变更《药品经营许可证》申请审查表

换证申请材料目录
1.换发《药品经营许可证》申请审查表（一式三份）；
2.原《药品经营许可证》正、副本原件，《药品经营质量管理规范认证证书》原件和《工商营业执照》复印件；
3.法定代表人、企业负责人、药学技术人员的身份证明、学历证书、职称证书、任职文件，执业药师还应提供执业药师资格证书、注册证书（或江西省食药监局注册受理通知书），上述证明和证书的原件和复印件；
4.企业职工花名册、培训情况和体检合格证明材料；
5.企业组织机构设置及人员任命文件；
6.企业所在位置及营业场所（仓库）平面布置图（详细注明面积和功能区域等）及门面租赁合同和房屋产权相关证明
7.企业药品经营质量管理文件目录及配置的设施设备明细表；
8.申办人对申请材料真实性保证声明。

附件1：
编号：
换发《药品经营许可证》申请审查表（零售连锁企业门店、单体药店）
企业名称（盖章）：
企业申请日期：年月日
九江市食品药品监督管理局制
申请人须知
1、申请前请阅读《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务；
2、申请人应提交文件、证件的原件和复印件，并对文件、证件、资料的真实性负责。

提交的文件、证件、资料应当使用A4纸；
3、申请人应当使用计算机制作申请表格（企业基本情况、药学技术人员情况）并用A4纸打印装订，申请人签名用蓝黑墨水钢笔、毛笔或签字笔工整填写；
4、本表一式三份，所列各项内容填写不下可另附页，九江市局、县级局、企业各一份；
5、本表可到九江市食品药品监督管理局网站“办事指南”中下载（网址：）。

企业基本情况
药学技术人员情况
初审意见及现场验收记录
审批、换发情况。

$变更《药品经营许可证》（零售）经营范围（核减）办事指南一、法定依据（一）《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十六条（二）《药品经营许可证管理办法》第十三条、第十四条第一款二、申请条件（一）自贡市行政区域内需核减经营范围的药品零售企业。

（二）企业因违法经营已被（食品）药品监督管理部门（机构）立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的，发证机关暂停受理其《药品经营许可证》的变更申请。

三、申报材料（一）核减《药品经营许可证》经营范围的申请书。

申请书内容应包括申请单位基本情况、需变更的项目和理由。

加盖企业印章（签名）（企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》许可事项的，必须出具上级法人签署意见的变更申请书）。

注明日期（以收取全部材料之日为准）；（二）《药品经营许可证》项目变更申请表（在 下载或在我局驻自贡市人民政府政务服务中心办事处领取）。

（三）《药品经营许可证》（零售）副本原件及正本、副本复印件。

（四）《营业执照》复印件。

（五）申请材料真实性的自我保证声明及对提供虚假材料承担法律责任的承诺。

注：申报材料一式二份（提供相关证明材料为复印件的，须注明“此件与原件相符”）；材料应完整、清晰，按规定的申报表和正式公文格式，使用A4纸打印，并按申请材料顺序编号并制作目录；每页材料法定代表人（企业及分支机构）或企业负责人（个体经营者）签名或企业盖章。

申报材料时应由法定代表人或企业负责人亲自递交我局驻自贡市人民政府政务服务中心办事处，并出示身份证原件，提交身份证复印件；法定代表人或企业负责人本人不能亲自递交的，应签署《授权委托书》，同时交验双方身份证原件，提交身份证复印件。

四、办理程序（一）申请人向自贡市人民政府政务中心药监局办事处提交申请材料→办事处人员审查，材料不齐全或者不符合法定形式的，一次性告知申请人应补正的全部内容；（二）申请材料齐全、符合法定形式或者补正材料的，经审查不符合法定要求→依法不予受理，当场或者当日内，出具《不予受理通知书》，并送达申请人。

××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局：我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规》及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。

特此报告。

××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年月日审查部门：填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。

