病历书写基本规范试题

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指岀疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.岀院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能岀现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7 天B.9天C.14 天D.3 天E.24 小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24 小时.C.48 小时.D. 72 小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

诊断学试题 -病历书写基本规范一、填空：（每空 1 分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包含和。

2.病历是对于患者疾病、、、治疗状况的系统记录，是临床医师依据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。

3.病历按种类分为、门诊手册、、和。

4.病历书写基来源则、、、、、。

5.病历书写出现错字时，应该用划在错字上，保存原纪录清楚、可辨，并注明、。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24 小时制记录。

、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。

7.各项协助检查报告单要按规定填写完好，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内纳入病历。

8.患者不具备完好民事行为能力时，应该由其署名，患者因病没法署名时，应该由其署名，为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由或许受权的负责人署名。

9.门诊患者次不可以确诊者，经治医师应提出或，赶快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上司医师的事项、上司医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促进患者就诊的及。

11.主诉应环绕主要疾病描绘，简洁精练，一般不超个字，能导出。

主诉症状多于一项时，应准时间先后次序分别列出，一般不超个。

急性起病、短时间内住院时，主诉时限应以、计算。

12.首程的病例特色应该在对病史、体格检查和协助检查进行、和后写出本病例特色，包含和拥有意义的阴性症状和体征等。

13.初次病程记录应，，不可以简单重复住院记录的内容。

抓住重点，、，充足反应出经治医师临床思想活动状况。

14.病危患者病程记录每日，记录时间详细到分钟。

病重患者起码天记录一次病程，病情稳固患者，起码天记录一次病程。

、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。

15.上司医师查房记录内容包含查房医师的姓名、、增补的病史和、诊断依照与鉴识诊断的剖析及等。

上司医师查房，病危患者每日次，病重者天一次、一般患者每周次。

病历书写基本规范1.病历包括（）。

Ａ门诊病历、急诊病历Ｂ住院病历急诊病历Ｃ急诊病历D门（急）诊病历和住院病历2.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

Ａ患者本人Ｂ法定代理人Ｃ授权人D医院负责人3.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，由（）签署知情同意书，并及时记录。

Ａ法定代理人Ｂ患者近亲属Ｃ授权人D医院负责人4.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

Ａ小时Ｂ秒Ｃ分钟5.入院记录是指患者入院后，由（）通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料。

Ａ首诊医师Ｂ经治医师Ｃ主治医师D住院医师6.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。

Ａ6小时Ｂ8小时Ｃ12小时 D 24小时7.24小时内入出院记录应当于患者出院后（）内完成。

Ａ8小时Ｂ12小时Ｃ24小时 D 48小时8.24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）内完成。

Ａ12小时Ｂ24小时Ｃ48小时 D 72小时9.主诉是指促使患者就诊的（）。

Ａ主要症状Ｂ主要症状（或体征）及持续时间Ｃ主要体征 D 主要症状和体征10.修改病历用（）Ａ蓝墨水Ｂ碳素墨水Ｃ红色墨水 D 黑墨水11.病历书写在书写过程中出现错字时，同一页中，如果（）应重新书写。

Ａ修改超过3处Ｂ修改超过3处或累计超过10个字Ｃ累计超过10个字D 修改超过3处和累计超过10个字12.入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至（）。

Ａ秒Ｂ分钟Ｃ小时 D 天13.各种辅助检查报告单应在收到报告单后（）内归入病历。

Ａ8小时Ｂ12小时Ｃ24小时 D 48小时14.抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后（）内补记。

Ａ2小时Ｂ6小时Ｃ8小时 D 12小时15.主诉字数不应超过（）个，能导出第一诊断。

Ａ10 Ｂ30 Ｃ40 D 2016.体格检查应详细记录与诊断和鉴别诊断有关的（）。

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。

2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。

3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。

在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。

三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。

患者有高血压病史5年，否认过敏史。

入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。

病历书写基本规范考试试题姓名：科室：得分：一、填空题（总44分，其中）：1、入院记录于患者入院内完成。

2、非执业医师书写的病历应有审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字3、首次病程记录于患者入院内由经治或值班执业医师书写。

4、主治医师首次查房记录于患者入院内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。

5、抢救记录应在抢救结束后内完成。

6、每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对、、必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

7、疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及、及主持人小结意见等。

8、日常病程记录中, 、、等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。

9、出院前应有出院的病程记录。

10、主刀医师术后内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；手术记录应在内完成。

危重患者抢救记录应在完成。

11、患者基本信息、、错误单项否决。

12、手术知情同意书应由签署具体意见并双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的。

13、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。

14、按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记天，病危随时记至少1次，病重至少每天记1次，病情稳定至少每1次。

病情变化及时记录。

病危（重）应通知家属。

15、有创操作记录内容包括、、、及，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。

操作后回病房应有相关医嘱的记录。

16、修正、补充诊断，在病程录中有相应的记录。

二、选择题(选择所有正确答案，每题2分，共20分)：1、手术病例术前完成常规检查（）:A血常规、尿常规、血型、 B.肝功能、肾功能、凝血功能C.心电图、胸片、腹部超声D微创、专科手术等可视病情而定。

2、以下为单项否决的是（）:A患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）B.主要诊断错误（如部位、疾病名称）C.反复输注血液制品知情告知1次D.疑难病例讨论记录不规范3、知情谈话包括（）：A特殊检查B.特殊治疗C.体质异常可能有的诊疗措施风险D.会诊记录4、主诉应该（）：A简明扼要B能导出第一诊断C可用诊断名称D字数不得超过15字。

