关于定点医院医保管理工作的若干思考
作者：毛树伟
来源：《中国市场》2015年第15期
[摘要]随着新医改的不断深入，全民医保制度的实施，参保人员不断增多，医院门诊和住院病人中各种医保患者越来越多，医保管理部门也对定点医院如何加强医保患者的管理提出了诸多要求。医保定点医院既是医疗保险服务的提供者，又是医保制度中各方利益的交汇点。因此，医保管理工作已成为医院管理工作中的重中之重。
[关键词]定点医院；医保管理；创新
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.15.041
1 认清形势，更新观念，不断创新
党的十八大和十八届三中全会提出了“健全全民医保体系”“健全社会保障经办管理体制，建立更加便民快捷的服务体系”等一系列全面深化改革的新目标和新要求。进一步深化医改对公立医院管理提出了严峻挑战，医保事业的快速发展要求公立医院适应全民医保管理的新形势。基本医疗保险由外延扩张转变为内涵发展，意味着医保管理由粗放走向精确精细，由注重政策出台转变为更加注重政策的落实。医保管理工作是一个政策性强、要求高、与参保人员利益相关的民生工作。为此，医院适应医保制度改革的要求，不断创新和完善自身管理。
该院在唐山市是医保定点最多、最复杂的三级甲等医院，其中涵盖了唐山市职工医保、城镇居民医保、生育保险、离休医保和十三家县区医保、十九家新农合。临床医生对繁纷复杂的医保政策、操作流程、药品诊疗项目医保类别掌握感到吃力，原来的工作模式逐渐难以适应工作量大幅增加的需要。
随着新医改的不断深入，全民医保制度的实施，参保人员不断增多，参保人员自身对医保患者就医流程、医保登记审核、报销结算的内容和程序也不甚了解，导致在医疗、结算报销、咨询服务工作中出现了一些问题，甚至引发了医患、医保、保患之间的矛盾和纠纷。
随着医疗服务技术不断提高，参保患者就医需求快速释放，不断攀比，医保待遇需求不断提高。导致旧的医保制度不能保证参保患者享受更好的医保待遇，这就要求医院将不断提高的医疗服务技术反馈到医保管理部门，从而推动医保政策和制度的改革。
2 完善医院医保管理工作措施
一是以“病人为中心”，优化医保服务管理：在做好原有医保就医服务的基础上，进一步优化医保患者就医管理，确保各个环节便捷、规范、科学。患者在门诊就医时设立专门医保收费窗口方便患者划卡交费，医保政策有特殊变动时及时张贴于门诊大厅并设专人为门诊接诊医生做好培训，保证参保患者能及时享受医保待遇；针对住院患者，门诊大厅悬挂“医保患者住院、结账流程图”，住院期间为医保患者提供住院每日清单，出院时提供费用明细清单、医保结算单，让病人明明白白消费。对于新农合每年一变的住院报销比例除了对临床科室做好宣传外，还将各农合住院报销比例汇总张贴于出院即报窗口。将新农合大病保险报销流程制作成宣传榜悬挂于报销窗口旁，并制作“明白卡”发给新农合患者，使其能在该院明明白白享受新农合补偿待遇。
二是建立健全的信息宣传网络，提供快捷有效的信息服务：医保政策的具体实施，措施正处于不断调整、完善之中，对于工作在一线的医护人员及参保人员在短时间内掌握政策调整的情况，难度较大。为尽快提高医护人员医保政策水平和可操作能力，进一步建立健全信息宣传网络。为确保医保各种政策能及时落实到位，医保科管理人员进行分工，分管各临床科室，负责政策宣传培训，同时由各科主任及护士长将政策传达给每一位医护人员。充分利用现代化信息工具，在医院综合信息管理平台开滦总医院主页学习培训中建立医保专栏和新农合专栏，及时将医保和新农合新政策、新制度发布到信息管理平台，并同时制定发布具体实施流程，以方便临床医护人员为参保患者提供快捷的医疗服务。
三是主动适应医保管理制度，重视各环节的管理：随着该院HIS与市职工医保、居民医保、生育保险、离休医保的并网上线工作的逐步完成，相关部门程序操作发生了很大变化，其环节管理涉及医教、护理、财务、物价、药剂、信息、住院收费处等众多管理部门。针对诸多变化，医保科完善了各个环节的工作缺陷。与药剂科、物价科配合对3 个目录库的信息进行及时维护和修正，并将审批限价卫材目录发往信息管理平台，为临床准确使用药品、卫材及诊疗项目奠定基础；与医教部、护理部协作，严格要求各科室每种报告单应与医嘱、费用三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握“适”应症、“限”制用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用“适”“限”药品、特殊治疗、特殊检查结果的分析；加强了医保患者合理检查、合理用药的环节管理；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与住院收费处密切合作，制作了慢性病疾病对照表供门诊收费人员使用，由信息科组织对住院收费处每位职工进行培训，保障参保人员门诊收费及入院身份确认、出院结算准确无误。
四是加强医保培训：除了加强对医保科内部管理人员进行培训外，对临床科室及相关科室进行培训。定期组织全员培训，对普遍涉及的内容，如医保病人补录问题、医保病人报销比例和如何避免医保违规等内容进行全员医保培训；对特殊科室进行有针对性的培训，如对妇产科门诊如何理解生育保险政策，如何避免上传错误进行专门培训；对骨科、神经外科、心内科如何进行材料限价审批进行培训。随时对住院收费处等医保政策执行相关科室进行培训，更新收费员医保服务意识，提高服务质量。
3 定点医院医保管理存在的困惑
一是医保医疗费用控制困难：目前，大部分地方的医保政策是“低水平、广覆盖”，实行“以收定支”，“平均定额”的结算方式。这种政策和付费方式与定点医院对高新技术的广泛应用、高价的医保用药范围，形成了突出的矛盾。如果医疗费用高于最高支付限额，医院将面临很大的经济风险；如果医院中危重患者所占比例过高，医院将面临亏损，因此，在收治危重医保患者时存在为难情绪，不利于患者就诊治疗。还有部分医保患者，对“基本医疗”的理解有误，要求医务人员用最好的、最贵的药，不利于医院合理控制费用。
二是医患之间矛盾加大：现行的医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重症患者，能够得到较高的医疗保障。近年来，医疗保险制度发生了改变，按个人按比例分担医疗费用替代了原有的公费医疗制度，使很多患者不愿接受，存在抵触情绪。此外，医保药品分类、诊疗分类繁多且支付方式不同，患者难以理解。部分患者在诊疗过程中将不满情绪发泄至医院医务人员身上，从而加深医患矛盾。
三是参保人员对医保政策的误解：医保管理部门在宣传医保政策时，主要宣传医保患者可以享受的待遇，而很少宣传其与医院的结算方法，造成了参保人员对医保的期望值过高。医保患者住院治疗时一味要求多用药、用好药，甚至要求搭车开药。患者对医保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易产生医患双方的矛盾，导致目前本不太和谐的医患关系雪上加霜。
总之，如何做好医院医保管理工作，使医院、患者、医保管理部门三方都能满意，是医院管理工作中具有挑战又非常重要的工作。作为医院医保管理人员要充分发挥主观能动性，积极主动与院内外各相关部门、人员密切配合，协调好工作关系，不断提高分析问题和解决问题的能力，为达到医、患、保三方共赢做出努力。
参考文献：
[1]孙俊如，郑丹桂，蔡月桃.定点医院医保服务管理工作的难点及建议[J].现代医院管理，2013（6）.
[2]周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，2008（4）.