二、非企业法人单位填写企业负责人。

三、本表所列各项容填写不下时均可另附页。

四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。

企业基本情况附件：药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）。

附件：法人、负责人、质量负责人、学历证、职称证复印件。

（复印件加盖企业公章）。

验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积）××药店（盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。

×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出）乌兰察布市食品药品监督管理局:XX药店成立于年月日，我们坚持“品质保证，服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规经营。

药品经营许可证换证与GSP再认证申请表
填报说明
1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；
2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任；
3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章；
4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加；
5、本表填报一式一份。

《药品经营许可证》换证与GSP认证
申请表（附件表1）
企业名称：
隶属部门：
经营方式：
联系电话：
填报日期：年月日受理部门： XX市食品药品监督管理局
人员花名册（附件表3）
2、质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员；
3、换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书
的复印件（审查原件后复印留存）依次附后。

现场检查及技术审评情况（附件表4）
审批意见（附件表5）。

台前县利民平价大药房换发《药品经营许可证》申请材料二0一四年八月行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注 1 1 行政许可申请书 2 各1 《药品经营许可证》、《工商营业执照》、《药品经营质量治理标准认证证书》复印件。

3 1 药品经营企业换证申请审查表 4 1 换证申请自查报告 5 企业法定代表人（企业负责人）、质量各1治理负责人、质量治理机构负责人身份证复印件，学历及资格证书复印件。

6 1 企业通过行政许可和通过GSP认证检查的注册地址方位图、平面图 7 1台前县食物药品监督治理局证明材料行政许申请人：（印章）可申请法定代表人（或委托代理人）：人年月日行政可兹收到上述申请的申请材料原件套，复印件套，机关受电子数据份，共计袋。

样品件。

理本签收单仅为申请材料的回执，不作为其他证明利用承办人：年月日行政许可申请书申请单位名称：台前县利民平价大药房法定代表人：艾广林住址：台前县医药公司家眷院：0393-******* ： 457600 住址：台前县医药公司家眷院所在单位：台前县利民平价大药房：0393-******* ： 457600 住址：台前县医药公司家眷院：0393-******* ：457600 行政许可申请事项：申请换发《药品经营许可证》申请事实和理由：台前县利民平价大药房依照关于换发《药品经营许可证》的通知要求，通过自查符合换证条件，特向贵局提出换证申请，请领导给予批准为盼。

附：行政许可申请材料清单行政许可申请人：委托代理人：（盖章) 2021年月日濮阳市药品零售企业换证申请审查表企业名称：台前县利民平价大药房盖章）申请日期： 2021年月日濮阳市食物药品监督治理局制企业基本情况1 3 2 1 1 注：注册地址与经营地址不一致的，要在注册地址没注明经营地址；仓库不在同一地址的要别离注明地址和面积，内容填写应准确、完整、不得涂改，应统一利用A4纸打印或复印审查换发意见县局初审意见年月日（公章）科室材料审核意见审核人审核审核现场检查意见检查人审批意见年月日（公章）意见局领导审批意见年月日（公章）台前县利民平价大药房企业名称台前县城关镇槐荫路南段注册地址核无仓库地址准艾广林企业负责人艾东许企业法定代表人艾东经营方式零售可企业质量负责人艾东经营性质个体经营事质量机构负责人项经营范围□中药饮片■中成药■化学药制剂■抗生素制剂内■生化药品■生物制品（除疫苗）容新许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日GSP认证申请自查报告濮阳市食物药品监督治理局：台前县诚信大药店于2021年8月26日取得《药品经营许可证》，2021年9月1日记录注册取得工商营业执照，地址：台前县马楼镇义和街11号，经营性质私营单体店。

XX药店变更《药品经营许可证》企业名称、质量负责人申报材料申请人：XX日期：2020年4月5日申报资料目录1、XX药店变更企业名称、质量负责人书面申请报告2、《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》变更申请表及电子文档。

