医院全面质量管理与持续改进方案的制定及实施 (2)

医院全面质量管理和持续改进实施方案一、背景随着医疗服务水平的不断提高以及病人对医疗服务的要求日益增高，医院的全面质量管理和持续改进实施方案成为了现代化医院的必备条件。

因此，完善医院全面质量管理和持续改进实施方案已成为许多医院的当务之急。

二、全面质量管理全面质量管理是指以顾客为中心，以管理为手段，通过不断改进和创新，实现全员质量意识提高，全员参与质量管理，推动整个医院的绩效提升。

全面质量管理的主要内容包括：质量计划、质量控制、质量评价、质量保证。

1.质量计划质量计划是医院全面质量管理的基础，是为了实现医院质量目标，按照一定的原则和程序进行的全面规划与设计。

制定质量计划，必须以顾客的需求和满意度为出发点。

2.质量控制质量控制是为保证医疗服务过程中所需的各项措施得到有效实施，达到质量水平的要求以及完善管理措施。

质量控制的重点是培训和教育医护人员，实施严格的操作规程和标准，及时采取纠正措施。

3.质量评价医院的全面质量评价是通过监督、检查、检测等方式，对医疗服务的质量进行评价、分析和反馈，以便于医院的管理者及时发现问题，并及时改正。

同时，质量评价还可以为医护人员提供客观、准确的反馈，进一步提高医疗服务水平，提升患者的满意度。

4.质量保证质量保证是指在全面质量管理过程中，通过质量措施的有效实施，达到保证医疗服务质量的目标。

医院的质量保证主要包括人员的合理分配、设备的维护和更新、医疗技术的提高、质量文化的建设以及对医护人员的激励。

三、持续改进持续改进是全面质量管理的重要内容。

持续改进是指采用科学的方法，不断提高医院的绩效和效益，为顾客提供更好的医疗服务。

持续改进需要遵循以下基本准则：1.顾客为中心持续改进的目的是为了满足患者的需要和期望，因此改进方案必须是以患者为中心的。

2.全员参与持续改进需要全员参与，每个人都应该意识到自己的责任和作用，积极参与改进过程。

3.数据为基础持续改进需要有可靠的数据作为基础，对医院的不同方面进行分析，找出问题的根源，为改进工作提供依据。

医疗质量管理及持续改进方案依据医院制定的各项规章制度及管理办法，相应科室及所属职能部门进行自查或督查；对其存在的问题，科室需____科内人员讨论，有相应整改措施并实施，定期对整改措施进行督查，科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结，进一步发现存在问题，开始新一轮的整改，从而达到持续改进的要求。

(二)结合科室实际，对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：一、成立“科室质量与安全管理小组”，人员由科主任、副主任，护士长、质控医生、院感医生，护士等人员组成。

二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责，科主任是第一责任人。

三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。

四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。

五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，____小时内完成入院记录。

2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时____讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。

3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。

4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。

六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。

七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。

八、每月召开科室质量管理会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。

医疗质量管理及持续改进方案（二）医疗质量管理及持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。

为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持“以病人为中心”，端正办院方向，坚固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本指南。

