浙江省安全防范工程验收表

隐蔽工程随工验收单
施工单位（盖章）：
注：1、检查内容包括：（序号1）管道排列、走向、弯曲处理、固定方式；（序号2）管道搭铁、接地；
（序号3）管口安放护圈标示；（序号4）接线盒及桥架加盖；（序号5）线缆对管道及线间绝缘电阻；
（序号6）线缆接头处理等。

2、检查结果的安装质量栏内，按检查内容序号，合格的打“√”，基本合格的打“△”，不合格的打“×”，
并且注明对应的楼层（部位）、图号。

3、综合安装质量的检查结果，填写在验收意见栏内，并扼要说明情况。

施工单位（盖章）：
填表人：
施工单位（盖章）：
填表人：
工程验收资料审查
入侵报警系统检验项目、检验要求及测试方法
视频安防监控系统检验项目、检验要求及测试方法。

一、分项工程质量验收记录表5、给水排水工程（RFJ01－2002）8.1－1给水管道安装分项工程质量验收记录表工程名称结构类型部位施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理保证项目项目质量情况1隐蔽管道和给水系统的水压试验结果以及使用的管材品种、规格尺寸，必须符合设计要求和施工规范要求2 管道及管道支座（墩），严禁铺设在未经处理的松土上3穿越水库水位线一下的水管，预制的柔性、刚性防水套管或带有翼环的防水穿墙短管，必须符合设计要求和施工规范的规定4 给水系统竣工够或交付使用前，必须进行吹洗基本项目项目质量情况等级1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 管道坡度2 碳素钢管螺纹连接3 碳素钢管法兰连接4 非镀锌碳素钢管焊接5 金属管道的承插和套箍接口6 管道支（吊、托）架及管座（墩）7 阀门安装8 埋地管道的防腐层9 管道、箱类和金属支架涂漆允许偏差项目项目允许偏差（mm）实测偏差值（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1水平管道纵、横弯曲给水铸铁管每1m 1全长（25m以上）≯25碳素钢管每1m管径小于或等于100m m 0.5管径大于100m m 1全长（25m以上）管径小于或等于100m m ≯13管径大于100m m ≯252立管垂直度给水铸铁管每1m 3全长（5m以上）≯15碳素钢管每1m 2全长（5m以上）≯103 隔热层表面平整度卷材或板材 4涂抹或其他8厚度+0. 1δ-0.05δ检查结果保证项目基本项目检查项，其中优良项，优良率﹪允许偏差项目实测点，其中合格点，合格率﹪检查结专业技术负责人验收结监理工程师论年月日论年月日-54- （RFJ01－2002）8.1－2给水硬聚氯乙烯（PVC-U）塑料管、铝塑复合管道安装分项工程质量验收记录工程名称结构类型部位施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理保证项目项目质量情况1 管材和管件的材质、规格、尺寸必须符合设计要求2 隐蔽和系统管道的水压试验必须符合实际要求3 管道及支座严禁设在冻（松）土上4 系统使用前按规定进行吹洗和消毒基本项目项目质量情况等级1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 管道坡度2 胶粘剂接口3 管件橡胶密封环接口4 管道支（吊、托）架及管座（墩）5 阀门安装6 防火套管。

安全防范工程施工验收表施工单位：______________________工程名称：______________________施工单位负责人：_________________________施工开始日期：______________ 完工日期：_____________验收日期：______________ 验收人：____________________项目概况及基本信息：1. 工程背景及范围：____________2. 工程内容及施工要求：____________3. 工程安全防范措施：_______________安全防范工程施工验收内容：一、安全管理1. 是否建立并执行了施工安全管理制度？2. 是否在施工现场设置了安全警示标志、警戒线等安全设施？3. 是否对施工人员进行了安全教育和培训？4. 是否定期组织安全检查和隐患排查？5. 施工现场消防设施是否齐全、有效？6. 是否对特种设备、危险品的使用和管理进行了规范？7. 其他安全管理措施是否符合相关标准和要求？二、施工质量1. 工程质量验收是否符合相关标准和规范？2. 施工过程中是否及时处理了质量缺陷和工程变更？3. 施工现场是否保持整洁、有序？4. 施工材料是否符合标准要求？5. 施工设备是否正常运转、检修维护及时？6. 施工过程中是否严格按照设计要求进行？7. 施工中是否按照相关程序记录施工过程和质量检查记录？三、环境保护1. 是否制定并执行了环保管理方案？2. 施工现场是否采取了有效的环保措施？3. 是否对施工废弃物进行分类处理？4. 施工过程中是否对环境造成污染？5. 施工现场周边环境是否受到影响？6. 是否履行了相关环保手续并取得了批准文件？四、文明施工1. 施工现场是否按照要求设置了文明施工标识？2. 施工单位是否采取了有效措施保障周边市容秩序？3. 施工现场是否做到了不影响周边居民生活和交通？4. 施工单位及施工人员是否遵守了相关规定和管理制度？5. 施工单位是否定期组织文明施工检查和评比？五、其他事项1. 施工过程中是否发生了安全事故或突发事件？2. 施工单位是否及时报告和处理了相关事件？3. 验收人对施工现场是否有其他问题或建议？结论：______________验收人签名：_______________ 日期：_____________以上为安全防范工程施工验收表，施工单位负责人需认真填写并签字确认，保证工程施工过程中安全、质量、环保等方面符合相关要求和标准。