3、《药品质量负责人的身份证学历或者技术资格证书复印件及个人简历。

4、人员任命文件5、药品零售企业质量负责人承诺书6、营业执照原件、复印件7、申报资料真实性的自我保证声明。

8、授权委托书一、XX药店变更企业名称、质量负责人书面申请报告药品零售企业《药品经营许可证》变更企业名称、质量负责人申请报告XX县市场监督管理局：因我店经营需要，按照药品相关法律规定申请《药品经营许可证》变更，变更项目为企业名称由XX药店变更为XXX药材店，质量负责人由XX变更为XX，《执业药师注册证》资格证书号：XXXXX。

特此申请企业名称(公章):申请人：2020年4月5日二、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范证书》变更申请表药品零售企业《药品经营许可证》变更申请表申请单位：XX药店申请时间：2020年4月5日填表说明一、本表适用于药品零售企业（含连锁门店）《药品经营许可证》许可和登记事项变更的申请的审批，申请人须用A4纸从宜春市食品监督管理局网站（）下载填写并打印一式三份；二、企业应如实填写本表，并提交原《药品经营许可证》副本原件、复印件、交回原《药品经营许可证》正本原件；三、变更企业名称：应提交工商行政管理部门出具的企业名称核准变更通知书或营业执照原件、复印件；四、变更法定代表人或企业负责人或质量负责人：应提交拟任职人员的任命文件、个人简历（需注明从事药品经营工作经历、年限及有无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形）和身份证明、学历证明、执业资格或技术职称证明（直接接触药品的还需体检合格证明、质量负责人还需不在其他单位兼职的证明及经劳动部门鉴证的劳动合同）原件、复印件；五、变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）、经营范围：应提交企业营业场、仓库平面布置图（详细注明面积和功能区域等）及房屋产权或使用权证明（即房屋产权证明和租赁协议）和质量管理文件、存储设施设备目录等材料。

《药品经营许可证》变更申报材料一、变更企业名称（单体药店除外）1、变更申请（红头文件）；2、药品经营许可登记事项变更申请表；3、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件；4、加盖企业原印章的工商行政管理部门出具的《企业名称变更核准通知书》复印件，或与原营业执照工商注册号相同的现营业执照复印件；5、变更声明。

二、变更企业法定代表人、负责人（单体药店除外）1、变更申请（红头文件）；2、药品经营许可登记事项变更申请表；3、任命文件（红头文件）；4、企业法定代表人、负责人简历；5、资格审查表；6、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件；7、变更声明。

三、变更企业质量负责人、处方审核员1、变更申请（红头文件）；2、药品经营许可登记事项变更申请表；3、任命文件（红头文件）；4、企业质量负责人、处方审核员简历；5、资格审查表；6、无兼职证明；7、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件；8、变更声明。

四、变更注册地址1、变更申请（红头文件）；2、药品经营许可登记事项变更申请表；3、地理位置图；4、营业场所功能布局平面图；5、《企业经营场所设施、设备情况表》；6、加盖企业原印章的房产证复印件和租赁合同（自建房只提供房产证复印件）；7、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件；8、变更声明。

五、变更仓库地址、增加仓库1、变更申请（红头文件）；2、药品经营许可登记事项变更申请表；3、地理位置图；4、仓库功能布局平面图；5、加盖企业原印章的房产证复印件和租赁合同（自建房只提供房产证复印件）；6、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件；7、变更声明。

六、增加经营范围1、变更申请（红头文件）2、药品经营许可登记事项变更申请表3、与增加的经营范围相适应的技术人员《企业负责人员和质量管理人员情况表》、《企业验收养护人员情况表》和《企业经营场所设施、设备情况表》；4、以上人员简历、资格审查表、无兼职证明、任命文件；5、地理位置图；6、营业场所或仓库功能布局平面图；7、加盖企业原印章的房产证复印件和租赁合同（自建房只提供房产证复印件）；8、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件；9、变更声明。

药品批发企业《药品经营许可证》换发（完整资料及流程）《药品经营许可证》换发申请审查表申请单位(公章)：填报日期：受理部门：湖南省药品监督管理局填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送申请审查表及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