医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。

认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。

[评价指标](一)依法执业考核内容1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。

3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。

4、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。

6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

(二)组织机构和管理考核内容1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。

2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。

积极推进医院管理职业化进程。

3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。

4、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。

5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。

(三)人力资源管理考核内容1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。

2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。

医疗质量与医疗安全管理是医院管理的核心，是医院健康可持续发展的永恒主题。

为了使医疗质量与医疗安全管理措施落实到位，不断持续改进，根据等级医院评审标准，结合医院实际情况，制订本方案。

一、目标(一)建立健全科学、全面的医疗质量与医疗安全管理体系，提高医疗质量与医疗安全管理水平。

(二)促进医疗质量工作，提高医疗服务质量，提高医疗技术水平。

(三)促进医疗安全工作，加强医疗安全目标管理，筑牢医疗安全防线，杜绝医疗事故的发生。

(四)通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

二、医疗质量与安全管理组织体系及职责(一)医疗质量与安全管理委员会建立医疗质量与安全管理委员会，院长为医疗质量与安全管理的第一责任人。

委员会主任、副主任分别由院长和分管副院长担任，成员由质管办、医务科、护理部、感控办、药剂科、设备科及各临床医技科室负责人组成。

主要职责：1.在院长领导下，医疗质量与安全管理委员会全面负责医院医疗质量与安全管理工作，组织编制全院医疗质量管理目标及质量考核标准、催促检查计划执行情况。

2.负责健全院科两级质量与安全管理体系，指导病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会等质量管理组织的工作。

3.负责制定医院医疗工作制度、诊疗技术操作规程和医疗服务流程。

4.定期对医院医疗质量进行督查、研究，根据医院情况制定全院性的质量管理规划。

5.定期检查各科室对医疗核心制度、岗位职责、诊疗常规、工作流程的执行情况。

6.负责建立医院医疗质量管理监测和评价体系，对医疗、药品、病案、医院感染、设备管理等的质量进行监测、评价，同时对不足之处提出改进意见及措施。

7.对医疗质量重点部门、关键环节加强控制管理。

8.负责制定与修改医院医疗事故防范与处理预案，定期对医务人员进行医疗事故防范的培训。

9.定期组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务人员的质量管理教育，促进医疗质量健康发展。

《医疗质量和安全管理制度及持续改进制度[优秀范文五篇]》第一篇: 医疗质量和安全管理制度及持续改进制度医疗质量和安全管理制度及持续改进制度1.医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题, 科室必须把医疗质量放在首位, 质量管理是不断完善、持续改进的过程, 要纳入科室的各项工作。

质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。

2.科室要建立健全的医疗质量保证体系, 即建立科室质量管理组织, 职责明确, 配备兼职人员。

负责质量管理工作。

科主任为组长, 副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长, 科室其他成员为管理组成员。

3.各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责, 并应当具备相应的质量管理与分析技能。

科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际, 建立切实可行的质量管理方案。

医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作, 能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。

质量管理方案的主要内容包括: 建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈, 加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度, 严格落实医疗质量和医疗核心制度。

核心制度包括: 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。

对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

5.加强科室人员质量和安全教育, 牢固树立质量和安全意识, 提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力, 严格执行医疗技术操作规范和常规。

科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6.质量管理工作有文字记录, 并由质量管理组织形成报告, 定期逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量, 将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案—〕〔目录〕一、实施依据 (1)二、指导思想 (1)三、管理体系 (1)四、医疗质量管理内容 (3)五、住院患者十大平安目标 (4)目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

(4)目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

(5)目标三：严格执行手术平安核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

(5)目标四：严格执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求。

(5)目标五：提高用药平安。

(5)目标六：建立临床实验室“危急值〞报告制度。

(5)目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

(5)目标八：防范与减少患者压疮发生。

(6)目标九：主动报告医疗平安〔不良〕事件。

(6)目标十：鼓励患者参与医疗平安。

(6)六、医疗质量控制目标 (6)七、科室质量考核标准 (10)1、内/外科系统质量平安管理与持续改进评价标准 (10)2、急诊科质量平安管理与持续改进评价标准 (16)3、麻醉科质量平安管理与持续改进评价标准 (19)4、检验科质量平安管理与持续改进评价标准 (22)5、药剂科质量平安管理与持续改进评价标准 (25)6、血液净化质量平安管理与持续改进评价标准 (28)7、医学影像质量平安管理与持续改进评价标准 (30)8、输血质量平安管理与持续改进评价标准 (33)9、病理专业质量平安管理与持续改进评价标准 (35)八、考核方法和奖惩制度 (37)九、医疗质量管理与持续改进 (37)十、质量管理与持续改进控制方法： (41)医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案医疗质量是医院开展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断开展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、实施依据1、卫生部?医院管理评价指南〔2021年版〕?2、卫生部?综合医院评价标准及实施细那么〔2021年版〕?3、卫生部?2021--2021年〞以病人为中心〞医疗平安百日专项检查活动方案?4、上级医政管理部门管理文件要求二、指导思想〔一〕实行全面质量管理和全程质量控制。