安全技术防范系统（工程）建设、竣工、验收报告表工程名称抚宁区骊城学区齐各庄小学新建教学楼安防工程建设单位秦皇岛市抚宁区齐各庄小学工程级别三级设计施工单位抚宁环宇通讯工程有限公司工程负责人郭洪强工程建设起止时间2015年11月6日-2016年1月25日填写说明1、本表作为安全技术防范系统（工程）设计、方案批审、审批、施工、试运行、竣工、验收等全过程的程序表。

2、表中所填写的项目需按各表提示的内容编制或填写，栏目内容如填写不下，可另附纸。

3、三级以下技防工程（含三级）所填写的内容，可按GA308-2001标准适当简化。

4、所填写项目按表中的顺序（工程建设顺序）陆续完成。

5、工程竣工经验收通过或基本通过，填写本表一式三份及配套的图纸资料，交建设单位签收盖章后，一份报送公安技防管理部门办理竣工登记手续。

注：所有勘察内容应做详细记录，并由甲、乙双方技术负责人签字，作为正式文件存档。

委托书或合同初步设计方案初步设计方案论证意见注：论证会由建设单位主持，业务主管部门、公安技防管理部门和一定数量的技术专家组成评审组，对方案进行评审形成论证意见。

（只限一、二级工程，标准有特殊规定的除外）方案论证会评审机构组成人员名单年月日通过初步设计方案论证的整改落实意见注：初步设计方案论证通过后，根据论证意见甲乙双方共同签署整改落实意见。

初步设计及论证意见审批注：工程项目初步设计及论证意见审批后，方可进入正式设计阶段。

（技术设计；施工图设计；操作、维修说明等）隐蔽工程随工验收单更改审核单系统试运行记录系统试运行记录试运行报告建设单位依据运行期间（至少一个月）的记录提出试运行报告操作人员培训报告竣工报告初验报告：由建设单位组织初验并写出初验报告。

安全技术防范系统（工程）检测申请表（一、二级）系统检测报告注：收费依据按新计价费[2002]1236号文，由自治区产品质量监督检验所收取。

竣工决算报告出席验收会与验收机构人员名单注：系统验收由建设单位会同公安反技防管理部门组织安排。

施工临时用电验收记录表
安--1 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工机具验收记录表
安—2 编号：
基坑支护安全防护验收记录表
安--3 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表
编号：
安-7-1
一、资料要求
二、附着式升降脚手架的主要技术参数
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表
安-7-2续表编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表安--10 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

物料提升机井架（龙门架）验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工电梯安装验收记录表安--12 编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

桩工机械验收记录表
安--14 编号：。

平安防范工程验收表建设单位：设计施工单位：工程名称：工程级别：负责人：联系电话：验收组织单位：验收日期：杭州市公安局技防办统一印制施工质量抽查验收2、检查结果统计Ks〔合格率〕＝〔合格数＋根本合格数×0.6〕／工程检查数〔工程检查数如无要求或实际缺项未检查的，不计在内〕3、验收结论：Ks〔合格率〕≥0.8判为通过；0.8＞Ks≥0.6判为根本通过；Ks＜0.6判为不通过，必要时作简要说明。

技术验收2、检查结果统计Kj〔合格率〕＝〔合格数＋根本合格数×〕／工程检查数〔工程检查数如无要求或实际缺项未检查的，不计在内〕3、验收结论：Kj〔合格率〕≥0.8判为通过；0.8＞Kj≥0.6判为根本通过；Kj＜0.6判为不通过，必要时作简要说明。

