XXX医院
入院记录
姓名：xxx出生地：xxx门诊号：xxx 性别：女住址：xxx住院号：xxx 年龄：70岁职业：农民
民族：汉族入院时间：2015-4-9
婚姻状况：已婚记录时间：2015-4-9
籍贯OR病史陈述者：患者
项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）主诉：反复心悸胸闷1月余
现病史: 患者丁1月余前无明显诱因出现心悸胸闷，伴夜间阵发性呼吸困难，活动时气促，
伴头晕之力，伴问有咳嗽咳痰，伴纳差尿少，在当地诊所就诊，具体用药不详，疗效
欠佳，遂来诊，现拟“心律失常”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，
无胸痈咯血，精神疲，胃纳睡眠差，大便正常。
过去史：既往有局血压病病史多年，未规则用药。否认如心病、糖尿病、肾病等具
他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物、食物及接触过敏，否
认外伤、中蠹、手术及输血史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业蠹物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。
婚育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁绝经，否认绝经后阴道无规
律流血流液史。适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
体格检查
T:36.5 C P : 148 次/ 分R : 22 次/ 分BP : 171/129 mmHg 发育正常，甘乔中等，急性病容，呼吸稍促，自动体位，神志沽楚，精神疲倦，构
音活晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，
无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、波疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未
扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm,
对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发叩，伸舌居中，咽无充血，
XXX医院入院记录
姓名：XXX住院号：xxxx 扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状
腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤止
常，双肺叩诊呈¥昔音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心前区无隆起，无震颤，
心尖搏动点位丁第五肋问左锁骨中线外0.5cm处，心界叩诊向左扩大，心脏相对浊音
界如下：
右侧（cg 肋问左侧（cmj）
2.5 II 2.5
2.5 III 4.0
4.0 IV 6.0
V 9.5
（左锁骨中线距前正中线约9.0cm）
心率160次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短促，各瓣膜听诊区未闻及
病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痈及反跳痈，
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痈，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱
及四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常。生理性反
射正常，病理性反射未引出。
辅助检查：心电图示：快速型心房纤颔，ST-T改变。
入院诊断：冠心病
心功能3级
局血压病3级（很局危组）
XXXXX
