上
医
院。
2
、表
中内
容要
如实
工整
填
写,
不得
涂
改,
不得
弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
附表6
医师执业注册健康体检表
体检医院名称:体检日期:年月日
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
精心整理附表6
医师执业注册健康体检表
1、体
检医
院为
二级
以上
医
院。
2
、表
中内
容要
如实
工整
填
5、此表用A4纸双面印制。