医院医疗质量持续进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。

医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。

为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、实施依据（一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。

（二）上级医政管理部门管理文件要求。

二、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。

（五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。

院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。

健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理领导小组，领导小组下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。

医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。

医院医疗质量管理和持续改进实施方案目录第一节总则 (2)第二节医疗质量管理组织 (2)一、院、科两级责任组织体系： (2)二、其他相关专业委员会 (3)第三节基础医疗质量管理与持续改进 (3)一、建立健全医疗质量管理组织 (4)二、各级医务人员具备的基本条件 (4)第四节医疗环节质量管理与持续改进 (9)一、严格执行法律法规风险预警机制 (9)二、临床医疗质量管理与持续改进 (9)三、医技科室工作质量管理与持续改进 (10)第五节终末医疗质量管理与持续改进 (12)一、终末病历质控 (12)二、质量指标考核 (12)第六节质量管理与持续改进的保证措施 (14)院长行政查房制度 (15)医务科下巡下视制度 (18)制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范的相关规定与程序.・・.20第一节总则医疗质量是衡量医务人员素质、技术水平，管理水平和医疗服务效果的主要指标。

医院的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。

一、医疗质量管理方针:一切以病人为中心，坚持质量第一、科学管理、标准管理、全面监控、奖惩结合，把社会效益放在首位，做到全心全意为人民服务。

二、医疗质量管理目标:建立健全院、科两级质量管理组织，制订完善各科诊疗工作质量标准，明确质量是医院工作的核心和生命线，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗全程优质服务，做到全面质量管理，规范管理并持续改进。

第二节医疗质量管理组织紧紧围绕质量这个核心，建立健全自我约束机制，把医院的管理纳入以社会效益为最高准则的正确办院轨道上来。

一、院、科两级责任组织体系：（一）院级:建立以院长为首的医疗质量与安全管理委员会，院长是医疗质量第一责任人。

医疗质量与安全管理委员会办公室设在医务科。

职责：1、负责全院医疗活动的质量监督和管理；2、负责制定和完善全院医疗质量管理制度和诊疗操作质量标准、指标，对各种诊断治疗、技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范；3、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价,并提出整改意见；4、负责培训质量方针、质量指标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识和质量安全意识教育工作;5、协助完善管理体系，按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

《持续质量改进方案》为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。

一、医疗质量管理目标及对象（一）管理目标：医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

（二）管理对象：1、临床科室：2、医技科室：二、医疗质量工作计划（一）健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理小组2、科室质控小组（二）加强全员质量意识1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。

相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程1、个人目标质量管理。

职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、基层质量管理。

由科室主任、护士长组成质控组，负责本科的质量管理。

3、中层质量管理。

由相应的职能科室分工合作进行。

其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。

易县中医院2010年医疗质量管理和持续改进实施方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展。

二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织1、成立院、科两级质量管理组织，医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。

负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。

由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。

负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。

对科室的医疗质量全面管理。

定期逐一检查登记和考核上报。

2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。

形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。

2、重点对十三项核心制度的执行进行监督检查。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。

逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。

其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。

2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。

包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。

主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。

二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。

医疗质量管理与持续改进方案范文（一）基础质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；2、有医务科对急诊科的质量监控制度，有记录。

有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；3、每月召开___次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；4、科室对医护人员进行心肺复苏、机械通气等基本技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核心肺复苏和复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。

医院每半年进行抽查考核___次。

主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；5、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新，特别是危重症抢救技能。

积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。

全员参与质量管理与持续改进的全过程。

6、有科室危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。

7、有科室病历书质量管理制度，严格按照《病历书写规范》记录医疗文书，急诊病历和急诊观察病历每日进行二线医师质控，每月进行___次科室内病历质量评估分析，病历质量评估结果纳入科室绩效分配制度中并占较大比例。