4、序号右上角打“*〞的为重点工程，检查结果只要有一项不合格的，即判为不通过。

资料审查表3注：1、审查情况栏内分别根据完整、准确和标准要求，选择符合实际情况的空格内打“√〞，并作为统计数。

2、对三级平安防范工程，序号第3、4、12项内容可简化或省略，序号第7、10项内容可简化。

3、审查结果Kz〔合格率〕＝〔合格数＋根本合格数×0.6〕／工程审查数〔工程审查数如不要求的，不计在内〕4、审查结论：Kz〔合格率〕≥0.8判为通过；0.8＞Kz≥0.6判为根本通过；Kz＜0.6判为不通过，必要时作简要说明。

验收结论汇总表4注：1、本汇总表须附表1、表2、表3及出席验收会与验收机构人员名单〔签到〕。

2、验收〔审查〕结论一律填写“通过〞或“根本通过〞或“不通过〞。

验收委员会〔小组〕名单9。

施工临时用电验收记录表安--1 编号：目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工机具验收记录表安—2编号：安--3编号：目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

文明施工验收记录表落录表注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表安-7-1 编号：一、资料要求二、附着式升降脚手架的主要技术参数注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表安-7-2续表编号：收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

模板工程安全验收记录表安全防护验收记录表--10栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

物料提升机井架（龙门架）验收记录表收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工电梯安装验收记录表安--12编号：表收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

桩工机械验收记录表安--14 编号：目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气。

施工临时用电验收记录表安--1 编号：注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工机具验收记录表安—2 编号：基坑支护安全防护验收记录表安--3 编号：注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

文明施工验收记录表落地式钢管脚手架搭设验收记录表悬挑式脚手架验收记录表注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表安-7-1 编号：一、资料要求二、附着式升降脚手架的主要技术参数注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表安-7-2续表编号：注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

模板工程安全验收记录表安全防护验收记录表塔式起重机验收记录表安--10 编号：注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

物料提升机井架（龙门架）验收记录表注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工电梯安装验收记录表安--12 编号：悬挂式钢平台验收记录表注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

桩工机械验收记录表安--14 编号：注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

.表A-1 施工现场安全防备棚安装查收表产品生产单位工程名称工程地址防备棚防备棚规格产品出厂日期类型长×宽(mm)产品周转次数安装单位负责人电话施工单位项目经理电话监理单位项目总监电话项次安装质量要求检查查收记录防备棚柱脚底板的规格、地点正确，与基础接触紧贴安稳。

膨胀螺栓数目与规格应切合设计要求。

防备棚上、下弦杆的最大挠度应≤2L\250。

防备棚双层木板的材质和铺设应符3合设计要求。

防备棚主柱的垂直度应≤15mm,侧4向曲折应≤15mm。

防备棚上、下弦周围关闭，安全警5示色喷涂正确、规范。

因为运输、堆放和吊装等造成的构6件变形一定校订。

编写doc.续表A-1检查结果检查项，此中合格项，合格率%安装单位检查评定结果技术负责人：（署名）单位：（公章）年月日施工单位查收结论项目经理：（署名）单位：（公章）年月日监理单位查收结论项目总监：（署名）单位：（公章）年月日注：1.防备棚种类包含钢筋、木材加工、配电箱、小型机械、搅拌机（砼输送泵）等防备棚。

为跨度。

编写doc3.检验方法：察看、拉线或用钢尺检查。

4.检查产品出厂合格证、安装说明书及有关证明资料。

表A-2施工现场安全防备通道安装查收表工程名称工程地址产品生产单位通道规格产品出厂日期通道种类长×宽(mm)产品周转次数安装单位负责人电话施工单位项目总监电话监理单位项目经理电话项次安装质量要求检查查收记录通道柱脚底板的规格、地点正确，1与基础接触紧贴安稳。

膨胀螺栓数量与规格应切合设计要求；基础的埋深和宽度应切合设计要求。

2防备安全通道上、下弦杆的最大挠度应≤L\250。

3安全通道双层木板的材质和铺设应切合设计要求。

4安全通道主柱的垂直度应≤15mm,侧向曲折应≤15mm。

通道双侧护栏安全警告色喷涂正5确、规范。

编写doc因为运输、堆放和吊装等造成的构6件变形一定校订。

续表A-2检查结果检查项，此中合格项，合格率%安装单位检查评定结果技术负责人：（署名）单位：（公章）年月日施工单位查收结论项目经理：（署名）单位：（公章）年月日监理单位查收结论项目总监：（署名）单位：（公章）年月日注：为跨度。