药品批发企业自查报告湖南省XXX医药公司《药品经营质量管理规范》自查自评表（综合类）2020年X月X日- 13 -第一部分药品批发企业- 14 -- 15 -- 16 -- 17 -- 18 -- 19 -- 20 -- 21 -- 22 -- 23 -- 24 -- 25 -- 26 -- 27 -- 28 -- 29 -- 30 -- 31 -- 32 -- 33 -持续符合药品质量管理规范和申报材料真实性承诺书湖南省药品监督管理局：我公司按照有关规定申报“承诺即换证”相关资料，向贵局郑重承诺以下事项：一、我公司已认真学习贵局《关于推行药品生产、批发企业和零售连锁总部“承诺即换证”试点的公告》（以下简称《公告》），对《公告》的内容和要求已经知晓并全部理解。

二、按照《公告》要求，公司经自查自评，达到通过《湖南省药品经营质量管理规范现场检查评定细则》检查标准，并符合换发证件的所有条件。

三、我公司不存在《公告》第三条所规定的“近五年内因经营假劣药品或其他重大违法行为受到药监部门行政处罚”等不能适用“承诺即换证”的情形。

四、我公司提交的换发证书材料与经营实际相符，绝无任何虚假行为。

五、贵局如果发现我公司实际情况与提交的换证材料不相符或者有其他弄虚作假行为，作出撤销行政许可等决定所造成的法律和经济后果，公司愿意自行承担。

六、企业在申请换证的同时申请变更的，应同时提交相应事项变更所需的申请资料，与换证合并审查批准。

零售药店的变更程序及时限一、变更程序《药品经营许可证》变更分为许可事项变更和登记事项变更。

许可事项变更是指经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）、企业法定代表人或负责人以及质量负责人的变更。

登记事项变更是指上述事项以外的其他事项的变更。

零售药店变更《药品经营许可证》许可事项的，应当在原许可事项发生变更30日前，向县级局提出变更申请，县级局于7个工作日内核查并报市局，市局在7个工作日内作出准予变更或不予变更的决定。

零售药店变更《药品经营许可证》登记事项的应在工商行政管理部门核准变更后30日内，向县级局提出变更申请，县级局于7个工作日内核查后报市局，市局在7个工作日内办理变更手续。

企业分立、合并、改变经营方式，应按规定重新办理《药品经营许可证》。

零售药店因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查尚未结案的或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的应暂停受理其《药品经营许可证》的变更申请。

二、申请变更应提交的材料1、申请材料目录(注明页码);2、书面申请;3、《变更〈药品经营许可证〉许可事项审批表》；4、原《药品经营许可证》正、副本复印件；5、《营业执照》复印件；6、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明。

各变更事项分别提交：（一）变更企业名称：1、工商行政管理部门《企业名称预先核准通知书》或新《营业执照》复印件；2、是分支机构的应提供本企业上级部门同意变更企业名称的批复文件或意见。

3、填写《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表（不列入申请材料目录）。

（二）变更经营地址：1、房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证（或有效证明）及租赁合同；2、拟迁经营地址地理位置图、平面布局示意图（注明面积）；3、辖区药监部门对经营场所现场检查结论；4、填写《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表（不列入申请材料目录）。

（三）变更法定代表人：1、企业任免决定书或董事会决议文件，并加盖企业公章及法定代表人签字；2、有限责任公司、股份有限公司须提供董事会或股东大会任免决议；3、身份证、简历、学历证书、职称证明、资格证书及健康证、上岗证书复印件。

药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章)：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。

2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。

3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。

4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。

5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。

6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。

连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年月日 .。

换发《药品经营许可证》（零售）办事指南一、项目概述1、项目名称：申请换发《药品经营许可证》（零售）事项的审批2、办理地址：一品天下大街999号3、法定时限：180个工作日4、承诺时限：40个工作日5、收费标准：不收费6、咨询电话：877051257、投诉电话：685636158、电子邮箱：jn87705488@9、办理对象及范围：本辖区内药品零售经营的企业和个体10、网上咨询：金牛服务微信公众号、政务微博11、办公时间：工作日9:00-12:00 13:00-17:00二、法定依据1、《药品经营许可证管理办法》（国家食品药品监督管理局局令第六号，2004年4月1日）第十九条2、《中华人民共和国药品管理法实施条例》（2001年12月1日）第十七条；三、申请条件《药品经营许可证》有效期届满，需要继续经营药品的。