（二）环节质量管理1、制定急诊病人分诊标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；2、对院前急救的操作做规范化培训。

3、核心制度的落实：1）三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。

注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。

2）死亡病例讨论制度。

应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。

医院医疗质量管理和持续改进实施方案一、引言医疗质量是医院的核心竞争力，是医院发展的基石。

在医疗市场竞争激烈的今天，提高医疗质量，保障患者安全，提升患者满意度，成为了医院管理的重点。

为了更好地提高医疗质量，医院必须实行全面质量管理和全程质量控制，建立完善的质量管理体系，持续改进医疗质量，提升医疗服务水平。

二、指导思想1. 实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

2. 以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

建立健全医疗规章制度，规范医务人员医疗行为，确保医疗安全。

3. 强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

4. 质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

1. 医院医疗质量管理小组：由院领导和院委会成员组成，负责制定医院医疗质量管理和持续改进工作的方针、政策和措施，监督和指导医疗质量管理工作。

2. 科室医疗质量控制小组：由各科室负责人和有关人员组成，负责本科室的医疗质量管理和持续改进工作，落实医院医疗质量管理要求，制定本科室的质控措施，组织质控活动。

3. 各级医务人员自我管理：医务人员要自觉遵守医疗规章制度，规范医疗行为，积极参与医疗质量管理和持续改进工作，不断提高医疗服务水平。

四、实施内容1. 加强医疗质量管理组织建设：成立医院医疗质量管理领导小组，明确医疗质量管理组织架构，确保医疗质量管理工作的顺利开展。

2. 制定医疗质量管理制度：根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《中医病历规范(试行)》、《中医病案质量控制标准(试行)》等有关文件要求，结合医院实际，制定医疗质量管理制度。

2023年医院医疗质量与安全管理和持续改进方案目录2023年医院医疗质量与安全管理和持续改进方案 (1)一、管理目标 (2)二、指导思想 (2)三、质量管理体系 (3)（一）医院质量与安全管理委员会 (3)（二）医疗质量与安全管理委员会职责 (4)（三）科室医疗质量与安全管理小组职责 (5)四、医疗质量管理内容 (6)（一）基础医疗质量管理 (6)（二）环节医疗质量管理 (7)（三）终末医疗质量管理 (10)五、医疗质量奖惩措施 (10)医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。

为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、管理目标2023年继续围绕医院标准化建设工作，根据医疗质量管理办法要求，以医疗质量和安全持续改进为重点，以患儿安全为中心，强化重点环节及重点部门、薄弱环节的管理，夯实基础质量，加强风险防范，提升技术水平，不断改进服务，保障医疗质量和患儿安全，确保医院发展规划的顺利实施。

二、指导思想1.实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患儿就医到离院，包括门诊、病房和部分院外医疗活动的全程质量管理和控制流程，将其与科室绩效结合，融入医疗质量管理的日常工作，实施动态监控。

2.深入开展医院标准化建设，完善并强化落实各项规章制度、工作流程和诊疗常规。

3.临床科室积极开展医疗质量控制，职能部门有计划、有针对性地进行质量监管；对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行调研分析，并制定全面的有效干预措施。

三、质量管理体系医疗质量控制系统由医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理小组组成管理体系。

实行院、职能部门、科三级管理，重点在科级质量管理；以患儿为中心，实现医疗质量持续改进。

医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织1、建立院、科两级医疗质量管理组织,院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制.3、建工医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题.二、全程医疗质量与安全管理和持续改进1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

2、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固职工医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力.3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规.4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，实行医疗质量责任追究制。

5、完善各类会诊制度,医师外出会诊严格执行«医师外出会诊管理暂行规定».6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制,按规定报告医疗不良事件,不隐瞒和漏报。

三、医疗技术管理1、医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围,符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效.2、医疗技术管理符合规定，建立健全的医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案,并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险. 4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则,按规定审批.在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全.5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。