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范》考试科室姓名成绩一、选择题：（20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由（D）医师书写。

A、经治医师B、实医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。

A、1.B、2.C、3.D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。

A、24.B、48.C、36.D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。

A、5.B、6.C、7.D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1.B、2.C、3.D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字A、12.B、20.C、24.D、2510、非手术病人出院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者举行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A、24.B、48.C、72.D、12二、是非题：（20分）1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和工夫，采取24小时制记实。

（√）2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（×）3、出院记实现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区分。

中医病历书写基本规范考试一、单选题1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写。

（）[单选题] *A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可√2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（）[单选题] *A、1B、2C、3√D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

（）[单选题] *A、24B、48√C、36D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（）[单选题] *A、5B、6√C、7D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）[单选题] *A、1√B、2C、3D、46、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（）。

[单选题] *A、24√B、48C、36D、727、术后首次病程记录完成时限为（）[单选题] *A、术后6小时B、术后8小时C、术后10分钟D、术后即时√8、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

其内容主要包括（）[单选题] *A、输血指征B、拟输成份C、输血前有关检查结果D、以上都是√9、病程记录内容不包括（）。

[单选题] *A、患者病情变化情况B、医嘱更改不须理由√C、上级医师查房意见D所采取的诊疗措施及效10、入院记录可分为（）。

[单选题] *A、入院记录B、再次或多次入院记录C、24小时内入出院记D、24小时内入院死亡记录E、以上均是√二、多选题。

共10题，每题4分，共计40分1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）[多选题] *A.提示疾病主要属何系统√B、提示疾病的急性或慢性√C、指出发生并发症的可能√D、指出疾病发生发展及预后√E、文字精炼、术语准确2、病程记录内容包括（）。

2017年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）天天天天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成小时B 24小时.小时. D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程天天C2天.天17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。

病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A.6小时B.8小时Cl2小时D.24小时2 .主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.Al2小时B.24小时C.48小时D.72小时3 .经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人O内完成。

A.8小时B.12小时C.24小时（|D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻5 .病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史IC.既往史D.个人史6 .质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。

A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员7 .纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。

A.单划线一处8 .双划线不超过两处C.交叉线三处D.三划线四处9 .有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写「10 病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见11 转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时12 .关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11 .日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由（）医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可12 .病案首页填写规范描述不正确的是（）A.凡栏目中有S的，应在“□”内填写适当数字。

病历书写基本规范培训考试题姓名：分数：一、填空题：（60分）1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限：①、门（急）诊病历：。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑧、病案首页：小时内完成。

3、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。

5、病历书写的基本原则：。

二、简答题（40分）：1、出院记录内容主要包括哪些？（10分）2、疾病诊断的书写顺序？（10分）3、有创诊疗操作记录的主要内容？（20分）参加人员：医师、护士1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。

②、抢救记录：抢救结束后 6 小时内。

③、首次病程记录：入院8 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后24 小时内归入病历。

⑧、病案首页：患者出院或者死亡24 小时内完成。

3、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。

二、简答题：1、出院记录内容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

医院2019年病历书写规范考试题科室：考试医师：得分：一、多选题：（每题4分共32分）1、过去病史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写（）A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）▲ .胃大部切除B.胃癌手术 C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人5、现病史内容包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括（）入.入院记录B.再次或多次入院记录C. 24小时内入出院记录D. 24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录7、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间8、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（）A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期二、填空题：（每空1.5共36分）1、手术记录应在（）小时内由（）完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

病历书写规范试题一、是非题1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。

(√)2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

(√)3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。

(×)4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

(×)5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

(×)6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。

(√)7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

(×)8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。

(√)9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。

(√)10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

(√)二、选取题1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由(D)医师书写。

A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。

A 、 1 B、 2 C、 3 D、 53、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A 、 24 B、 48 C、 36 D、 724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A 、 5 B、 6 C、 7 D、 85、新的《病历书写基本规范》自 2010年(D)起施行。

A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日6、新的《中医病历书写基本规范》自 2010年(A)起施行。

病历书写基本规范培训试题一、填空题（每空1分，共30分）1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

_________________________________(答案：客观真实准确及时完整规范)2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

_________________________________(答案：手术操作)3.手术记录完成时限:一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员:一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

_________________________________(答案：24h 即刻手术者第一助手术者) 4.手术安全核查记录需有（）（）（）三方核对，并签字。

_________________________________(答案：手术医师麻醉医师巡回护士)5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录。

_________________________________(答案：10分钟即刻)6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

_________________________________(答案：近亲属)7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以（）告知为主。

_________________________________(答案：口头书面)8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

_________________________________(答案：2 1)9.药物医嘱顺序:先写（）药物;再写（）药物;最后写（）药物。

_________________________________(答案：口服肌肉注射静脉输注)10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。

2024年病历书写规范考试试题一、单选题1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转社区D.非医嘱离院，E淇它2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后E..文字精练、术语准确3、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.每天均应记录一次,D.各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施4、有关病历书写不正确的是（）A.首次病程由经管的住院医师书写＜B.病程记录一般可2-3天记录一次C危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、有创诊疗操作记录完成时限（）A.即刻（B.6小时内C.8小时内D.24小时内E.72小时内7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利OA.科主任iB.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师8、首次病程记录的时间要精确到（）A小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史二、多选题1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。