四、办理程序1、申请人向金牛区市场监督管理局食药窗口提交申请材料，申请材料齐全、符合法定程序的，予以受理；申请材料存在可以当场更正的错误的，允许申请人当场更正；申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当场或者在5个工作日内一次性告知申请人需要补正的全部内容；2、材料齐全，由相关人员进行现场核查并出具现场验收报告，审批科依据现场验收报告，作出是否换发《药品经营许可证》的决定。

对符合条件的，当场出具受理通知书；对不符合条件的，限期15天内整改，整改后符合条件的，同意换发《药品经营许可证》，并出具受理通知书；整改后仍不符合条件的，不予换证，并注销原《药品经营许可证》。

3、窗口工作人员通知申请人到窗口领取审批结果。

五、申请材料1、书面申请一份，须有“本企业对所提交材料的实质内容真实性负责”的内容。

2、换发《药品经营许可证》申请审查表一式三份（网上下载：金牛政务审批公众（http://221.237.182.201:8056），不得手工填写）；3、《药品经营许可证》正本、副本、《药品经营质量管理规范认证证书》原件各一份；4、营业执照正本复印件二份（营业执照上的名称、注册地址、法定代表人（负责人）、药品经营范围应与药品经营许可证相关项目一致）（查验原件，收复印件）；5、法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人简历、身份证、学历证明、上岗证、执业药师注册证原件及复印件二份（查验原件，收复印件）；6、企业经营场所及仓储场地租赁协议、房屋所有权证明原件及复印件二份（查验原件，收复印件）；备注：1、非申请人本人前来办理的，需提交申请人及被委托人的身份证原件和复印件二份（查验原件，收复印件），并填写指定委托书。

江苏省食品药品监督管理局转发国家食品药品监管局关于做好换发《药品经营许可证》工作的通知文章属性•【制定机关】江苏省食品药品监督管理局•【公布日期】2009.04.14•【字号】苏食药监市[2009]74号•【施行日期】2009.04.14•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文江苏省食品药品监督管理局转发国家食品药品监管局关于做好换发《药品经营许可证》工作的通知（苏食药监市〔2009〕74号）各市食品药品监管局：现将国家食品药品监管局《关于做好换发〈药品经营许可证〉工作的通知》（国食药监安〔2009〕75号，以下简称《通知》）转发给你们，并就有关换证事项通知如下，请一并贯彻执行。

一、各单位要认真贯彻落实《通知》精神，明确工作责任，拟定工作方案，做到周密部署、严格审查、合理安排、协调发展，确保换证工作顺利进行。

二、各地应将换证工作与药品市场秩序专项整治、分类分级管理、诚信体系建设、计算机远程监管、全省万店无假药活动等工作有机结合起来，通过换发《药品经营许可证》，进一步强化药品经营质量管理，全面提升我省药品经营企业管理水平，促进医药产业又好又快发展。

三、各级食品药品监管部门要督促药品经营企业，认真开展学习药品监督管理相关法律法规的活动，提高药品经营企业及从业人员知法、懂法、守法的自觉性，牢固树立企业是药品质量安全第一责任人的观念。

在广泛学习基础上，各药品经营企业要对本企业近5年来的经营行为进行一次全面排查，重点排查以下内容：（一）是否存在挂靠经营、超方式、超范围经营：（二）是否存在销售假劣药品行为；（三）商业贿赂治理情况（包括是否建立有效的监督制约机制等）；（四）计算机信息化管理开展情况（药品入库验收、在库养护、出库销售是否实现计算机管理等）；（五）计算机远程监管开展情况（包括血液制品、疫苗、中药注射剂及第二类精神药品开展药品电子监管执行情况）；（六）企业质量受权人制度执行情况；（七）销售人员管理及销售行为管理情况；（八）冷藏及阴凉保管药品的储运条件是否经过验证并符合有关规定；（九）药品GSP及各项规章制度的执行情况。

变更申请书
渝中区食品药品监督管理分局：
1、变更原因：
2、原药店基本情况：
名称：
地址：
企业负责人：
质量负责人：
经营范围：
3、变更项目：（指具体变更哪一项；若变更地址或经营范围填写《药
品零售企业申请审查表（变更地址/经营范围）》、《开办药品零售企业验收标准》；其余变更项目不必填写上述两表）
原企业法人或负责人（签字/手印）：
现企业法人或负责人（签字/手印）：
年月日
药品零售企业申请审查表
（变更地址/经营范围）
企业名称：
隶属单位：
地址：
经营方式：
审查部门：
填表日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局渝中区分局制
表一
企业基本情况
开办药品零售企业验收标准（变更地址/经营范围）
验收组长签字：验收人员签字：
验收组长签字：验收人员签字：
验收组长签字：验收人员签字：
验收组长签字：验收人员签字：
表二
药品零售企业现场检查验收报告
表三
存在问题记录表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
重庆市食品药品监督管理局渝中区分局《药品经营许可证》项目内容变更申请表
自我保证申明
本单位根据《药品流通监督管理办法》和《药品经营许可证管理办法》的规定，特申请药品经营企业许可证，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，无伪造、变造、买卖、出租和出借等行为。

原企业法人或负责人（签字/手印）：
现企业法人或负责人（签字/手印）：
年月日。

广西壮族自治区药品经营企业《药品经营许可证》换发程序规定（试行）第一条为加强对药品经营企业的监督管理，根据《中华人民共和国药品管理法》（简称《药品管理法》，下同）、《中华人民共和国药品管理法实施条例》（简称《药品管理法实施条例》，下同）及国家食品药品监督管理局《药品经营许可证管理办法》，制定本规定。

本规定所指药品经营企业包括药品批发企业和药品零售企业（零售药店、连锁门店）。

第二条《药品经营许可证》有效期为5年。

有效期届满，需要继续经营药品的，持证企业应在有效期届满前6个月内，向原发证机关申请换发《药品经营许可证》。

第三条申请换发《药品经营许可证》的企业，应向原发证机关提交以下材料：（一）换发《药品经营许可证》的申请（说明换证前12个月内的经营情况、人员变化情况及对照标准自检情况）（二）换发《药品经营许可证》申请审查表（附件一）；（三）企业从业人员花名册（内容包括：姓名、性别、出生年月、文化程度、何年从何学校毕业、现任职务、技术职称、执业资格、所在部门或岗位、从事药品经营工作年限等内容）（四）企业法定代表人（或企业负责人）、质量负责人、质量管理机构负责人、药学及相关专业技术人员的学历、职称证明、执业证书复印件及个人简历；（五）企业组织机构框图；（六）企业负责人员和质量管理人员情况表（附表1，包括企业法定代表人、分管各项工作的负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员）；（七）企业验收养护人员情况表（附表2）；（八）企业经营设施、设备情况表（附表3）；（九）企业质量管理文件目录；（十）企业所属经营单位情况表（内容包括：所属经营单位名称、注册地址、仓库地址、企业负责人、经营范围、是否有药品外购权）（十一）经营场所功能布局平面图（标明详细地址、部门名称、面积）；（十二）仓库总平面图（标明详细地址、各仓库名称、总使用面积）及各仓库平面布局图（标明详细地址、仓库名称、使用面积、待验品库或区、合格品库或区、不合格品库或区、退货库或区、发货库或区及其面积、验收养护室及其面积、设施设备名称、位置）；（十三）经营场所、仓库房屋产权或使用权证明；（十四）企业GSP认证证书复印件；（十五）通过工商行政管理部门年检的《企业营业执照》复印件。